1.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA
ASOCIACIÓN CULTURAL “INNOVA”
FICHA DE REGISTRO DE MATRÍCULA
PERIODO ACADÉMICO 2012
PROGRAMA DE DIPLOMADOS
1. DATOS DEL ALUMNO
APELLIDOS NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO CIVIL
Día Mes Año P. Nacimiento C. Extranjero DNI Pasaporte
SEXO Masculino Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO
Departamento Provincia Distrito
Teléfono fijo Celular E-mail
2. DIRECCIÓN ACTUAL
Departamen
Instituto o universidad de procedencia
to
Provincia
Distrito Grado académico
Av. Calle Nº
Jirón Pasaje Otros estudios realizados
3. DIPLOMADO EN QUE REGISTRA MATRÍCULA
NOMBRE DEL DIPLOMADO:
MODALIDAD: Presencial Semipresencial Distancia
Número de recibos Total pagado Fecha de inscripción
Año Mes Día
. La presente constituye una declaración jurada del postulante, quien se hará acreedor a una sanción en caso de falsedad de alguno de los datos.
FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL SECRETARIO ACADÉMICO
. Las fichas sobrantes serán devueltas a la oficina de supervisión académica.
. Los pagos por derecho del diplomado serán abonados antes de finalizar el curso.