1. TUBERCULOSIS PULMONAR,
EXTRAPULMONAR Y MILIAR

2. HOSPITAL REGIONAL VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS ISSSTE
MEDICINA INTERNA
LUIS ULISES FLORES MARTÍNEZ, R1

3. INTRODUCCIÓN
• Mycobacterium tuberculosis
• M. bovis,
• M. africanum
• M. microti
OMS: Enfermedad infecciosa específica número uno
en muertes a nivel mundial.
Se estima que aproximadamente un tercio de la población
está infectada
Lawn SD, Zumla AI. tuberculosis. Lancet. 2011; 378: 57-72

4. INTRODUCCIÓN
• Algunas personas adquieren y resuelven la infección.
• El riesgo de enfermedad activa es de 5% después de la
infección inicial y de aproximadamrnte 5% en el tiempo de
vida restante.
Tuberculosis Current Concepts N Engl J Med 2013;368:745-55.
DOI: 10.1056/NEJMra1200894

5. INTRODUCCIÓN
Tuberculosis Current Concepts N Engl J Med 2013;368:745-55.
DOI: 10.1056/NEJMra1200894

6. INTRODUCCIÓN
Panel A shows global trends in the estimated incidence of tuberculosis from 1990 through 2011 among all patients, those with
human immunodeficiency virus (HIV) coinfection, and without HIV coinfection. The shading around the data curves indicates
uncertainty intervals on the basis of available data. Panel B shows the estimated global incidence of tuberculosis in 2011

7. INTRODUCCIÓN

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La presentación clínica clásica incluye tos crónica, producción
de esputo, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración
norcturna y hemoptisis.
• La coinfección con HIV aporta cambios clínicos significativos.
En etapas iniciales del HIV el riesgo de Tb activa no varía
respecto a individuos seronegativos.
• Con recuentdos de CD4 <200/mm3 la presentación puede ser
atípica: derrame pleural, linfadenopatía hiliar, y Tb
extrapulmonar hasta en 50% de los pacientes.
Tuberculosis Current Concepts N Engl J Med 2013;368:745-55.
DOI: 10.1056/NEJMra1200894

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Con recuentos <75 TCD4/mm3 las manifestaciones
pulmonetes pueden estar ausentes. Diferentes cepas. Las
infección suele diagnosticarse en la necropsia.
• La Tb subclínica en pacientes con HIV con radiografías
normales y cultivos positivos representan hasta 10% de los
casos donde la Tb es endémica.
Tuberculosis Current Concepts N Engl J Med 2013;368:745-55.
DOI: 10.1056/NEJMra1200894

10. Enfermedad primaria
• Posterior a infección inicial. Más común en niños y HIV
positivos.
• Afectación más frecuente en zonas pulmonares medias y bajas
• Foco/nódulo de Gohn, con o sin adenopatía hiliar o
paratraqueal
• Algunos pacientes eritema nodoso en piernas, conjuntivitis.
• En la mayoría la lesión resuelve espontáneamente, mostrando
calcificación en Rx de tórax.

11. Enfermedad postprimaria
• Más comúnmente segmentos superiores. Segmentos
superiores de lóbulos inferiores.
• Enfermedad cavitaria. El contenido necrótico sufre
diseminación local provocando lesiones satélite que pueden
provocar cavitación.
• Hemoptisis relacionada con inflamación de la vía aérea y
aneurisma de Rasmussen.

15. MRD Tuberculosis
MDR Tuberculosis — Critical Steps for Prevention and Control N Engl J Med 2010;363:1050 -8
Eva Nathanson, M.Sc., Paul Nunn, F.R.C.P., Mukund Uplekar, M.D.

16. MDR Tuberculosis
• La prueba actual de primera línea para determinación de
resistencia es el sistema automatizado de cultivo líquido, que
requiere 4-13 días para aportar resultados.
• MTB/RIF assay aporta en 2 horas resistencia contra
rifampicina. La resistencia a la rifampicina sin resistencia a la
isoniacida es incomún.
• Microscopi-observation drug-susceptibility (MODS) por
reducciones de nitrato y reducción colorimétrica.
• Solo 10% de MDR Tb diagnosticado, y solo cerca de la mitad
tiene tratamiento adecuado.
MDR Tuberculosis — Critical Steps for Prevention and Control N Engl J Med 2010;363:1050 -8
Eva Nathanson, M.Sc., Paul Nunn, F.R.C.P., Mukund Uplekar, M.D.

