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Reimpresión oficial de UpToDate
www.uptodate.com © 2020 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados.
Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial
Autor: Ronald F Martin, MD
Editor de sección: Martin Weiser, MD
Subdirector: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 26 de febrero de
2020.
INTRODUCCIÓN La
apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial, es una de las causas más
comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento
quirúrgico abdominal de emergencia en todo el mundo [ 1,2 ].
Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de la apendicitis en
adultos. La evaluación diagnóstica y el tratamiento de la apendicitis en adultos y la apendicitis en
el embarazo y los niños se analizan por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: evaluación
diagnóstica" y "Manejo de la apendicitis aguda en adultos" y "Apendicitis aguda en el embarazo" y
"Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
ANATOMÍA
El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal, donde la
tenia coli converge en el ciego ( figura 1 ) [ 3,4 ]. El apéndice es un verdadero divertículo del
ciego. A diferencia de la enfermedad diverticular adquirida, que consiste en una protuberancia de
un subconjunto de las capas de la pared entérica, la pared apendicular contiene todas las capas
de la pared del colon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y circular) y la cubierta serosa [
5 ]
®
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El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su suministro de sangre, la arteria apendicular, es
una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice y termina
en la punta del órgano ( figura 2 ) [ 4 ].
La unión del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede migrar a las
posiciones retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. Estas variaciones anatómicas
normales pueden complicar el diagnóstico ya que el sitio del dolor y los hallazgos en el examen
clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.
La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hace que
el apéndice sea histológicamente distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean una pulpa linfoide
que ayuda a la función inmunológica al aumentar los productos linfoides como la IgA y operar
como parte del sistema de tejido linfoide asociado al intestino [ 3 ]. La hiperplasia linfoide puede
causar obstrucción del apéndice y provocar apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad [
6 ].
EPIDEMIOLOGÍA La
apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. La incidencia
es de aproximadamente 233 / 100,000 habitantes y es más alta en el grupo de edad de 10 a 19
años [ 7 ]. También es mayor entre los hombres (relación hombre / mujer de 1.4: 1), que tienen
una incidencia de por vida del 8.6 por ciento en comparación con el 6.7 por ciento para las
mujeres [ 7 ].
PATOGENIA
La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios que involucran
órganos viscerales huecos. La inflamación inicial de la pared apendicular es seguida por isquemia
localizada, perforación y el desarrollo de un absceso contenido o peritonitis generalizada.
La obstrucción apendicular se ha propuesto como la causa principal de apendicitis [ 3,8-11 ]. La
obstrucción está frecuentemente implicada pero no siempre se identifica. Un estudio de pacientes
con apendicitis mostró que había una presión intraluminal elevada en solo un tercio de los
pacientes con apendicitis no perforada [ 12 ].
La obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras), cálculos,
hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin embargo, algunos
pacientes con un fecalito tienen un apéndice histológicamente normal, y la mayoría de los
pacientes con apendicitis no tienen un fecalito [ 13,14 ].
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Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un
aumento de la presión luminal e intramural, lo que resulta en trombosis y oclusión de los vasos
pequeños en la pared apendicular y la estasis del flujo linfático. A medida que el apéndice se
hincha, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que ingresan a la médula espinal en
T8 a T10, lo que conduce a un dolor abdominal central o periumbilical vago [ 8 ]. El dolor bien
localizado ocurre más adelante en el curso cuando la inflamación afecta al peritoneo parietal
adyacente.
El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes, se cree
que la principal causa es la hiperplasia folicular linfoide debido a una infección. En pacientes
mayores, la obstrucción luminal es más probable que sea causada por fibrosis, fecalitos o
neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas endémicas, los parásitos pueden
causar obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver "Tumores neuroendocrinos bien
diferenciados del apéndice" ).
Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se dilata, aumentando la presión luminal e
intramural. Esto resulta en trombosis y oclusión de los vasos pequeños, y estasis del flujo
linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular, la pared del apéndice se
vuelve isquémica y luego necrótica.
El sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice enfermo. Los organismos aeróbicos
predominan temprano en el curso, mientras que la infección mixta es más común en la apendicitis
tardía [ 15 ]. Los organismos comunes involucrados en la apendicitis gangrenosa y perforada
incluyen Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas [
16 ]. Las bacterias intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y propagan aún
más un exudado neutrófilo. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción fibropurulenta en la
superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante [ 6] Esto resulta en la estimulación de
los nervios somáticos, causando dolor en el sitio de irritación peritoneal [ 5 ].
Durante las primeras 24 horas después del desarrollo de los síntomas, aproximadamente el 90
por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y tal vez necrosis del apéndice, pero no
perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser un predictor de perforación de un apéndice
con inflamación aguda. Los fecalitos fueron seis veces más comunes que los cálculos verdaderos
en el apéndice, pero los cálculos se asociaron con mayor frecuencia con apendicitis perforada o
absceso periapendicular (45 por ciento) que los fecalitos (19 por ciento). Esto se debe
presumiblemente a la rigidez de los cálculos verdaderos en comparación con los fecalitos más
suaves y aplastables [ 13 ].
Una vez que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de
perforación, lo que conduce a la formación localizada de abscesos o peritonitis difusa. El curso de
tiempo hasta la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20 por ciento de los pacientes
desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los síntomas [ 17 ]. El sesenta
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y cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tuvo síntomas durante más
de 48 horas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Manifestaciones clínicas
Historia : el dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los casos
confirmados de apendicitis [ 18,19 ]. La presentación clínica de la apendicitis aguda se describe
como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:
En la presentación clásica, el paciente describe el inicio del dolor abdominal como el primer
síntoma. El dolor es típicamente de naturaleza periumbilical con la migración posterior al
cuadrante inferior derecho a medida que progresa la inflamación [ 18 ]. Aunque se considera un
síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre solo en 50 a 60 por ciento de los pacientes con
apendicitis [ 8,20 ]. Las náuseas y los vómitos, si ocurren, generalmente siguen al inicio del dolor.
Los síntomas relacionados con la fiebre generalmente ocurren más tarde en el curso de la
enfermedad.
En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden incluir:
Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes y los
médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían según la
ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 ) (ver "Anatomía" más arriba). Por ejemplo, un
apéndice anterior inflamado produce dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho,
mientras que un apéndice retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo [ 21 ]. La ubicación
del dolor también puede ser atípica en pacientes que tienen la punta del apéndice ubicada en la
pelvis, lo que puede causar sensibilidad debajo del punto de McBurney. Dichos pacientes pueden
quejarse de frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.
Examen físico : los primeros signos de apendicitis a menudo son sutiles. Fiebre de bajo
grado que alcanza 101.0 ° F (38.3 ° C) puede estar presente. El examen físico puede ser poco
Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)●
anorexia●
Náuseas y vómitos.●
indigestión●
Flatulencia●
irregularidad intestinal●
diarrea●
malestar generalizado●
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revelador en las primeras etapas de la apendicitis ya que los órganos viscerales no están
inervados con fibras de dolor somático.
Sin embargo, a medida que progresa la inflamación, la participación del peritoneo parietal
suprayacente produce sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse
en el examen abdominal. El examen rectal, aunque a menudo se recomienda, no se ha
demostrado que proporcione información de diagnóstico adicional en casos de apendicitis [ 22 ].
En las mujeres, el dolor pélvico en el área anexial derecha puede estar presente en el examen
pélvico, y puede ser difícil diferenciar entre dolor de origen pélvico y apendicitis. La fiebre alta (>
101.0 ° F / 38.3 ° C) ocurre a medida que progresa la inflamación. (Ver "Causas de dolor
abdominal en adultos" .)
Los pacientes con un apéndice retrocecal pueden no presentar sensibilidad localizada marcada
en el cuadrante inferior derecho ya que el apéndice no entra en contacto con el peritoneo parietal
anterior ( figura 1 ) [ 21 ]. El examen rectal y / o pélvico tiene más probabilidades de provocar
signos positivos que el examen abdominal. La sensibilidad puede ser más prominente en el
examen pélvico y puede confundirse con sensibilidad anexial.
Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero estos
hallazgos son anteriores a las imágenes definitivas para la apendicitis, y la amplia variación en su
sensibilidad y especificidad sugiere que se utilicen con precaución para ampliar o restringir un
diagnóstico diferencial. No hay hallazgos físicos, tomados solos o en concierto, que confirmen
definitivamente un diagnóstico de apendicitis.
Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:
La sensibilidad en el punto de McBurney se describe como la sensibilidad máxima a 1.5 a 2
pulgadas de la columna ilíaca superior anterior (ASIS) en línea recta desde el ASIS hasta el
ombligo [ 23 ] (sensibilidad del 50 al 94 por ciento; especificidad del 75 al 86 por ciento [ 24
-26 ]).
●
El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación del
cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se denomina sensibilidad indirecta y es
indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho [ 27 ] (sensibilidad del 22 al 68 por
ciento; especificidad del 58 al 96 por ciento [ 25,28-30 ]).
