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Update en Cirugia Bariatrica 2018

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Actualización en cirugía bariatrica y metabólica, indicaciones, contraaindicaciones, seleccion de pacientes, valoracion preoperatoria, expectativas a corto y largo plazo en cirugia para bajar de peso y control de comorbilidades

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Update en Cirugia Bariatrica 2018

  1. 1. Cirugía Bariátrica y Metabólica: UpDate DR. WAGNER ROMERO HUALCA. Especialista en Cirugía General Hospital Verdi Cevallos Balda
  2. 2. OBJETIVOS  ¿Por qué?  ¿Quién?  ¿Cuándo?  ¿Dónde?  ¿Por quien?  ¿Cómo?  ¿Beneficios?  ¿Hay alternativas?  Perspectivas
  3. 3. ¿Por qué?
  4. 4. ¿Por qué?
  5. 5. ¿Por qué?
  6. 6. ¿Por qué? www.who.int 26 de Enero de 2016
  7. 7. ¿Por qué? www.who.int 26 de Enero de 2016
  8. 8. ¿Quiénes Deben Ser Manejados Quirúrgicamente?
  9. 9. Buchwald H. Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad. Elsevier. Madrid. 2009. Capitulo 12 ¿Quiénes Deben Ser Manejados Quirúrgicamente?
  10. 10.  FDA (2011)  Considerar cirugía bariátrica y metabólica en pacientes con IMC de 30 – 34,9 con:  DM  Síndrome metabólico  Otras relacionadas ¿Quiénes Deben Ser Manejados Quirúrgicamente? Surg Clin N Am 96 (2016) 743–762
  11. 11. Surg Clin N Am 96 (2016) 743–762 ¿Quiénes NO Deben Ser Manejados Quirúrgicamente?  Contraindicaciones Absolutas  Similares a las generales para cualquier procedimiento abierto o laparoscópico electivo  Fallo cardiopulmonar reversible  Malignidad inoperable  Embarazo o deseo dentro de los 12 meses postquirúrgicos  Síndrome Obesidad – hiperfagia – retraso mental  Contraindicaciones Relativas  Deterioro en la capacidad intelectual  Incapacidad de comprender los cambios perennes que conlleva el procedimiento  Falta de motivación para cambiar el estilo de vida y para el seguimiento  Abuso de alcohol o estupefacientes  Enfermedades psiquiátricas no tratadas  Ulcera péptica activa
  12. 12.  Edades extremas J Gastrointest Surg (2012) 16:35–44 ¿Quiénes Podrían Ser Manejados Quirúrgicamente?
  13. 13.  Enfermedad Psiquiátrica  Se han demostrado resultados exitosos en pacientes con depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia estable y atracones  En pacientes con psicosis activa, o historia de hospitalización reciente por la misma, además de pacientes con ideas suicidas o intentos recientes de suicidio se debe diferir el procedimiento  Cirrosis  2% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen cambios cirróticos como hallazgo incidental.  La perdida de peso mejora los hallazgos histológicos de esteatosis  Se puede realizar en pacientes con enfermedad estable y en pacientes que durante la cirugía no presenten signos de hipertensión portal. N.T. Nguyen et al. (eds.), The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery: Volume 1: Bariatric Surgery, 37 © Springer. New York 2015 Chapter ¿Quiénes Podrían Ser Manejados Quirúrgicamente?
  14. 14.  Infección por VIH  20% de los pacientes que toman antirretrovirales desarrollaran sobrepeso/obesidad en los 2 primeros años de tratamiento  La cirugía es segura en enfermedad bien controlada  Requieren contaje de CD4 y carga viral prequirúrgica asociada a valoración por infectólogo.  No ambulantes  Anteriormente no estaba indicada la cirugía  En pacientes motivados, los riesgos no superan los beneficios N.T. Nguyen et al. (eds.), The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery: Volume 1: Bariatric Surgery, 37 © Springer. New York 2015 Chapter ¿Quiénes Podrían Ser Manejados Quirúrgicamente?
  15. 15. ¿Cuándo Operar?
  16. 16. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191 ¿Cuándo Operar?
  17. 17. ELEMENTOS PARA LA AUTORIZACIÓN MÉDICA  Control glicémico  HbA1c 6,5 – 7 % o menos; glicemia en ayuno < 110mg/dl o 2h postprandial <140mg/dl (Ia)  HbA1c 7 – 8% con afección micro o macrovascular, otras comorbilidades, se puede considerar intervenir (Ia)  HbA1c > 8% a criterio clínico. (III)  Comorbilidad tiroidea  Tamizaje de rutina para hipotiroidismo no es recomendado (III)  Pacientes con riesgo de hipotiroidismo primario deben realizarse medición de TSH (IIb) y de presentar hipotiroidismo deben recibir FT4 suplementaria (Ia) Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191 ¿Cuándo Operar?