20. Tb extrapulmonar y miliar

21. • Extra-pulmonarmente se presenta hasta en 45-56% en
infectados de HIV
• 40% de los pacientes con infección pulmonar presentan
tuberculosis de la laringe
• La tuberculosis de nódulos linfáticos es la presentación
extrapulmonar más común
Sharma SK, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian Journal of Medical
Research. 2004; 120
(4): 316-353.

22. • La tuberculosis miliar se refiere a la presentación clínica
resultante de diseminación hematógena
• Acuñada en 1700 por John Jacobus Manget

24. ENFERMEDAD MILIAR

25. TB MILIAR
• En niños por infección primaria reciente
• Adultos tanto reciente como secundaria por reactivación
de focos diseminados antiguos
• Manifestaciones clínicas dependen del lugar de
afectación
• Fiebre, diaforesis nocturna, anorexia, pérdida de peso
• En el 30% examen ocular puede revelar Tb en la coroides
que es patognomónico de Tb miliar.
• En pacientes con HIV o fases iniciales radiografía no
patognomónica
Corti M, Villafañe MF, Trione N, Yampolsky C, Gilardi L. Spondilodiscitis due to
Mycobacterium tuberculosis in HIV and non-HIV-infected patients: eleven years
experience in a referent Hospital of infectious diseases in Argentina. Ann Trop Med Public
Health. 2012; 5: 450-452.

26. TB MILIAR
• Frotis de esputo negativo en 80%
• Si no se diagnostica, es fatal a mediano y largo plazo
• Tb miliar críptica: Rara. Evolución crónica caracterizada por
febrícula intermitente, anemia y en último término, afectación
meníngea que precede a la muerte.
• Rara la septicemia aguda
• Tb miliar no reactiva: Diseminacíón masiva. Lleva pronto a la
muerte.
Corti M, Villafañe MF, Trione N, Yampolsky C, Gilardi L. Spondilodiscitis due to
Mycobacterium tuberculosis in HIV and non-HIV-infected patients: eleven years
experience in a referent Hospital of infectious diseases in Argentina. Ann Trop Med Public
Health. 2012; 5: 450-452.

27. ENFERMEDAD MILIAR PULMONAR
• >50% de los casos de Tb miliar
• Disnea y tos, estertores. Hipoxemia común
• Dolor pleurítico, roce pleural
• Causa rara de SDRA
• En África 2% casos de SDRA
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and
miliary tuberculosis, UpToDate March 2015

28. ENFERMEDAD MILIAR PULMONAR
• Tb miliar aguda
• Tb tardía generalizada
• Tb anérgica
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and
miliary tuberculosis, UpToDate March 2015

29. ENFERMEDAD MILIAR PULMONAR

31. ENFERMEDAD MILIAR PULMONAR

32. LINFADENITIS TUBERCULOSA
• Particularmente en niños y HIV
• Presentación extrapulmonar más frecuente (35-40%)
• Previamente causada esencialmente por M. bovis
• Adenomegalia indolora, frecuentemente en ganglios
cervicales y supraclaviculares (Escrófula)

33. LINFADENITIS TUBERCULOSA
5 ETAPAS:
• 1. Firmes, móviles. Hiperplasia reactiva no específica
• 2. Gomosos, fijos a tejidos circundantes, periadenitis.
• 3. Reblandecimiento central del nódulo, asceso
• 4. Formación de absceso en collar
• 5. Formación de fístulas
• Puede remitir en cualquier etapa, dejando calcificación
de nódulos afectados.
Lawn SD, Zumla AI. tuberculosis. Lancet. 2011; 378: 57-72.

37. LINFADENITIS TUBERCULOSA
Diagnóstico
• BAF (80%)
• Biopsia por extirpación
• Confirmacion bacteriológica, lesiones granulomatosas
• Cultivos 70-80%
• En HIV hallazgos histopatológicos menos claros, mayor
número de BAAR

38. LINFADENITIS TUBERCULOSA
• Son numerosas las publicaciones internacionales que
demuestran que la combinación del tratamiento
farmacológico más el quirúrgico resuelven satisfactoriamente
las linfadenitis tuberculosas.
• La presencia de fistula (20%); así como necrosis caseosa (54%)
por ecografía y TAC; son hallazgos previos al tratamiento
médico que pueden plantear cirugía.
Diagnosis and treatment of cervical tuberculous lymphadenitis. J Oral Maxillofac
Surg 2010; 58(5): 477-481

39. TB PLEURAL
• Aprox. 20% de los casos extrapulmonares
• Respuesta a Ag micobacterianos
• Suele reflejar infección primaria reciente
• Clínica de pleuritis/derrame pleural
• Líquido color paja, en ocasiones hemorrágico, exudado,
glucosa baja, leucocitos 500-6000/ul
• Neutrófilos en etapas iniciales, linfocitos en tardía.
• Células mesoteliales ausentes o escasas.
• Observación de BAAR 10-25%
• Cultivos (+) 25-75%, principalmente en postprimaria