●
El signo psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por dolor en el
cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha. El apéndice inflamado
puede descansar contra el músculo psoas derecho, haciendo que el paciente acorte el
músculo estirando la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo iliopsoas con
extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42
por ciento; especificidad del 79 al 97 por ciento [ 28,31,32 ]).
●
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Hallazgos de laboratorio : una leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos> 10,000 células
/ microL) está presente en la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda [ 33 ].
Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tienen leucocitosis y un desplazamiento a la
izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos blancos (GB), bandas [neutrófilos inmaduros]
y neutrófilos) en el diferencial [ 34-36 ]. La sensibilidad y la especificidad de un recuento elevado
de glóbulos blancos en la apendicitis aguda son 80 y 55 por ciento, respectivamente.
La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glóbulos blancos es normal,
excepto en el curso muy temprano de la enfermedad [ 36,37 ]. En comparación, los recuentos
medios de glóbulos blancos son más altos en pacientes con un apéndice gangrenoso (necrótico)
o perforado [ 38 ]:
Se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1.0 mg / dL)
son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70 por ciento y una
especificidad del 86 por ciento [ 39 ]. Sin embargo, la prueba no es discriminatoria y generalmente
no es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Exámenes de imágenes - Imágenes representativas de la apendicitis se muestran en esta
sección. La elección del examen de imágenes para el diagnóstico de apendicitis aguda se analiza
en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica", sección
"Imágenes" ).
Hallazgos de tomografía computarizada : los siguientes hallazgos sugieren apendicitis
aguda en la tomografía computarizada (TC) abdominal estándar con contraste que incluye (
imagen 1 e imagen 2 ) [ 40-42 ]:
El signo del obturador está asociado con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el
principio de que el apéndice inflamado puede estar contra el músculo obturador interno
derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derecha del paciente, seguido de la
rotación interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior derecho
(sensibilidad 8 por ciento; especificidad 94 por ciento [ 31 ]). La sensibilidad es lo
suficientemente baja como para que los médicos experimentados ya no realicen esta
evaluación.
●
Agudo - 14,500 ± 7300 células / microL●
gangrenoso - 17,100 ± 3900 células / microL●
Perforado - 17,900 ± 2100 células / microL (ver 'Apéndice perforado' a continuación)●
Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con una luz ocluida●
Engrosamiento de la pared apendiceal (> 2 mm)●
Periappendiceal varado de grasa●
Mejoramiento de la pared apendiceal●
Apendicolith (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)●
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Los hallazgos ecográficos - El hallazgo de ultrasonido precisa más para apendicitis aguda
es un diámetro apendicular de> 6 mm ( imagen 3 y la imagen 4 ) [ 8,43,44 ].
Hallazgos radiografía simple - Las radiografías simples no suelen ser útiles para establecer
el diagnóstico de apendicitis ( imagen 5 ).
Imágenes por resonancia magnética : las imágenes por resonancia magnética (IRM)
pueden ayudar a evaluar el dolor abdominal y pélvico agudo durante el embarazo ( imagen 6 ) [
45,46 ]. Un apéndice normal se visualiza como una estructura tubular menor o igual a 6 mm de
diámetro y llena de aire y / o material de contraste oral [ 47 ]. Un apéndice agrandado lleno de
líquido (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo anormal, mientras que un apéndice con un
diámetro de 6 a 7 mm se considera un hallazgo no concluyente [ 47 ]. (Ver "Enfoque para el dolor
abdominal agudo en mujeres embarazadas y posparto" y "Apendicitis aguda en el embarazo" ).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una variedad de afecciones inflamatorias e infecciosas en el cuadrante inferior derecho puede
imitar los signos y síntomas de la apendicitis aguda. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos"
.)
Apéndice perforado : durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor abdominal y
los síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan
inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no perforación. Una vez que se produce
inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de perforación, lo que conduce a
la formación localizada de abscesos o peritonitis difusa. El curso de tiempo hasta la perforación
es variable. Un estudio mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación
menos de 24 horas después del inicio de los síntomas [ 17 ]. El sesenta y cinco por ciento de los
pacientes en los que el apéndice perforado tuvo síntomas durante más de 48 horas.
Se debe considerar un apéndice perforado en un paciente cuya temperatura excede los 103.0 ° F
(39.4 ° C), cuyo recuento de glóbulos blancos es mayor de 15,000 células / microL, y cuyos
estudios de imágenes revelan una acumulación de líquido en el cuadrante inferior derecho. (Ver
'Patogenia' arriba y 'Hallazgos de laboratorio' arriba y 'Exámenes de imagen' arriba y "Apendicitis
aguda en adultos: evaluación diagnóstica" .)
Diverticulitis cecal - cecal diverticulitis suele afectar a adultos jóvenes y se presenta con signos
y síntomas que pueden ser prácticamente idénticos a los de la apendicitis aguda. La diverticulitis
del lado derecho ocurre en solo el 1.5 por ciento de los pacientes en los países occidentales, pero
es más común en las poblaciones asiáticas (lo que representa hasta el 75 por ciento de los casos
de diverticulitis). Los pacientes con diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que
aquellos con enfermedad del lado izquierdo y, a menudo, se diagnostican erróneamente con
apendicitis aguda. La exploración tomográfica computarizada (TC) del abdomen con contraste
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intravenoso y oral es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de
diverticulitis aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis aguda en adultos"
y"Diverticulitis colónica aguda: tratamiento médico", sección sobre 'Diverticulitis del lado derecho
(cecal)' .)
Diverticulitis de Meckel : la diverticulitis de Meckel se presenta de manera similar a la
apendicitis aguda. El divertículo de Meckel es un remanente congénito del conducto
onfalomesentérico y se encuentra en el intestino delgado a dos pies de la válvula ileocecal [ 48,49
]. La diverticulitis de Meckel debe incluirse en el diagnóstico diferencial, ya que el intestino
delgado puede migrar hacia el cuadrante inferior derecho e imitar los síntomas de apendicitis. Si
no se encuentra un apéndice inflamado en la exploración abdominal por apendicitis aguda, el
cirujano debe buscar un divertículo de Meckel inflamado. (Ver "Divertículo de Meckel", sección
sobre 'Presentaciones clínicas' ).
Aguda ileítis - aguda ileítis, debido más comúnmente a una infección bacteriana autolimitada
aguda ( Yersinia , Campylobacter , Salmonella , y otros), se debe considerar cuando aguda
diarrea es un síntoma prominente. Otras manifestaciones clínicas de la yersiniosis aguda incluyen
dolor abdominal, fiebre, náuseas y / o vómitos. La yersiniosis no puede distinguirse fácilmente
clínicamente de otras causas de diarrea aguda que se presentan con estos síntomas. Sin
embargo, la localización del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho junto con la diarrea
aguda puede ser una pista diagnóstica para la yersiniosis. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección "Yersiniosis aguda" ).
La yersiniosis aguda que se presenta con dolor abdominal inferior derecho, fiebre, vómitos,
leucocitosis y diarrea moderada puede confundirse con apendicitis aguda. En la cirugía, los
hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice e íleon terminal e inflamación de los
ganglios linfáticos mesentéricos; El apéndice en sí mismo es generalmente normal. Yersinia se
puede cultivar a partir del apéndice y los ganglios linfáticos afectados. (Ver "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección "Pseudoappendicitis" ).
La enfermedad de Crohn - enfermedad de Crohn puede presentarse con síntomas similares a
la apendicitis, particularmente cuando se localiza en el íleon distal. La fatiga, la diarrea
prolongada con dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre, con o sin sangrado abundante,
son las características de la enfermedad de Crohn. Una exacerbación aguda de la enfermedad de
Crohn puede simular una apendicitis aguda y puede ser indistinguible por evaluación clínica e
imágenes.
La enfermedad de Crohn debe sospecharse en pacientes con dolor persistente después de la
cirugía, especialmente si el apéndice es histológicamente normal. (Ver "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en adultos" .)
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Condiciones ginecológicas y obstétricas : las siguientes enfermedades ginecológicas pueden
presentarse con síntomas y / o hallazgos clínicos que se incluyen en el diferencial de la
apendicitis aguda:
Tuboovárico absceso - Un absceso tubo-ovárico (TOA) es una masa inflamatoria que
involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes
(por ejemplo, intestino, vejiga). Estos abscesos se encuentran con mayor frecuencia en mujeres
en edad reproductiva y generalmente resultan de una infección del tracto genital superior. El
absceso tubovárico suele ser una complicación de la enfermedad inflamatoria pélvica. La
presentación clásica incluye dolor agudo del abdomen inferior, fiebre, escalofríos y flujo vaginal.
Sin embargo, la fiebre no está presente en todos los pacientes, algunos pacientes informan solo
fiebre o escalofríos nocturnos de bajo grado, y no todas las mujeres están presentes de manera
aguda. La historia clínica y la tomografía computarizada pueden ayudar a diferenciar el TOA de la
apendicitis aguda ( figura 1 ). (Ver"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
absceso tubo-ovárico", sección sobre "Presentación clínica" .