  18. 18.  Perfil lipídico  En todos los pacientes (Ia), si presentan dislipidemia: tratar acorde al ATPIII (III)  Embarazo  Se debe recomendar evitar embarazo durante el preoperatorio y 12 – 18 meses postoperatorio (III)  En caso de presentar embarazo realizar monitoreo estricto de ganancia de peso, iniciar soporte nutricional y monitoreo antropométrico fetal (III)  Todas las mujeres en edad fértil deben recibir consejería anticonceptiva luego de la cirugía bariátrica (III)  En procedimientos malabsortivos se debe recomendar métodos anticonceptivos NO orales (III)  En BGAL se debe reajustar la banda para asegurar buena reganancia de peso (IIb) Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191 ELEMENTOS PARA LA AUTORIZACIÓN MÉDICA ¿Cuándo Operar?
  19. 19.  Terapia hormonal  Suspender 1 ciclo de AOC en premenopausicas, o 3 semanas de terapia sustitutiva hormonal en postmenopausicas para prevenir TVP (III)  Mujeres con ovario poliquístico deben de ser advertidas que su fertilidad mejorará luego de la cirugía (III)  Valoración cardiológica  Pacientes con enfermedad cardiaca deben ser estudiados por un cardiólogo (IIa)  Valoración respiratoria  Una Rx de tórax y screening para AOS con polisomnografía confirmatoria deben considerarse en todos los pacientes (III)  Tabaco  Debe abandonarse/evitar por siempre (Ia) o al menos 8 semanas antes de la cirugía y para siempre luego de la misma (Ia) Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191 ELEMENTOS PARA LA AUTORIZACIÓN MÉDICA ¿Cuándo Operar?
  20. 20.  TVP  Pacientes con historia de TVP o riesgo de la misma deben ser evaluados para descartar la existencia de la misma (III)  El riesgo del filtro de la vena cava supera los beneficios (III)  Síntomas GI  EDA o serie GI solo se deben realizar en pacientes con síntomas clínicamente relevantes (III)  El screening de rutina para H. pylori solo se recomienda en áreas endémicas (III)  ECO de abdomen no se justifica salvo que existan síntomas biliares junto con PFH alteradas, para lo cual además se deberá solicitar marcadores para hepatitis viral (III)  Gota  En todos los pacientes considera profilaxis para crisis gotosas previo a la cirugía (III) Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191 ELEMENTOS PARA LA AUTORIZACIÓN MÉDICA ¿Cuándo Operar?
  21. 21.  Densitometría ósea no se justifica (III)  Evaluación psicosocial y de comportamiento en todos los pacientes (III)  Evaluar la capacidad de cambios de habito nutricional en todos los pacientes (III)  Medición de micronutrientes en todos los pacientes, con estudios mas exhaustivos en procedimientos malabsortivos (Ia)  Screening de cáncer en base a la edad y riesgos (III) Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159–191 ELEMENTOS PARA LA AUTORIZACIÓN MÉDICA ¿Cuándo Operar?
  22. 22.  Acceso fácil a la recepción y con conexión directa a un garaje.  Suelo antideslizante  Ascensores amplios  Ancho de puertas mínimo de 120cm  Pasamanos fijos al suelo  Aire acondicionado  Sillas que soporten mínimo 300kg (1m de ancho x 80 cm de profundidad) incluye las sillas de ruedas  Balanzas con soporte mínimo de 300kg  Inodoros reforzados  Camilla de examinación de 2 x 1m con capacidad para mas de 300kg  Crear un website informativo  Esfingomanometro con manguito extragrande  Tomógrafo especial  Controles electrónicos en las camas Cid Pitombo, MD, PhD, TCBC, Kenneth B. Jones, Jr., MD, Kelvin D. Higa, MD, FACS, José Carlos Pareja, MD, PhD. Obesity Surgery Principles and Practice. McGraw Hill. USA. 2008. Chapter 6 ¿Dónde Operar? Centros y Cirujanos Bariátricos y Metabólicos
