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  1. 1. CODIGO DE FICHA: DP00086684 MALLQUINI 958310685 1433150 CATEGORIA A FUTSAL 2015-06-20 Perú Puno MIRASOL VARONES 29679385 DRE Puno jpatino@michell.com.pe 10 UGEL Azangaro Rural Azangaro 958310685 Privada - Instituciones Benéficas II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: PRIMARIA 31 JESSICA MIRTHA PATIO GORVENIA Muñani CATEGORIA A Puno 2015-06-20 RESUMEN: VARONES FUTSAL UGEL Azangaro 10 WILMER QUISPE FLORES DRE: Dirección: Nacionalidad Director: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: Distrito: Código Modular del nivel: Nombre Director: UGEL: Institución Educativa: Provincia: Región: Nivel Educativo: Correo electrónico: Teléfono: Teléfono IE: Área geográfica: Gestión IE: Categoría: Género: Tipo de disciplina: Fecha de inscripción: - Categoría: - Región: - Género: - UGEL: - Fecha de Reg: - Delegado: - Núm. Part. Registrados: - Disciplina: Número de deportistas que participaron para la selección de esta delegación deportiva: Número total de estudiantes de la I.E que pertenecen a la categoría: - Pre-seleccionados: 31 2015-06-20- Fecha de actualización: JDEN 2015 – FICHA DE INSCRIPCION DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL III: DATOS DEL DELEGADO WILMER QUISPE FLORES PERÚ DOCENTE CONTRATADO MASCULINO 951769082 qfwilmer@hotmail.com PRIMARIA Apellido materno: Teléfono: Apellido paterno: Nivel Educativo: Correo Electrónico: Condición laboral: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Nacionalidad: Genero: Perfil: Nombres: 42901531 IV: DATOS DEL ENTRENADOR 42141584 NORKA EVARISTA MORALES CAIPA PERÚ DOCENTE CONTRATADO FEMENINO 951063934 norkacm7@gmail.com PRIMARIA Nombres: Apellido materno: Teléfono: Apellido paterno: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Genero: Condición laboral: Cargo: Correo Electrónico: Nacionalidad: Nivel Educativo:
  2. 2. CODIGO DE FICHA: DP00086684 V: DATOS DE LOS DEPORTISTAS 73522906 VICKERS JOSE CHURA ARONI SEXTO 2003-11-02 MASCULINO AREQUIPA A1-10 SANTA ROSA CORNELIO CHURA CHUNGA LUCY ARONI YUCRA 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 6 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante: 71713172 DAVIDSON ALEXIS LAURA QQUEA SEXTO 2003-07-11 MASCULINO JR.21 DE MAYO SN MUÑANI FREDY CECILIO LAURA CHAMBI LUZMILA QQUEA MASCO 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 7 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante: 71713281 NICASIO QUEA CATUNTA SEXTO 2003-04-05 MASCULINO CENTRO POBLADO NEQUENEQUE MUÑANI ANDRES QUEA TIPO OLGA CATUNTA HANCCO 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 8 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante:
  3. 3. CODIGO DE FICHA: DP00086684 73588003 ROBERTO CARLOS QUISPE HALANOCCA SEXTO 2004-03-18 MASCULINO FUNDO LOS SAUCES MUÑANI EDWIN QUISPE CHUNGA MARUJA HALANOCCA TACURI 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 9 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante: 74357466 KEVIN RODRIGO CHUNGA ARONI QUINTO 2004-12-07 MASCULINO COMUNID MALLKINE MUÑANI SILVERIO CHUNGA BARRIENTOS DORIS ARONI YUCRA 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 4 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante: 71699774 GALBIN TIPO CCORI QUINTO 2004-04-02 MASCULINO ASOCIACION TUPAC AMARU MUÑANI DIONICIO TIPO URVIOLA ENGRACIA CCORI MAMANI 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 5 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante:
  4. 4. CODIGO DE FICHA: DP00086684 73585230 JHAIR FERNANDO CHUNGA ARONI CUARTO 2005-07-18 MASCULINO FUNDO LOS SAUCES MALLKINE MUÑANI AGUSTIN CHUNGA BARRIENTOS FLORA ARONI YUCRA 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 2 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante: 72051413 JOHN EDGAR TIPO MAMANI CUARTO 2005-11-13 MASCULINO COM TUPAC AMARU MALLQUINI MUÑANI FABIAN SEBASTIAN TIPO COAQUIRA TOLESTINA MAMANI VILCAPAZA 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 3 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante: 71708809 UBERT ROY CATUNTA MULLISACA TERCERO 2004-07-15 MASCULINO CP. NEQUENEQUE MUÑANI JUAN CATUNTA CACERES IRMA MULLISACA QUISPE 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 1 PRIMARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: TITULARTipo Participante:
  5. 5. CODIGO DE FICHA: DP00086684 71706483 JUAN CARLOS SANCHEZ MAMANI PRIMERO 2003-12-23 MASCULINO COM HUASACONA MUÑANI JESUS ALFREDO SANCHEZ CARCAUSTO ISABEL MAMANI QUEA 958310685 PERÚ PARTICIPANTE N° 10 SECUNDARIA Apellido paterno: Distrito: Nacionalidad: Grado: Nombre del padre: Nombres: Teléfono: Dirección: Genero: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: Apellido materno: Nivel Educativo: SUSTITUTOTipo Participante: FIRMA Y SELLO DEL DELEGADOFIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

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