Pélvica inflamatoria enfermedad - El dolor abdominal inferior es el síntoma de presentación
cardinal en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), aunque el carácter del dolor
puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora durante el coito o con
movimientos bruscos puede ser el único síntoma de presentación de EPI; El inicio del dolor
durante o poco después de la menstruación es particularmente sugestivo. En el examen físico,
solo aproximadamente la mitad de los pacientes con EPI tienen fiebre. El examen abdominal
revela una sensibilidad difusa mayor en los cuadrantes inferiores, que pueden ser simétricos o no.
La sensibilidad de rebote y la disminución de los ruidos intestinales son comunes. En el examen
pélvico, el hallazgo de una secreción endocervical purulenta y / o movimiento cervical agudo y
sensibilidad anexial con examen bimanual es muy sugestivo de EPI. La historia clínica y las
imágenes de TC pueden ayudar a diferenciar la EPI de la apendicitis aguda. (Ver"Enfermedad
inflamatoria pélvica: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Ruptura de quiste de ovario - La ruptura de un quiste ovárico es una ocurrencia común en
mujeres en edad reproductiva y puede estar asociada con la aparición repentina de dolor
unilateral en la parte baja del abdomen. El cuadrante inferior derecho es el más comúnmente
afectado, posiblemente porque el colon rectosigmoideo protege al ovario izquierdo de los efectos
del trauma abdominal. El dolor a menudo comienza durante la actividad física extenuante, como
el ejercicio o las relaciones sexuales, y puede ir acompañado de un ligero sangrado vaginal
debido a una disminución en la secreción de hormonas ováricas y desprendimiento posterior del
endometrio. La sangre del sitio de ruptura puede filtrarse en el ovario, lo que puede causar dolor
al estirar la corteza ovárica, o puede fluir hacia el abdomen, lo que tiene un efecto irritante en el
peritoneo. El líquido seroso o mucinoso liberado tras la ruptura del quiste no es muy irritante; el
paciente puede permanecer asintomático a pesar de la acumulación de un gran volumen de
líquido intraperitoneal. Por otro lado, el derrame de material sebáceo tras la ruptura de un quiste
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dermoide provoca una reacción granulomatosa marcada y peritonitis química, que generalmente
es bastante dolorosa. La hemorragia intraabdominal puede estar asociada con el signo de Cullen
(es decir, equimosis periumbilical). La historia clínica y las imágenes de TC pueden ayudar a
diferenciar un quiste ovárico roto de una apendicitis aguda (imagen 7 e imagen 8 ). (Ver
"Evaluación y manejo del quiste ovárico roto" ).
Mittelschmerz : Mittelschmerz se refiere al dolor en el ciclo medio de una mujer ovulatoria
causado por un agrandamiento folicular normal justo antes de la ovulación o por un sangrado
folicular normal en la ovulación. El dolor es típicamente leve y unilateral; Ocurre a mitad de
camino entre los períodos menstruales y dura de unas pocas horas a un par de días. Se libera
líquido o sangre del folículo roto y puede causar irritación en el revestimiento de la pared
abdominal. (Ver "Fisiología del ciclo menstrual normal" .)
De ovario y de Falopio torsión tubo - Torsión ovárica se refiere a la torsión del ovario en
sus soportes ligamentosas, resultando a menudo en la impedancia de su suministro de sangre (
cuadro 2 ). La torsión aislada de las trompas de Falopio es poco frecuente ( imagen 3 ). El
diagnóstico rápido es importante para preservar la función ovárica y prevenir secuelas adversas.
Sin embargo, el diagnóstico puede ser desafiante porque los síntomas son relativamente
inespecíficos.
El síntoma más común de torsión ovárica es el dolor abdominal inferior de aparición repentina, a
menudo asociado con oleadas de náuseas y vómitos. La fiebre, aunque es un hallazgo poco
común en la torsión ovárica, puede ser un marcador de necrosis, particularmente en el contexto
de un aumento en el recuento de glóbulos blancos. La historia clínica y las imágenes de TC
pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico de la apendicitis aguda ( figura 4 ). (Ver "Torsión de las
trompas de ovario y falopio" ).
Endometriosis : la endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales y
estroma en sitios extrauterinos. Estos implantes endometriales ectópicos generalmente se
encuentran en la pelvis, pero pueden ocurrir en casi cualquier parte del cuerpo ( figura 5 ).
Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico (que generalmente es crónico y
a menudo más severo durante la menstruación o la ovulación), dismenorrea, dispareunia
profunda, síntomas cíclicos del intestino o la vejiga, sangrado menstrual anormal e infertilidad. A
menudo no hay hallazgos anormales en el examen físico; Cuando hay hallazgos, lo más común
es la sensibilidad al palpar el fórnix posterior. La ecografía es principalmente útil para diagnosticar
endometriomas ováricos; carece de la resolución adecuada para visualizar adherencias e
implantes peritoneales / ováricos superficiales, que son más comunes que los endometriomas.
(Ver "Endometriosis: patogénesis, características clínicas y diagnóstico" ).
Síndrome de hiperestimulación ovárica - síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es
una complicación iatrogénica de la terapia de inducción de la ovulación y puede ir acompañada
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de o se confunde con la ruptura del quiste. Los hallazgos clínicos incluyen hinchazón, náuseas,
vómitos, diarrea, letargo, falta de aliento y aumento de peso rápido.
El síndrome de hiperestimulación ovárica grave se caracteriza por quistes ováricos grandes,
ascitis y, en algunos pacientes, derrame pleural y / o pericárdico, desequilibrio electrolítico
(hiponatremia, hipercalemia), hipovolemia y shock hipovolémico. La hemoconcentración marcada,
el aumento de la viscosidad de la sangre y los fenómenos tromboembólicos, incluida la
coagulación intravascular diseminada, se producen en los casos más graves. (Ver "Patogenia,
manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica" .)
Embarazo ectópico - embarazo ectópico tiene síntomas clínicos y las características
ecográficas similares a las de un quiste ovárico roto. En mujeres con dolor pélvico agudo o
sangrado vaginal anormal, una prueba de embarazo positiva sugiere fuertemente la presencia de
un embarazo ectópico si un embarazo intrauterino no puede visualizarse ecográficamente. Si se
visualiza un embarazo intrauterino, el dolor pélvico y el líquido intraperitoneal podrían deberse a
un quiste ovárico roto (p. Ej., Quiste del cuerpo lúteo, quiste de luca teca) o embarazo
heterotópico. (Ver "Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Embarazo heterotópico" ).
Aguda endometritis - endometritis aguda se produce después de un parto obstétrico o,
raramente, después de un procedimiento uterino invasivo. El diagnóstico se basa principalmente
en la presencia de fiebre, aparición gradual de sensibilidad uterina, secreción uterina asquerosa y
leucocitosis en un entorno de riesgo. (Ver "Endometritis posparto" y "Endometritis no relacionada
con el embarazo" ).
Condiciones urológicas
Cólico renal : el dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y apenas
perceptible hasta un malestar tan intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor
generalmente aumenta y disminuye en severidad y se desarrolla en ondas o paroxismos
relacionados con el movimiento del cálculo en el uréter y el espasmo ureteral asociado. Los
paroxismos de dolor intenso generalmente duran de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor ocurre
principalmente por obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal. (Ver "Diagnóstico y
manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis en adultos" y "Manejo agudo de la nefrolitiasis en
niños" ).
La torsión testicular - La torsión testicular es una urgencia urológica que es más común en
los recién nacidos y los niños después de la pubertad, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La
torsión testicular es el resultado de una fijación inadecuada de los testículos a la túnica vaginal. Si
la fijación del polo inferior de los testículos a la túnica vaginal es insuficientemente amplia o está
ausente, los testículos pueden torcerse (torcerse) en el cordón espermático, lo que puede
producir isquemia debido a la reducción de la entrada arterial y la obstrucción del flujo venoso.
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(Ver "Causas del dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre "Torsión testicular" y
"Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos", sección sobre "Torsión testicular" .)
Epididimitis : la epididimitis ocurre con mayor frecuencia entre los adolescentes tardíos, pero
también ocurre en niños más jóvenes que niegan la actividad sexual y es la causa más común de
dolor escrotal en adultos en el entorno ambulatorio. Varios factores pueden predisponer a los
niños pospúberes a desarrollar epididimitis subaguda, incluida la actividad sexual, el esfuerzo
físico intenso y el trauma directo (p. Ej., Andar en bicicleta o en motocicleta). La epididimitis
bacteriana en niños prepúberes se asocia con anomalías estructurales del tracto urinario. En la
epididimitis infecciosa aguda, la palpación revela induración e hinchazón del epidídimo
involucrado con exquisita ternura. Los casos más avanzados a menudo se presentan con
hinchazón y dolor testicular (epididimoorquitis) con eritema de la pared escrotal y un hidrocele
reactivo. (Ver"Causas del dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre "Epididimitis" y
"Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos" .)
Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo : el apéndice testicular es una
pequeña estructura vestigial en el aspecto anterosuperior del testículo (un remanente
embriológico del sistema de conductos de Müller). El apéndice epidídimo es un vestigio
remanente del conducto de Wolff que se encuentra en la cabeza del epidídimo. La forma
pedunculada de estos apéndices los predispone a la torsión, que puede producir dolor escrotal
que varía de leve a intenso. La mayoría de los casos de torsión del apéndice testicular ocurren
entre las edades de 7 y 14 años y rara vez ocurren en adultos. (Ver "Causas de dolor escrotal en
niños y adolescentes", sección sobre "Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo" y
"Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos", sección sobre ".)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda en niños y adultos se analiza en detalle por separado. (Ver
"Apendicitis aguda en niños: Manejo" y "Manejo de apendicitis aguda en adultos" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: apendicitis en adultos" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
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el 5 a 6 grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES La
apendicitis es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones
más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal emergente en todo el mundo.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
° °
° °
Temas básicos (ver "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" ).●
La punta del apéndice se puede encontrar en una ubicación retrocecal o pélvica, así como
medial, lateral, anterior o posterior al ciego. La variabilidad anatómica puede complicar el
diagnóstico, ya que la presentación clínica reflejará la posición anatómica del apéndice. (Ver
'Anatomía' más arriba).
●
obstrucción apendicular juega un papel en la patogénesis de la apendicitis, pero no es
necesaria para el desarrollo de la apendicitis. (Ver 'Patogenia' más arriba).
● La
Los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior
derecho, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor abdominal es inicialmente de
naturaleza periumbilical con la migración posterior al cuadrante inferior derecho a medida
que progresa la inflamación (ver "Manifestaciones clínicas" más arriba). Los pacientes con
apendicitis también pueden presentar síntomas atípicos o inespecíficos, como indigestión,
flatulencia, irregularidad intestinal y malestar generalizado; No todos los pacientes tendrán
dolor abdominal migratorio.
●
El diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho incluye
procesos de enfermedades inflamatorias (p. Ej., Enfermedad de Crohn, quiste roto),
enfermedades infecciosas (p. Ej., Ileítis aguda, absceso tubo-ovárico) y afecciones
obstétricas (p. Ej., Embarazo ectópico). (Ver 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
●
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Tema 1386 Versión 33.0
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GRÁFICOS
Variaciones en la posición del apéndice.
Graphic 64911 Versión 2.0
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Suministro de sangre al colon y al recto.
El suministro de sangre al colon se origina en la SMA y la IMA. La AME surge
aproximadamente 1 cm por debajo de la arteria celíaca y corre hacia abajo hacia el ciego,
terminando como la arteria ileocólica. La AME da lugar a la arteria pancreaticoduodenal
inferior, varias ramas yeyunales e ileales, la arteria cólica media y la arteria cólico derecha.
Como regla general, la arteria cólica media surge de la SMA proximal y suministra sangre al
colon proximal a medio transverso. Sin embargo, ocasionalmente proporciona el flujo
sanguíneo predominante a la flexión esplénica.
La arteria cólica derecha suministra sangre al colon ascendente distal medio. En estudios
anatómicos, la arteria cólica derecha surge independientemente del SMA en el 28 por ciento
de los individuos, que se representa en esta figura. Con mayor frecuencia, la arteria cólico
derecha surge con, o como una rama de, las arterias cólico medio, ileocólico o cólico
izquierdo. La arteria cólica derecha está ausente en el 13 por ciento de los individuos.
La arteria ileocólica suministra sangre al íleon distal, ciego y colon ascendente proximal.
El IMA surge aproximadamente de 6 a 7 cm por debajo de la SMA. El IMA da lugar a la
arteria cólica izquierda y a las arterias sigmoideas que continúan como la arteria rectal
superior (hemorroidal). Es en gran parte responsable del suministro de sangre distal al colon
transverso.
AME: arteria mesentérica superior; IMA: arteria mesentérica inferior.
Referencia:
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humana: texto, atlas y literatura mundial, Urban & Schwarzenberg, Baltimore, MD 1988.
Gráfico 73756 Versión 11.0
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CT apéndice normal
Apéndice normal Las imágenes de la pelvis de una TC con contraste intravenoso
y oral muestran un apéndice (flecha) que está lleno de aire con un espesor de
pared de doble capa de <6 mm.
CT: tomografía computarizada.
Graphic 83460 Versión 3.0
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CT apendicitis aguda
Apendicitis aguda. Las imágenes de la pelvis (A y B) de una TC con contraste intravenoso y oral
muestran un apéndice engrosado (flecha) que contiene un apendicolito y líquido circundante que
indica inflamación.
CT: tomografía computarizada.
Gráfico 83459 Versión 4.0
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Apéndice normal por ecografía
La ecografía en escala de grises (A y ampliada en B) y la imagen Doppler (C) del apéndice se proyectan en
el plano transversal. Las imágenes A y B muestran un apéndice normal que mide casi 6 mm en la
dimensión transversal máxima (flecha). El apéndice era compresible y no se demostró hiperemia (flecha)
en la imagen Doppler (C). Estos hallazgos son consistentes con un apéndice normal por ultrasonido.
Graphic 83557 Versión 1.0
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Apendicitis aguda por ultrasonido
La paciente es una mujer de 19 años que acudió al servicio de urgencias con dolor en el cuadrante inferior
derecho. La ecografía en escala de grises del apéndice se proyecta en los planos longitudinal (A) y
transversal (B). Un apéndice no compresible mide casi 20 mm de diámetro, consistente con un diagnóstico
de apendicitis aguda. Las porciones ecogénicas mucosas y submucosas de la pared se han vuelto
discontinuas (flechas) lo que sugiere una interrupción como resultado del desprendimiento. El aire luminal
(puntas de flecha) produce sombreado posterior.
Graphic 83556 Versión 2.0
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Apendicolito en películas abdominales
Esta película simple del abdomen revela una densidad calcificada de 1.2 cm, un
apendicolito. El paciente presentó dolor en el cuadrante inferior derecho y fue
diagnosticado con apendicitis aguda.
Graphic 83461 Versión 1.0
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Imagen de resonancia magnética de apendicitis en el
embarazo.
Imagen de resonancia magnética ponderada en T2 de una mujer con apendicitis
a las 9 semanas de gestación. El apéndice estaba lleno de líquido y medía 7 mm
(flecha). El saco gestacional (gs) se ve más abajo en la pelvis.
Cortesía de Deborah Levine, MD.
Graphic 66666 Versión 3.0
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Absceso tubovarico
Fotografía intraoperatoria macroscópica de un absceso tubo-ovárico izquierdo en
una paciente con enfermedad inflamatoria pélvica.
Cortesía de Mitchel Hoffman, MD.
Graphic 60914 Versión 2.0
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Quiste ovárico roto
Tomografía computarizada. Las flechas indican sangre libre dentro de la cavidad
peritoneal que rodea el hígado y el bazo.
Cortesía de William J Mann, Jr, MD.
Graphic 75150 Versión 2.0
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Masa anexial
Tomografía computarizada. La flecha indica una masa anexial mal definida, que en la
exploración se rompió el quiste y el coágulo del cuerpo lúteo.
Cortesía de William J Mann, Jr, MD.
Graphic 72345 Versión 2.0
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Torsión ovárica y tubárica que demuestra marcada
congestión vascular, así como aumento de tamaño y
distensión.
Se restauró la anatomía y se salvaron ambas estructuras a pesar de su
apariencia inviable.
Reproducido con permiso de: Ginecología pediátrica y adolescente, 6ª ed, Emans SJ,
Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2012.
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .
Gráfico 72645 Versión 16.0
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Torsión tubárica que demuestra distensión severa del tubo
distal
Reproducido con permiso de: Ginecología pediátrica y adolescente, 6ª ed, Emans SJ,
Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2012. Copyright
© 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .
Graphic 82480 Versión 13.0
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Ovario izquierdo agrandado encontrado torcido en
laparotomía que demuestra una apariencia oscura y
oscura secundaria a congestión linfática venosa en el
contexto de perfusión arterial continua
Reproducido con permiso de: Ginecología pediátrica y adolescente, 6ª ed, Emans SJ,
Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2012.
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .
Gráfico 61891 Versión 15.0
12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate
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Endometriosis peritoneal
El peritoneo en esta mujer con endometriosis está tachonado con implantes
rojizos de forma irregular.