  23. 23.  Habitaciones con puerta ancha  Baño con opción a acceso exterior  Silla de ruedas adecuadas para preparación intestinal  Ropa con medidas apropiadas para el paciente de fácil colocación/remoción  Enfermería: evitar administración IM de fármacos  Pre medicación  Metoclopramida 10mg  Ranitidina 150mg 1 hora antes de la anestesia  Bromazepam 3.6mg po hs  Midazolam 7,5 – 15mg 1 hora pre quirúrgica Cid Pitombo, MD, PhD, TCBC, Kenneth B. Jones, Jr., MD, Kelvin D. Higa, MD, FACS, José Carlos Pareja, MD, PhD. Obesity Surgery Principles and Practice. McGraw Hill. USA. 2008. Chapter 6 ¿Dónde Operar? Centros y Cirujanos Bariátricos y Metabólicos
  24. 24. Centro quirúrgico Sistema para transferencia de pacientes Mesas radiotransparentes con protección en zonas de contacto Disponer de dos torres de laparoscopia Lentes de 30 y 45° Pinzas de 80cm Trocares largos Cid Pitombo, MD, PhD, TCBC, Kenneth B. Jones, Jr., MD, Kelvin D. Higa, MD, FACS, José Carlos Pareja, MD, PhD. Obesity Surgery Principles and Practice. McGraw Hill. USA. 2008. Chapter 6 ¿Dónde Operar? Centros y Cirujanos Bariátricos y Metabólicos
  25. 25. ¿Dónde Operar? J Am Coll Surg 2016 Sep;223(3):469-77
  26. 26. Centros y Cirujanos Bariátricos y Metabólicos  Declaración de Cancún (IFSO, 1997)  Normas mínimas  Ser cirujano general/digestivo certificado que haya cursado un programa completo de cirugía general/digestiva reconocido.  Que haya completado una precepción con un cirujano designado por la IFSO en todos los aspectos de la cirugía bariátrica con una curva de aprendizaje de al menos 200 procedimientos bariátricos y 5 o mas años de experiencia en el campo.  Aprobación por escrito de su preceptor que certifica las habilidades satisfactorias  Conocimiento actualizado de literatura en cirugía bariátrica como figura en la revista para la obesidad y enfermedades relacionadas  Pertenecer o al menos solicitar la adherencia a la IFSO Cid Pitombo, MD, PhD, TCBC, Kenneth B. Jones, Jr., MD, Kelvin D. Higa, MD, FACS, José Carlos Pareja, MD, PhD. Obesity Surgery Principles and Practice. McGraw Hill. USA. 2008. Chapter 6 ¿Quién Debe Operar?
  27. 27. Centros y Cirujanos Bariátricos y Metabólicos  Declaración de Cancún (IFSO, 1997)  Normas mínimas  Asistir al menos una reunión de la IFSO u órganos adherentes, o al menos un curso de cirugía bariátrica de la institución  Compromiso de alentar la educación constante y seguimiento de sus pacientes  Realizar la cirugía bariátrica en centros donde se hayan obtenido equipos, instalaciones para la seguridad y comodidad de los pacientes  Experiencia y juicio en casos de reintervención, con una curva de mínimo 60 procedimientos. Cid Pitombo, MD, PhD, TCBC, Kenneth B. Jones, Jr., MD, Kelvin D. Higa, MD, FACS, José Carlos Pareja, MD, PhD. Obesity Surgery Principles and Practice. McGraw Hill. USA. 2008. Chapter 6 ¿Quién Debe Operar?
  28. 28. ¿Cómo Operar? N.T. Nguyen et al. (eds.), The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery: Volume 1: Bariatric Surgery, 37 © Springer. New York 2015 Chapter
  29. 29. ¿Cómo Operar? Pérdida De Peso Prequirúrgica
  30. 30. Surgery for Obesity and Related Diseases 7 (2011) 760–768
  31. 31. Cir Esp. 2012; 90 ( 3 ):147–155
  32. 32. Surg Obes Relat Dis 2011;7:480–485. ¿Cómo Operar? Pérdida De Peso Prequirúrgica
  33. 33. ¿Qué procedimiento elegir?  NO EXISTE UN “GOLD STANDAR”  La elección continúa siendo un reto y proceso subjetivo  Evolución constante de las técnicas  Abandono de otras técnicas  Nuevas alternativas no quirúrgicas  Investigaciones farmacológicas prometedoras  Tratamientos endoluminales mas sencillos Surg Clin N Am 88 (2008) 991–1007 ¿Cómo Operar?
  34. 34. ¿Qué procedimiento elegir?  Según IMC  30 – 34,9: Lap-Band  35 – 39,9: Sleeve  40 – 49,9: Bypass  Comorbilidades metabólicas: Asa mas larga  50 en adelante  Manga gástrica con reoperación  By pass de asa larga en Y de Roux  Asa muy larga (BAGUA) SIN EMBARGO TODOS LOS PROCEDIMIENTOS HAN DEMOSTRADO EFECTIVIDAD EN LA PERDIDA DE PESO A CORTO PLAZO SIN IMPORTAR EL IMC. A LARGO PLAZO EL BYPASS GASTRICO ES SUPERIOR, NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA APOYAR O RECHAZAR LA MANGA GASTRICA. JAMA. 2014;312(9):934-942 ¿Cómo Operar?