40. TB PLEURAL
• ADA baja prácticamente excluye el diagnóstico
• Biopsia con aguja precisión de 80%
• Responden bien a esquema antifímico
• Corticoides disminuyen sintomatología y fiebre, pero no
acortan la resolución ni disminuyen la mortalidad.
Lin MT, Wang JY, Yu CJ, et al. Mycobacterium tuberculosis and polymorphonuclear
pleural effusion: incidence and clinical pointers. Respir Med. 2009; 103: 820-326.

41. TB PLEURAL
Empiema tuberculoso
• Poco común. Consecuencia de rotura de cavitación
• Fístula broncopleural, con aire evidente en cavidad
pleural
• Hidroneumotorax con nivel hidroaéreo
• Líquido purulento, abundantes linfocitos.

42. TB DE VRS
• Son casi siempre complicación de Tb pulmonar cavitaria
avanzada
• Laringe, faringe, epíglotis
• Disfonía, disfagia, tos y expectoración.
• Úlceras en laringoscopía
• Muchas veces necesárea biopsia
• Fácil de confundir con Ca laríngeo

43. TB GENITOURINARIA
• 10-15% de Tb extrapulmonar
• Predominan síntomas locales, aunque pueden cursar
asintomáticos.
• 75% anormalidades en Rx de tórax
• Uroanálisis anormal 90%, principalmente piuria y hematuria.
• pH bajo, piuria, cultivos negativos*
• Deformidades, cavitaciones, obstrucciones, calcificaciones,
estenosis.
• Estenosis uteterales intensas producen hidronefrosis y
lesiones renales.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Secc. 8.
Enfermedades por micobacterias

46. TB GENITOURINARIA
• Sensibilidad 90% en cultivo de 3 muestras de la primera orina
de la mañana.
• Tb genital con más frecuencia en mujeres que en varones.
Afectando trompas de Falopio y endometrio, causando
infertilidad, dolor pélvico y trastornos menstruales.
• Biopsias o cultivo por dilatación y legrado.
• En varones afectación predominante en epidídimo, con
tumoración discretamente dolorosa, orquitis y prostatitis.
• Suele responder bien a tratamiento antimicrobiano.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Secc. 8.
Enfermedades por micobacterias

47. TB GENITOURINARIA

48. TB OSTEOARTICULAR
• 10% de los casos en EU
• Reactivación de focos hematógenos o diseminación de
ganglios linfáticos paravertebrales próximos.
• Afectación predominantemente axial de articulaciones
que soportan peso:
-Columna vertebral 40%
-Cadera 13%
-Rodillas 10%
Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Reguera JM, Palomino-Nicas J, Ruiz-Mesa JD,
Márquez-Rivas J, et al. Tuberculous vertebral osteomyelitis in the new millenium:
Still a diagnostic and therapeutic challenge. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;
23: 477-483.

49. TB OSTEOARTICULAR
Espondilitis tuberculosa
• Suele afectar 2 o más cuerpos vertebrales adyacentes
• Niños: Torácicas superiores
• Adultos: Porción inferior torácica y superior lumbar
• Afectación de discos intervertebrales. Su colapso
produce cifosis.
• Presentación de absceso «frío»

50. TB OSTEOARTICULAR
• CT o RMN
• Aspiración del absceso o biopsia
• Cultivos suelen ser positivos y resultados histopatológicos muy
típicos.
• Paraplejia suele ser conscuencia de absceso y/o compresión
medular
• Diferenciales: Tumores y otras infecciones
Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Reguera JM, Palomino-Nicas J, Ruiz-Mesa JD,
Márquez-Rivas J, et al. Tuberculous vertebral osteomyelitis in the new millenium:
Still a diagnostic and therapeutic challenge. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;
23: 477-483.

51. TB OSTEOARTICULAR

54. TB GASTROINTESTINAL
• Poco común, 3.5% en EU
• Mecanismos:
-Deglución del esputo
-Diseminación hematógena
-Ingesta de leche (M. bovis)
• Predominio en íleon terminal y ciego
• Dolor abdominal, distensión, obstrucción intestinal,
rectorragia, tumoración abdominal palpable.