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12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate
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Acute appendicitis in adults clinical manifestations and differential diagnosis up-todate

  • 1. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 1/33 Reimpresión oficial de UpToDate www.uptodate.com © 2020 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados. Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial Autor: Ronald F Martin, MD Editor de sección: Martin Weiser, MD Subdirector: Wenliang Chen, MD, PhD Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo. Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 26 de febrero de 2020. INTRODUCCIÓN La apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial, es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal de emergencia en todo el mundo [ 1,2 ]. Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de la apendicitis en adultos. La evaluación diagnóstica y el tratamiento de la apendicitis en adultos y la apendicitis en el embarazo y los niños se analizan por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" y "Manejo de la apendicitis aguda en adultos" y "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .) ANATOMÍA El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal, donde la tenia coli converge en el ciego ( figura 1 ) [ 3,4 ]. El apéndice es un verdadero divertículo del ciego. A diferencia de la enfermedad diverticular adquirida, que consiste en una protuberancia de un subconjunto de las capas de la pared entérica, la pared apendicular contiene todas las capas de la pared del colon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y circular) y la cubierta serosa [ 5 ] ®
  • 2. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 2/33 El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su suministro de sangre, la arteria apendicular, es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice y termina en la punta del órgano ( figura 2 ) [ 4 ]. La unión del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. Estas variaciones anatómicas normales pueden complicar el diagnóstico ya que el sitio del dolor y los hallazgos en el examen clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice. La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hace que el apéndice sea histológicamente distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica al aumentar los productos linfoides como la IgA y operar como parte del sistema de tejido linfoide asociado al intestino [ 3 ]. La hiperplasia linfoide puede causar obstrucción del apéndice y provocar apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad [ 6 ]. EPIDEMIOLOGÍA La apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. La incidencia es de aproximadamente 233 / 100,000 habitantes y es más alta en el grupo de edad de 10 a 19 años [ 7 ]. También es mayor entre los hombres (relación hombre / mujer de 1.4: 1), que tienen una incidencia de por vida del 8.6 por ciento en comparación con el 6.7 por ciento para las mujeres [ 7 ]. PATOGENIA La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos inflamatorios que involucran órganos viscerales huecos. La inflamación inicial de la pared apendicular es seguida por isquemia localizada, perforación y el desarrollo de un absceso contenido o peritonitis generalizada. La obstrucción apendicular se ha propuesto como la causa principal de apendicitis [ 3,8-11 ]. La obstrucción está frecuentemente implicada pero no siempre se identifica. Un estudio de pacientes con apendicitis mostró que había una presión intraluminal elevada en solo un tercio de los pacientes con apendicitis no perforada [ 12 ]. La obstrucción apendicular puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras), cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin embargo, algunos pacientes con un fecalito tienen un apéndice histológicamente normal, y la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen un fecalito [ 13,14 ].
  • 3. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 3/33 Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce a un aumento de la presión luminal e intramural, lo que resulta en trombosis y oclusión de los vasos pequeños en la pared apendicular y la estasis del flujo linfático. A medida que el apéndice se hincha, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que ingresan a la médula espinal en T8 a T10, lo que conduce a un dolor abdominal central o periumbilical vago [ 8 ]. El dolor bien localizado ocurre más adelante en el curso cuando la inflamación afecta al peritoneo parietal adyacente. El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes, se cree que la principal causa es la hiperplasia folicular linfoide debido a una infección. En pacientes mayores, la obstrucción luminal es más probable que sea causada por fibrosis, fecalitos o neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas endémicas, los parásitos pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad. (Ver "Tumores neuroendocrinos bien diferenciados del apéndice" ). Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se dilata, aumentando la presión luminal e intramural. Esto resulta en trombosis y oclusión de los vasos pequeños, y estasis del flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular, la pared del apéndice se vuelve isquémica y luego necrótica. El sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice enfermo. Los organismos aeróbicos predominan temprano en el curso, mientras que la infección mixta es más común en la apendicitis tardía [ 15 ]. Los organismos comunes involucrados en la apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas [ 16 ]. Las bacterias intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y propagan aún más un exudado neutrófilo. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante [ 6] Esto resulta en la estimulación de los nervios somáticos, causando dolor en el sitio de irritación peritoneal [ 5 ]. Durante las primeras 24 horas después del desarrollo de los síntomas, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y tal vez necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser un predictor de perforación de un apéndice con inflamación aguda. Los fecalitos fueron seis veces más comunes que los cálculos verdaderos en el apéndice, pero los cálculos se asociaron con mayor frecuencia con apendicitis perforada o absceso periapendicular (45 por ciento) que los fecalitos (19 por ciento). Esto se debe presumiblemente a la rigidez de los cálculos verdaderos en comparación con los fecalitos más suaves y aplastables [ 13 ]. Una vez que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación localizada de abscesos o peritonitis difusa. El curso de tiempo hasta la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los síntomas [ 17 ]. El sesenta
  • 4. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 4/33 y cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tuvo síntomas durante más de 48 horas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Manifestaciones clínicas Historia : el dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los casos confirmados de apendicitis [ 18,19 ]. La presentación clínica de la apendicitis aguda se describe como una constelación de los siguientes síntomas clásicos: En la presentación clásica, el paciente describe el inicio del dolor abdominal como el primer síntoma. El dolor es típicamente de naturaleza periumbilical con la migración posterior al cuadrante inferior derecho a medida que progresa la inflamación [ 18 ]. Aunque se considera un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre solo en 50 a 60 por ciento de los pacientes con apendicitis [ 8,20 ]. Las náuseas y los vómitos, si ocurren, generalmente siguen al inicio del dolor. Los síntomas relacionados con la fiebre generalmente ocurren más tarde en el curso de la enfermedad. En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden incluir: Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes y los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían según la ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 ) (ver "Anatomía" más arriba). Por ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice retrocecal puede causar un dolor abdominal sordo [ 21 ]. La ubicación del dolor también puede ser atípica en pacientes que tienen la punta del apéndice ubicada en la pelvis, lo que puede causar sensibilidad debajo del punto de McBurney. Dichos pacientes pueden quejarse de frecuencia urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea. Examen físico : los primeros signos de apendicitis a menudo son sutiles. Fiebre de bajo grado que alcanza 101.0 ° F (38.3 ° C) puede estar presente. El examen físico puede ser poco Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)● anorexia● Náuseas y vómitos.● indigestión● Flatulencia● irregularidad intestinal● diarrea● malestar generalizado●
  • 5. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 5/33 revelador en las primeras etapas de la apendicitis ya que los órganos viscerales no están inervados con fibras de dolor somático. Sin embargo, a medida que progresa la inflamación, la participación del peritoneo parietal suprayacente produce sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse en el examen abdominal. El examen rectal, aunque a menudo se recomienda, no se ha demostrado que proporcione información de diagnóstico adicional en casos de apendicitis [ 22 ]. En las mujeres, el dolor pélvico en el área anexial derecha puede estar presente en el examen pélvico, y puede ser difícil diferenciar entre dolor de origen pélvico y apendicitis. La fiebre alta (> 101.0 ° F / 38.3 ° C) ocurre a medida que progresa la inflamación. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos" .) Los pacientes con un apéndice retrocecal pueden no presentar sensibilidad localizada marcada en el cuadrante inferior derecho ya que el apéndice no entra en contacto con el peritoneo parietal anterior ( figura 1 ) [ 21 ]. El examen rectal y / o pélvico tiene más probabilidades de provocar signos positivos que el examen abdominal. La sensibilidad puede ser más prominente en el examen pélvico y puede confundirse con sensibilidad anexial. Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero estos hallazgos son anteriores a las imágenes definitivas para la apendicitis, y la amplia variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que se utilicen con precaución para ampliar o restringir un diagnóstico diferencial. No hay hallazgos físicos, tomados solos o en concierto, que confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis. Los signos físicos comúnmente descritos incluyen: La sensibilidad en el punto de McBurney se describe como la sensibilidad máxima a 1.5 a 2 pulgadas de la columna ilíaca superior anterior (ASIS) en línea recta desde el ASIS hasta el ombligo [ 23 ] (sensibilidad del 50 al 94 por ciento; especificidad del 75 al 86 por ciento [ 24 -26 ]). ● El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con palpación del cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se denomina sensibilidad indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local del lado derecho [ 27 ] (sensibilidad del 22 al 68 por ciento; especificidad del 58 al 96 por ciento [ 25,28-30 ]). ● El signo psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha. El apéndice inflamado puede descansar contra el músculo psoas derecho, haciendo que el paciente acorte el músculo estirando la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo iliopsoas con extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento; especificidad del 79 al 97 por ciento [ 28,31,32 ]). ●