  35. 35. Limb, R., et al. Bariatric surgical operations for the management of severe obesity: Descriptions. UpToDate. Apr 2015 ¿Cómo Operar?
  36. 36. Limb, R., et al. Bariatric surgical operations for the management of severe obesity: Descriptions. UpToDate. Apr 2015 ¿Cómo Operar?
  37. 37. ¿Cómo Operar?  García-Caballero y Carbajo, 2004  2200 procedimientos  0% de ulcera marginal  Mayor perdida de peso  No hay reflujo biliopancreatico ¿?  Menor incidencia de Dumping  0% hernias internas  0% vólvulo Conferencia magistral. Dr. Miguel Angel Carbajo durante el 38º CONGRESO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA GENERAL, 12-17 octubre 2014 | León Guanajuato, México Bypass Gástrico De Una Sola Anastomosis (BAGUA)
  38. 38. ¿Hay Beneficios? JAMA. 2014;312(9):934-942
  39. 39. OBES SURG (2014) 24:1793–1799 ¿Hay Beneficios? Cirugía y Riesgo de CCR
  40. 40. Cirugía Bariátrica y AOS OBES SURG (2013) 23:414–423 ¿Hay Beneficios?
  41. 41. N Engl J Med 366;17. April 26, 2012
  42. 42. ¿Hay Beneficios? Resolución DMII
  43. 43. ¿Hay Beneficios? Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
  44. 44. Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(6) 674–682
  45. 45. ¿Hay Alternativas a la Cirugía?
  46. 46. ¿Hay Alternativas a la Cirugía?
  47. 47. ¿Hay Alternativas a la Cirugía? OBES SURG (2016). doi:10.1007/s11695-016-2296-8
  48. 48. Diabetes, Obesity and Metabolism 18: 300–305, 2016
  49. 49. ¿Hay Alternativas a la Cirugía?
  50. 50. ¿Hay Alternativas a la Cirugía? J Med Internet Res 2015;17(11):e253
  51. 51. Cuidados Postoperatorios  Luego del alta  Dieta: líquidos por 2 a 3 semanas y luego progresar gradualmente a blanda y por ultimo a sólidos (400 – 800 Kcal/d)  Ingesta proteica 1 – 1,5g / kg / d (En DBP-SD 1,5 – 2g/kg/d)  Indicar al paciente los hábitos masticatorios y deglutorios  Informar sobre el Dumping  En BPYRL omeprazol 40 mg vo QD  Evitar alcohol por 6 a 12 meses  Incitar a abandonar el Tabaco World J Gastrointest Surg. 2014 November 27; 6(11): 220-228. Obes Facts 2013;6:449–468 Perspectivas
  52. 52. Cuidados Postoperatorios  Control mensual con nutriólogo por 12 meses  Control con cirujano al mes, 3er, 6to, 9no y 12 mes, luego semestral al 2do año y luego anual.  En diabéticos glucotest diario.  Controles de laboratorio al 3er, 6to, 9no y 12mo mes, luego anual  BHC, electrolitos, glucosa en ayunas y a las 2horas  Estudios completos de hierro  Vitamina B12  Perfil hepático, proteinograma, lipídico  Hidroxiviramina D. parathormona  Tiamina, folato, Zn y Cu World J Gastrointest Surg. 2014 November 27; 6(11): 220-228. Perspectivas
  53. 53. Cuidados Postoperatorios Rev. Colomb. cir. vol.28 no.2 Bogotá Apr./June 2013 Perspectivas
  54. 54.  Reganancia de Peso  LAGB: 12% mantienen el peso a los 14 años.  SG: Liu et al. (2015) (%EWL of 25)  AL AÑO 0  2 AÑOS 1.0  3 AÑOS 11.6  4 AÑOS 19.2  5 AÑOS 29.5  LRYGB: (10 AÑOS)  IMC <50 KG/M2 20%  > 50KG/M2 34,9%  Factores de Riesgo  Pouch amplio  Calibre de anastomosis  Fistulas  Alcoholismo  Estado Civil  Raza  IMC preoperatorio Obes Surg. 2015;25(10):1901–8. Perspectivas FRACASO TERAPEUTICO: PERDIDA DE MENOS DEL 50% EN 5 AÑOS
  55. 55. Cirugía Bariátrica y Densidad Mineral Ósea International Journal of Surgery 12 (2014) 976e982
  56. 56. Perspectivas RENAL FAILURE, 2016 http://dx.doi.org/10.3109/0886022X.2015.1137186
  57. 57. Perspectivas © 2016 Society for the Study of Addiction
  58. 58. Perspectivas
  59. 59. OBJETIVOS       ¿Por qué?  ¿Quién?  ¿Cuándo?  ¿Dónde?  ¿Por quien?  ¿Cómo?  ¿Beneficios?  ¿Hay alternativas?  Perspectivas

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