55. TB GASTROINTESTINAL
• Puede simular enfermedad de Crohn
• La presencia de fístulas anales en el paciente
inmunodeprimido obliga a descartar Tb rectal
• La peritonitis bacteriana aparece posterior a la siembra directa
procedente de ganglios linfáticos rotos y organos
abdominales.
• Dolor abdominal inespecífico, fiebre, asicitis. Diagnóstico
complicado si existe cirrosis.

56. • Líquido exudativo, rico en proteínas, predominio linfocitos, en
ocasiones neutrófilos.
• Cultivos baja sensibilidad. Se recomienda biopsia por
laparoscopía.

57. TUBERCULOSIS PERICÁRDICA
• Causada por extensión directa desde ganglios linfáticos
mediastínicos o hiliares o propagación hematógena.
• Poco frecuente. Típica de ancianos en el primer mundo, así
como en HIV.
• Tasas de mortalidad de hasta 40%
• Comienzo subagudo (fiebre, dolor retroesternal, frote
pericárdico)
• Sospecha en poblaciones de alto riesgo, si hay Tb previa en
otros órganos o si se muestra derrame y engrosamiento
pericáridico.
Rana BS, Jones RA, Simpson I. A recurrent pericardial effusion: the value of
polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculosis. Heart, 1999; 82: 246-
248

60. TUBERCULOSIS PERICÁRDICA
• Derrame exudado
• Cultivo positivo 66%
• Biopsia pericárdica 80%
• PCR
• Concentraciones elevadas de ADA, lisozima e IFN-gamma
apoyan el diagnóstico.
• Incluso con tratamiento puede haber pericarditis constricitiva
crónica, fibrosis o calcificación pericárdica.
• En pacientes con HIV los corticoides mejoran el estado
funcional después del tratamiento.
Rana BS, Jones RA, Simpson I. A recurrent pericardial effusion: the value of
polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculosis. Heart, 1999; 82: 246-
248

61. MENINGITIS
TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS
• 5% de los casos en EU
• Más frecuente en niños pequeños e infectados por HIV
• 50% de los casos alteración pulmonar en Rx
• Cefalea leve, cambios ligeros del estado mental de
semanas de evolución con febrícula, anorexia,
irritabilidad.
• Posteriormente cuadro agudo con meningismo.
• Evolución 1-2 semanas.
Kumar R, Sharma R, Mohan A, et al. Neurological complications of miliary
tuberculosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2010; 112: 188-192.

62. MENINGITIS
TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS
• Afectación meníngea predominante en base de cráneo
• Paresias de los pares craneales
• Afectación de arterias cerebrales que puede ocasionar
isquemia focal
• Coma, hidrocefalia, HIC
Punción lumbar:
• Pred linfocitos, prot 100-800mg/dl, hipoglucorraquia. Aunque
pueden estar normales.
• Se observan BAAR en sedimento en 33%
• Cultivo diagnóstico en 80%
Kumar R, Sharma R, Mohan A, et al. Neurological complications of miliary
tuberculosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2010; 112: 188-192.

63. MENINGITIS
TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS
• PCR sensibilidad 80%, falsos positivos 10%
• Estudios de imagen: hidrocefalia con reforzamiento anormal
de las cisternas basales o del epéndimo.
• Sin tratamiento letal. Responde bien al tratamiento
• 25% secuelas neurológicas
• Dexametasona mejora la supervivencia en >14 años, pero no
reduce la frecuencia de secuelas neurológicas.
Kumar R, Sharma R, Mohan A, et al. Neurological complications of miliary
tuberculosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2010; 112: 188-192.

67. MENINGITIS
TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS
• El tuberculoma es poco frecuente. Lesiones ocupantes.
• Convulsiones y signos neurológicos focales.
• Lesiones anulares con refuerzo al contraste. Necesaria la
biopsia.
Kumar R, Sharma R, Mohan A, et al. Neurological complications of miliary
tuberculosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2010; 112: 188-192.

68. MENINGITIS
TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS
Kumar R, Sharma R, Mohan A, et al. Neurological complications of miliary
tuberculosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2010; 112: 188-192.

72. Formas menos frecuentes
• Coriorretinitis, uveitis, panoftalmitis, conjuntivitis flicternar
dolorosa
• Otitis tuberculosa
• Nasofaríngea
• Cutánea
• Mastitis tuberculosa
• Suprarrenal
• Congénita

73. TRATAMIENTO
• Pocos estudios comparativos en el tratamiento de la Tb
extrapulmonar
• Tratamiento estandarizado con algunas excepciones
• La American Academy of Pediatrics recomienda tratamiento 9-
12 meses en Tb osteoarticular, meningitis o miliar.
CDC Regional Training and Medical Consultation
Centers (www.cdc.gov/tb/education/rtmc/).

74. GRACIAS