  • 6. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 6/33 Hallazgos de laboratorio : una leucocitosis leve (recuento de glóbulos blancos> 10,000 células / microL) está presente en la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda [ 33 ]. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tienen leucocitosis y un desplazamiento a la izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos blancos (GB), bandas [neutrófilos inmaduros] y neutrófilos) en el diferencial [ 34-36 ]. La sensibilidad y la especificidad de un recuento elevado de glóbulos blancos en la apendicitis aguda son 80 y 55 por ciento, respectivamente. La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glóbulos blancos es normal, excepto en el curso muy temprano de la enfermedad [ 36,37 ]. En comparación, los recuentos medios de glóbulos blancos son más altos en pacientes con un apéndice gangrenoso (necrótico) o perforado [ 38 ]: Se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1.0 mg / dL) son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70 por ciento y una especificidad del 86 por ciento [ 39 ]. Sin embargo, la prueba no es discriminatoria y generalmente no es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Exámenes de imágenes - Imágenes representativas de la apendicitis se muestran en esta sección. La elección del examen de imágenes para el diagnóstico de apendicitis aguda se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica", sección "Imágenes" ). Hallazgos de tomografía computarizada : los siguientes hallazgos sugieren apendicitis aguda en la tomografía computarizada (TC) abdominal estándar con contraste que incluye ( imagen 1 e imagen 2 ) [ 40-42 ]: El signo del obturador está asociado con un apéndice pélvico. Esta prueba se basa en el principio de que el apéndice inflamado puede estar contra el músculo obturador interno derecho. Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derecha del paciente, seguido de la rotación interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad 8 por ciento; especificidad 94 por ciento [ 31 ]). La sensibilidad es lo suficientemente baja como para que los médicos experimentados ya no realicen esta evaluación. ● Agudo - 14,500 ± 7300 células / microL● gangrenoso - 17,100 ± 3900 células / microL● Perforado - 17,900 ± 2100 células / microL (ver 'Apéndice perforado' a continuación)● Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con una luz ocluida● Engrosamiento de la pared apendiceal (> 2 mm)● Periappendiceal varado de grasa● Mejoramiento de la pared apendiceal● Apendicolith (visto en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)●
  • 7. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 7/33 Los hallazgos ecográficos - El hallazgo de ultrasonido precisa más para apendicitis aguda es un diámetro apendicular de> 6 mm ( imagen 3 y la imagen 4 ) [ 8,43,44 ]. Hallazgos radiografía simple - Las radiografías simples no suelen ser útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis ( imagen 5 ). Imágenes por resonancia magnética : las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ayudar a evaluar el dolor abdominal y pélvico agudo durante el embarazo ( imagen 6 ) [ 45,46 ]. Un apéndice normal se visualiza como una estructura tubular menor o igual a 6 mm de diámetro y llena de aire y / o material de contraste oral [ 47 ]. Un apéndice agrandado lleno de líquido (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo anormal, mientras que un apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se considera un hallazgo no concluyente [ 47 ]. (Ver "Enfoque para el dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas y posparto" y "Apendicitis aguda en el embarazo" ). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una variedad de afecciones inflamatorias e infecciosas en el cuadrante inferior derecho puede imitar los signos y síntomas de la apendicitis aguda. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos" .) Apéndice perforado : durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor abdominal y los síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y quizás necrosis del apéndice, pero no perforación. Una vez que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación localizada de abscesos o peritonitis difusa. El curso de tiempo hasta la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20 por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del inicio de los síntomas [ 17 ]. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el apéndice perforado tuvo síntomas durante más de 48 horas. Se debe considerar un apéndice perforado en un paciente cuya temperatura excede los 103.0 ° F (39.4 ° C), cuyo recuento de glóbulos blancos es mayor de 15,000 células / microL, y cuyos estudios de imágenes revelan una acumulación de líquido en el cuadrante inferior derecho. (Ver 'Patogenia' arriba y 'Hallazgos de laboratorio' arriba y 'Exámenes de imagen' arriba y "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" .) Diverticulitis cecal - cecal diverticulitis suele afectar a adultos jóvenes y se presenta con signos y síntomas que pueden ser prácticamente idénticos a los de la apendicitis aguda. La diverticulitis del lado derecho ocurre en solo el 1.5 por ciento de los pacientes en los países occidentales, pero es más común en las poblaciones asiáticas (lo que representa hasta el 75 por ciento de los casos de diverticulitis). Los pacientes con diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que aquellos con enfermedad del lado izquierdo y, a menudo, se diagnostican erróneamente con apendicitis aguda. La exploración tomográfica computarizada (TC) del abdomen con contraste
  • 8. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 8/33 intravenoso y oral es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis aguda en adultos" y"Diverticulitis colónica aguda: tratamiento médico", sección sobre 'Diverticulitis del lado derecho (cecal)' .) Diverticulitis de Meckel : la diverticulitis de Meckel se presenta de manera similar a la apendicitis aguda. El divertículo de Meckel es un remanente congénito del conducto onfalomesentérico y se encuentra en el intestino delgado a dos pies de la válvula ileocecal [ 48,49 ]. La diverticulitis de Meckel debe incluirse en el diagnóstico diferencial, ya que el intestino delgado puede migrar hacia el cuadrante inferior derecho e imitar los síntomas de apendicitis. Si no se encuentra un apéndice inflamado en la exploración abdominal por apendicitis aguda, el cirujano debe buscar un divertículo de Meckel inflamado. (Ver "Divertículo de Meckel", sección sobre 'Presentaciones clínicas' ). Aguda ileítis - aguda ileítis, debido más comúnmente a una infección bacteriana autolimitada aguda ( Yersinia , Campylobacter , Salmonella , y otros), se debe considerar cuando aguda diarrea es un síntoma prominente. Otras manifestaciones clínicas de la yersiniosis aguda incluyen dolor abdominal, fiebre, náuseas y / o vómitos. La yersiniosis no puede distinguirse fácilmente clínicamente de otras causas de diarrea aguda que se presentan con estos síntomas. Sin embargo, la localización del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho junto con la diarrea aguda puede ser una pista diagnóstica para la yersiniosis. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección "Yersiniosis aguda" ). La yersiniosis aguda que se presenta con dolor abdominal inferior derecho, fiebre, vómitos, leucocitosis y diarrea moderada puede confundirse con apendicitis aguda. En la cirugía, los hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice e íleon terminal e inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos; El apéndice en sí mismo es generalmente normal. Yersinia se puede cultivar a partir del apéndice y los ganglios linfáticos afectados. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infecciones por Yersinia", sección "Pseudoappendicitis" ). La enfermedad de Crohn - enfermedad de Crohn puede presentarse con síntomas similares a la apendicitis, particularmente cuando se localiza en el íleon distal. La fatiga, la diarrea prolongada con dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre, con o sin sangrado abundante, son las características de la enfermedad de Crohn. Una exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn puede simular una apendicitis aguda y puede ser indistinguible por evaluación clínica e imágenes. La enfermedad de Crohn debe sospecharse en pacientes con dolor persistente después de la cirugía, especialmente si el apéndice es histológicamente normal. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn en adultos" .)
  • 9. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 9/33 Condiciones ginecológicas y obstétricas : las siguientes enfermedades ginecológicas pueden presentarse con síntomas y / o hallazgos clínicos que se incluyen en el diferencial de la apendicitis aguda: Tuboovárico absceso - Un absceso tubo-ovárico (TOA) es una masa inflamatoria que involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes (por ejemplo, intestino, vejiga). Estos abscesos se encuentran con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva y generalmente resultan de una infección del tracto genital superior. El absceso tubovárico suele ser una complicación de la enfermedad inflamatoria pélvica. La presentación clásica incluye dolor agudo del abdomen inferior, fiebre, escalofríos y flujo vaginal. Sin embargo, la fiebre no está presente en todos los pacientes, algunos pacientes informan solo fiebre o escalofríos nocturnos de bajo grado, y no todas las mujeres están presentes de manera aguda. La historia clínica y la tomografía computarizada pueden ayudar a diferenciar el TOA de la apendicitis aguda ( figura 1 ). (Ver"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de absceso tubo-ovárico", sección sobre "Presentación clínica" . Pélvica inflamatoria enfermedad - El dolor abdominal inferior es el síntoma de presentación cardinal en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), aunque el carácter del dolor puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora durante el coito o con movimientos bruscos puede ser el único síntoma de presentación de EPI; El inicio del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente sugestivo. En el examen físico, solo aproximadamente la mitad de los pacientes con EPI tienen fiebre. El examen abdominal revela una sensibilidad difusa mayor en los cuadrantes inferiores, que pueden ser simétricos o no. La sensibilidad de rebote y la disminución de los ruidos intestinales son comunes. En el examen pélvico, el hallazgo de una secreción endocervical purulenta y / o movimiento cervical agudo y sensibilidad anexial con examen bimanual es muy sugestivo de EPI. La historia clínica y las imágenes de TC pueden ayudar a diferenciar la EPI de la apendicitis aguda. (Ver"Enfermedad inflamatoria pélvica: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .) Ruptura de quiste de ovario - La ruptura de un quiste ovárico es una ocurrencia común en mujeres en edad reproductiva y puede estar asociada con la aparición repentina de dolor unilateral en la parte baja del abdomen. El cuadrante inferior derecho es el más comúnmente afectado, posiblemente porque el colon rectosigmoideo protege al ovario izquierdo de los efectos del trauma abdominal. El dolor a menudo comienza durante la actividad física extenuante, como el ejercicio o las relaciones sexuales, y puede ir acompañado de un ligero sangrado vaginal debido a una disminución en la secreción de hormonas ováricas y desprendimiento posterior del endometrio. La sangre del sitio de ruptura puede filtrarse en el ovario, lo que puede causar dolor al estirar la corteza ovárica, o puede fluir hacia el abdomen, lo que tiene un efecto irritante en el peritoneo. El líquido seroso o mucinoso liberado tras la ruptura del quiste no es muy irritante; el paciente puede permanecer asintomático a pesar de la acumulación de un gran volumen de líquido intraperitoneal. Por otro lado, el derrame de material sebáceo tras la ruptura de un quiste
  • 10. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 10/33 dermoide provoca una reacción granulomatosa marcada y peritonitis química, que generalmente es bastante dolorosa. La hemorragia intraabdominal puede estar asociada con el signo de Cullen (es decir, equimosis periumbilical). La historia clínica y las imágenes de TC pueden ayudar a diferenciar un quiste ovárico roto de una apendicitis aguda (imagen 7 e imagen 8 ). (Ver "Evaluación y manejo del quiste ovárico roto" ). Mittelschmerz : Mittelschmerz se refiere al dolor en el ciclo medio de una mujer ovulatoria causado por un agrandamiento folicular normal justo antes de la ovulación o por un sangrado folicular normal en la ovulación. El dolor es típicamente leve y unilateral; Ocurre a mitad de camino entre los períodos menstruales y dura de unas pocas horas a un par de días. Se libera líquido o sangre del folículo roto y puede causar irritación en el revestimiento de la pared abdominal. (Ver "Fisiología del ciclo menstrual normal" .) De ovario y de Falopio torsión tubo - Torsión ovárica se refiere a la torsión del ovario en sus soportes ligamentosas, resultando a menudo en la impedancia de su suministro de sangre ( cuadro 2 ). La torsión aislada de las trompas de Falopio es poco frecuente ( imagen 3 ). El diagnóstico rápido es importante para preservar la función ovárica y prevenir secuelas adversas. Sin embargo, el diagnóstico puede ser desafiante porque los síntomas son relativamente inespecíficos. El síntoma más común de torsión ovárica es el dolor abdominal inferior de aparición repentina, a menudo asociado con oleadas de náuseas y vómitos. La fiebre, aunque es un hallazgo poco común en la torsión ovárica, puede ser un marcador de necrosis, particularmente en el contexto de un aumento en el recuento de glóbulos blancos. La historia clínica y las imágenes de TC pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico de la apendicitis aguda ( figura 4 ). (Ver "Torsión de las trompas de ovario y falopio" ). Endometriosis : la endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma en sitios extrauterinos. Estos implantes endometriales ectópicos generalmente se encuentran en la pelvis, pero pueden ocurrir en casi cualquier parte del cuerpo ( figura 5 ). Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico (que generalmente es crónico y a menudo más severo durante la menstruación o la ovulación), dismenorrea, dispareunia profunda, síntomas cíclicos del intestino o la vejiga, sangrado menstrual anormal e infertilidad. A menudo no hay hallazgos anormales en el examen físico; Cuando hay hallazgos, lo más común es la sensibilidad al palpar el fórnix posterior. La ecografía es principalmente útil para diagnosticar endometriomas ováricos; carece de la resolución adecuada para visualizar adherencias e implantes peritoneales / ováricos superficiales, que son más comunes que los endometriomas. (Ver "Endometriosis: patogénesis, características clínicas y diagnóstico" ). Síndrome de hiperestimulación ovárica - síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación iatrogénica de la terapia de inducción de la ovulación y puede ir acompañada
  • 11. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 11/33 de o se confunde con la ruptura del quiste. Los hallazgos clínicos incluyen hinchazón, náuseas, vómitos, diarrea, letargo, falta de aliento y aumento de peso rápido. El síndrome de hiperestimulación ovárica grave se caracteriza por quistes ováricos grandes, ascitis y, en algunos pacientes, derrame pleural y / o pericárdico, desequilibrio electrolítico (hiponatremia, hipercalemia), hipovolemia y shock hipovolémico. La hemoconcentración marcada, el aumento de la viscosidad de la sangre y los fenómenos tromboembólicos, incluida la coagulación intravascular diseminada, se producen en los casos más graves. (Ver "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica" .) Embarazo ectópico - embarazo ectópico tiene síntomas clínicos y las características ecográficas similares a las de un quiste ovárico roto. En mujeres con dolor pélvico agudo o sangrado vaginal anormal, una prueba de embarazo positiva sugiere fuertemente la presencia de un embarazo ectópico si un embarazo intrauterino no puede visualizarse ecográficamente. Si se visualiza un embarazo intrauterino, el dolor pélvico y el líquido intraperitoneal podrían deberse a un quiste ovárico roto (p. Ej., Quiste del cuerpo lúteo, quiste de luca teca) o embarazo heterotópico. (Ver "Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Embarazo heterotópico" ). Aguda endometritis - endometritis aguda se produce después de un parto obstétrico o, raramente, después de un procedimiento uterino invasivo. El diagnóstico se basa principalmente en la presencia de fiebre, aparición gradual de sensibilidad uterina, secreción uterina asquerosa y leucocitosis en un entorno de riesgo. (Ver "Endometritis posparto" y "Endometritis no relacionada con el embarazo" ). Condiciones urológicas Cólico renal : el dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y apenas perceptible hasta un malestar tan intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en severidad y se desarrolla en ondas o paroxismos relacionados con el movimiento del cálculo en el uréter y el espasmo ureteral asociado. Los paroxismos de dolor intenso generalmente duran de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor ocurre principalmente por obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal. (Ver "Diagnóstico y manejo agudo de la sospecha de nefrolitiasis en adultos" y "Manejo agudo de la nefrolitiasis en niños" ). La torsión testicular - La torsión testicular es una urgencia urológica que es más común en los recién nacidos y los niños después de la pubertad, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La torsión testicular es el resultado de una fijación inadecuada de los testículos a la túnica vaginal. Si la fijación del polo inferior de los testículos a la túnica vaginal es insuficientemente amplia o está ausente, los testículos pueden torcerse (torcerse) en el cordón espermático, lo que puede producir isquemia debido a la reducción de la entrada arterial y la obstrucción del flujo venoso.
  • 12. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 12/33 (Ver "Causas del dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre "Torsión testicular" y "Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos", sección sobre "Torsión testicular" .) Epididimitis : la epididimitis ocurre con mayor frecuencia entre los adolescentes tardíos, pero también ocurre en niños más jóvenes que niegan la actividad sexual y es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el entorno ambulatorio. Varios factores pueden predisponer a los niños pospúberes a desarrollar epididimitis subaguda, incluida la actividad sexual, el esfuerzo físico intenso y el trauma directo (p. Ej., Andar en bicicleta o en motocicleta). La epididimitis bacteriana en niños prepúberes se asocia con anomalías estructurales del tracto urinario. En la epididimitis infecciosa aguda, la palpación revela induración e hinchazón del epidídimo involucrado con exquisita ternura. Los casos más avanzados a menudo se presentan con hinchazón y dolor testicular (epididimoorquitis) con eritema de la pared escrotal y un hidrocele reactivo. (Ver"Causas del dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre "Epididimitis" y "Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos" .) Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo : el apéndice testicular es una pequeña estructura vestigial en el aspecto anterosuperior del testículo (un remanente embriológico del sistema de conductos de Müller). El apéndice epidídimo es un vestigio remanente del conducto de Wolff que se encuentra en la cabeza del epidídimo. La forma pedunculada de estos apéndices los predispone a la torsión, que puede producir dolor escrotal que varía de leve a intenso. La mayoría de los casos de torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades de 7 y 14 años y rara vez ocurren en adultos. (Ver "Causas de dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre "Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo" y "Evaluación del dolor escrotal agudo en adultos", sección sobre ".) TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda en niños y adultos se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" y "Manejo de apendicitis aguda en adultos" .) ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: apendicitis en adultos" ). INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
  • 13. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 13/33 el 5 a 6 grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica. Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés). RESUMEN Y RECOMENDACIONES La apendicitis es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal emergente en todo el mundo. El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia . ° ° ° ° Temas básicos (ver "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" ).● La punta del apéndice se puede encontrar en una ubicación retrocecal o pélvica, así como medial, lateral, anterior o posterior al ciego. La variabilidad anatómica puede complicar el diagnóstico, ya que la presentación clínica reflejará la posición anatómica del apéndice. (Ver 'Anatomía' más arriba). ● obstrucción apendicular juega un papel en la patogénesis de la apendicitis, pero no es necesaria para el desarrollo de la apendicitis. (Ver 'Patogenia' más arriba). ● La Los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor abdominal es inicialmente de naturaleza periumbilical con la migración posterior al cuadrante inferior derecho a medida que progresa la inflamación (ver "Manifestaciones clínicas" más arriba). Los pacientes con apendicitis también pueden presentar síntomas atípicos o inespecíficos, como indigestión, flatulencia, irregularidad intestinal y malestar generalizado; No todos los pacientes tendrán dolor abdominal migratorio. ● El diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho incluye procesos de enfermedades inflamatorias (p. Ej., Enfermedad de Crohn, quiste roto), enfermedades infecciosas (p. Ej., Ileítis aguda, absceso tubo-ovárico) y afecciones obstétricas (p. Ej., Embarazo ectópico). (Ver 'Diagnóstico diferencial' más arriba). ●
  • 14. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 14/33 Referencias 1. Williams GR. Discurso presidencial: antecedentes de apendicitis. Con anécdotas que ilustran su importancia. Ann Surg 1983; 197: 495. 2. Fitz RH. Inflamación perforante del apéndice vermiforme con especial referencia a su diagnóstico y tratamiento tempranos. Am J Med Sci 1886; 92: 321. 3. Jaffe BM, Berger DH. El apéndice. En: Schwartz's Principles of Surgery, 8th ed, Schwartz SI, Brunicardi CF (Eds), McGraw-Hill Companies, Nueva York 2005. 4. Buschard K, Kjaeldgaard A. Investigación y análisis de la posición, fijación, longitud y embriología del apéndice vermiforme. Acta Chir Scand 1973; 139: 293. 5. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, et al .. Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005. 6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Patologic Basis of Disease, 7th ed, Saund ers Elsevier, Philadelphia 2007. 7. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. La epidemiología de la apendicitis y la apendicectomía en los Estados Unidos. Am J Epidemiol 1990; 132: 910. 8. Birnbaum BA, Wilson SR. Apendicitis en el milenio. Radiology 2000; 215: 337. 9. Burkitt DP. La etiología de la apendicitis. Br J Surg 1971; 58: 695. 10. Butler C. Patología quirúrgica de la apendicitis aguda. Hum Pathol 1981; 12: 870. 11. Miranda R, Johnston AD, O'Leary JP. Apendicectomía incidental: frecuencia de anomalías patológicas. Am Surg 1980; 46: 355. 12. Arnbjörnsson E, Bengmark S. Obstrucción de la luz del apéndice en relación con la patogénesis de la apendicitis aguda. Acta Chir Scand 1983; 149: 789. 13. Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG. Cálculos apendiceales y fecalitos como indicaciones para apendicectomía. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 185. 14. Jones BA, Demetriades D, Segal I, Burkitt DP. La prevalencia de los fecalitos apendiculares en pacientes con y sin apendicitis. Un estudio comparativo de Canadá y Sudáfrica. Ann Surg 1985; 202: 80. 15. Lau WY, Teoh-Chan CH, Fan ST, et al. La bacteriología y la complicación séptica de pacientes con apendicitis. Ann Surg 1984; 200: 576.
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  • 18. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 18/33 GRÁFICOS Variaciones en la posición del apéndice. Graphic 64911 Versión 2.0
  • 19. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 19/33 Suministro de sangre al colon y al recto. El suministro de sangre al colon se origina en la SMA y la IMA. La AME surge aproximadamente 1 cm por debajo de la arteria celíaca y corre hacia abajo hacia el ciego, terminando como la arteria ileocólica. La AME da lugar a la arteria pancreaticoduodenal inferior, varias ramas yeyunales e ileales, la arteria cólica media y la arteria cólico derecha. Como regla general, la arteria cólica media surge de la SMA proximal y suministra sangre al colon proximal a medio transverso. Sin embargo, ocasionalmente proporciona el flujo sanguíneo predominante a la flexión esplénica. La arteria cólica derecha suministra sangre al colon ascendente distal medio. En estudios anatómicos, la arteria cólica derecha surge independientemente del SMA en el 28 por ciento de los individuos, que se representa en esta figura. Con mayor frecuencia, la arteria cólico derecha surge con, o como una rama de, las arterias cólico medio, ileocólico o cólico izquierdo. La arteria cólica derecha está ausente en el 13 por ciento de los individuos. La arteria ileocólica suministra sangre al íleon distal, ciego y colon ascendente proximal. El IMA surge aproximadamente de 6 a 7 cm por debajo de la SMA. El IMA da lugar a la arteria cólica izquierda y a las arterias sigmoideas que continúan como la arteria rectal superior (hemorroidal). Es en gran parte responsable del suministro de sangre distal al colon transverso. AME: arteria mesentérica superior; IMA: arteria mesentérica inferior. Referencia: 1. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendio de variación anatómica humana: texto, atlas y literatura mundial, Urban & Schwarzenberg, Baltimore, MD 1988. Gráfico 73756 Versión 11.0 [1]
  • 20. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 20/33 CT apéndice normal Apéndice normal Las imágenes de la pelvis de una TC con contraste intravenoso y oral muestran un apéndice (flecha) que está lleno de aire con un espesor de pared de doble capa de <6 mm. CT: tomografía computarizada. Graphic 83460 Versión 3.0
  • 21. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 21/33 CT apendicitis aguda Apendicitis aguda. Las imágenes de la pelvis (A y B) de una TC con contraste intravenoso y oral muestran un apéndice engrosado (flecha) que contiene un apendicolito y líquido circundante que indica inflamación. CT: tomografía computarizada. Gráfico 83459 Versión 4.0
  • 22. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 22/33 Apéndice normal por ecografía La ecografía en escala de grises (A y ampliada en B) y la imagen Doppler (C) del apéndice se proyectan en el plano transversal. Las imágenes A y B muestran un apéndice normal que mide casi 6 mm en la dimensión transversal máxima (flecha). El apéndice era compresible y no se demostró hiperemia (flecha) en la imagen Doppler (C). Estos hallazgos son consistentes con un apéndice normal por ultrasonido. Graphic 83557 Versión 1.0
  • 23. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 23/33 Apendicitis aguda por ultrasonido La paciente es una mujer de 19 años que acudió al servicio de urgencias con dolor en el cuadrante inferior derecho. La ecografía en escala de grises del apéndice se proyecta en los planos longitudinal (A) y transversal (B). Un apéndice no compresible mide casi 20 mm de diámetro, consistente con un diagnóstico de apendicitis aguda. Las porciones ecogénicas mucosas y submucosas de la pared se han vuelto discontinuas (flechas) lo que sugiere una interrupción como resultado del desprendimiento. El aire luminal (puntas de flecha) produce sombreado posterior. Graphic 83556 Versión 2.0
  • 24. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 24/33 Apendicolito en películas abdominales Esta película simple del abdomen revela una densidad calcificada de 1.2 cm, un apendicolito. El paciente presentó dolor en el cuadrante inferior derecho y fue diagnosticado con apendicitis aguda. Graphic 83461 Versión 1.0
  • 25. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 25/33 Imagen de resonancia magnética de apendicitis en el embarazo. Imagen de resonancia magnética ponderada en T2 de una mujer con apendicitis a las 9 semanas de gestación. El apéndice estaba lleno de líquido y medía 7 mm (flecha). El saco gestacional (gs) se ve más abajo en la pelvis. Cortesía de Deborah Levine, MD. Graphic 66666 Versión 3.0
  • 26. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 26/33 Absceso tubovarico Fotografía intraoperatoria macroscópica de un absceso tubo-ovárico izquierdo en una paciente con enfermedad inflamatoria pélvica. Cortesía de Mitchel Hoffman, MD. Graphic 60914 Versión 2.0
  • 27. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 27/33 Quiste ovárico roto Tomografía computarizada. Las flechas indican sangre libre dentro de la cavidad peritoneal que rodea el hígado y el bazo. Cortesía de William J Mann, Jr, MD. Graphic 75150 Versión 2.0
  • 28. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 28/33 Masa anexial Tomografía computarizada. La flecha indica una masa anexial mal definida, que en la exploración se rompió el quiste y el coágulo del cuerpo lúteo. Cortesía de William J Mann, Jr, MD. Graphic 72345 Versión 2.0
  • 29. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 29/33 Torsión ovárica y tubárica que demuestra marcada congestión vascular, así como aumento de tamaño y distensión. Se restauró la anatomía y se salvaron ambas estructuras a pesar de su apariencia inviable. Reproducido con permiso de: Ginecología pediátrica y adolescente, 6ª ed, Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2012. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com . Gráfico 72645 Versión 16.0
  • 30. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 30/33 Torsión tubárica que demuestra distensión severa del tubo distal Reproducido con permiso de: Ginecología pediátrica y adolescente, 6ª ed, Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2012. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com . Graphic 82480 Versión 13.0
  • 31. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 31/33 Ovario izquierdo agrandado encontrado torcido en laparotomía que demuestra una apariencia oscura y oscura secundaria a congestión linfática venosa en el contexto de perfusión arterial continua Reproducido con permiso de: Ginecología pediátrica y adolescente, 6ª ed, Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2012. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com . Gráfico 61891 Versión 15.0
  • 32. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 32/33 Endometriosis peritoneal El peritoneo en esta mujer con endometriosis está tachonado con implantes rojizos de forma irregular. Reimpreso con permiso. Copyright 1990 Syntex Laboratories, Inc. Todos los derechos reservados. Graphic 61500 Versión 1.0
  • 33. 12/5/2020 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=APENDICITIS A… 33/33 Divulgaciones del contribuyente Ronald F Martin, MD Nada que revelar Martin Weiser, MD Nada que revelar Wenliang Chen, MD, PhD Nada que revelar Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos de referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate. Política de conflicto de intereses