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Placenta Previa - Cerclaje Cervical

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La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).


Cerclaje Cervical
Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente, con un material de sutura que varia según cada autor

La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).


Cerclaje Cervical
Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente, con un material de sutura que varia según cada autor

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Placenta Previa - Cerclaje Cervical

  1. 1. PLACENTA PREVIA. Daniel Alejandro Bolaños Jara UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Hospital Carlos Andrade Marín Modulo de Puerperio Cuarto Semestre Lcda. Mariana Narváez
  2. 2. PLACENTA PREVIA  La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).
  3. 3.  La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical: Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno Marginal: cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo De inserción baja: cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno.
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA  Incidencia general PP  1 en 200 a 1 en 390 embarazadas >20 sem  La frecuencia de aparición con la paridad aumenta  Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.  Factor de riesgo más importante es tener una cesárea previa.  La PP ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea.  La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.
  5. 5. ETIOLOGIA  La etiología de la PP es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así: Uterinas Antecedentes de alteraciones endometriales o miometriales que puedan perturbar la implantación. cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años,, miomas uterinos, endometritis, antecedente de Placenta Previa Placentarias Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentario. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y Cocaina.
  6. 6. FACTORES PREDISPONENTES  Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina. Endometritis Crónica Multiparidad Gestaciones múltiples Anemia Periodo intergenesico corto Legrados Hieroscopia Operatoria Cesáreas Cicatriz previa por miomectomia Antecedente de placenta previa Cocaína Tabaquismo
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA  El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar: Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM. Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.
  8. 8. CLASIFICACIÓN Placenta oclusiva total Placenta parcial Placenta marginal Placenta de inserción baja
  9. 9. • Las placentas “de inserción baja” como consecuencia del desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico. • Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatación del cuello. CLASIFICACIÓN
  10. 10. PLACENTA OCLUSIVA TOTAL Completa o total. El OCI está cubierto por completo por la placenta.
  11. 11. PLACENTA OCLUSIVA PARCIAL La placenta cubre parte pero no todo el OCI. Una placenta oclusiva parcial al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal por dilatación del cuello.
  12. 12. PLACENTA MARGINAL La placenta es adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo
  13. 13. PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA El borde placentario se localiza a menos de 2 cm del OCI.
  14. 14. ETIOLOGÍA Causas UTERINAS: Alteraciones endometriales y/o miometriales a) Antecedentes de cicatriz uterina b) Legrado uterino c) Multiparidad d) Edad sobre los 35 años e) Miomas uterinos f) Malformaciones uterinas g) Intervalo intergenésico corto PLACENTARIAS: Aumento relativo de la masa placentaria a) Embarazo gemelar b) Tabaquismo y cocaína. c) Residencia en altura (<O2)
  15. 15. Fisiopatologia  El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar: Endometrio : De menor grosor Una decidua más delgada y con menor vasculatura La placenta tiende a ser más: Extendida Aplanada Irregular Con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Menos fibras musculares
  16. 16. FACTORES DE RIESGO.  La prevalencia de PP es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas.  El riesgo es superior en caso de cesárea previa y aumenta proporcionalmente al número de cesáreas. Riesgo de PP Paciente sin antecedentes de cesárea. 0.26% 1 cesárea. 0.65% 2 cesáreas. 1.8% 3 cesáreas. 3.0% >4 cesáreas. 10%.
  17. 17. FACTORES DE RIESGO. - Raza negra y asiática. - Tratamiento de reproducción asistida. Tabaquismo. Edad materna >35 años. Multiparidad. Cocaína y anfetaminas. Cirugía uterina
  18. 18. Síntomas generales  Posible hipotensión  Taquicardia  Palidez, etc. Dependerán de la intensidad y repetición de las metrorragias. Igual sucede con la afectación de los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito.
  19. 19. CUADRO CLÍNICO Hemorragia transvaginal Antes de las 30 semanas 30% Entre las 30 y las 36 semanas 30% Después de las 36 30% Hemorragia transvaginal sin dolor (sangrado silente) al final del segundo trimestre o inicio del tercero.
  20. 20. CUADRO CLÍNICO Hemorragia dolorosa 10% asintomáticas Sangrado transvaginal poscoital.
  21. 21. Clasificación. Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo.
  22. 22. Datos de exploración obstétrica  Auscultación del corazón fetal. Intensidad y ritmo normales  Tacto vaginal. Contraindicado  Exploración con espéculo. Permite constatar la procedencia de la metrorragia y descartar lesiones cervicales y vaginales.
  23. 23. Diagnóstico  Signos 1. Hallazgos abdominales:  Útero está suave, relajado y no distendido.  Contracciones pueden ser palpadas.  Presentación pélvica. 2. Foco cardiaco fetal no auscultable  Shock.  Desprendimiento de placenta.
  24. 24. Diagnóstico  Examinación con especulo  Descartar otras causas de sangrado, como erosión cervical, pólipos o cáncer.  Tacto vaginal restringido (raramente usado)  Tacto rectal es innecesario y peligroso
  25. 25. Diagnóstico  Ultrasonido:  El método diagnóstico más exitoso: 95%  Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.  Resonancia Magnética  Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.
  26. 26. DIAGNÓSTICO •Historia Clínica
  27. 27. DIAGNÓSTICO Ecografía endovaginal. 2° trimestre. - Sitio de inserción placentaria. - Relación que existe entre el borde placentario y el orificio cervical interno. - Visualizar correctamente todo el segmento inferior - Aplicar Doppler. - Localizar la inserción cordón. - Valorar signos de acretismo.
  28. 28. DIAGNÓSTICO
  29. 29. MANEJO Embarazo a término: cesárea Antes de las 37 semanas  sangrado masivo: a) cesárea inmediata b) reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/o coloides) Antes de las 37 semanas  sangrado no activo: a) hospitalización b) colocación de vía periférica c) corticoterapia (maduración pulmonar fetal, 34 semanas) d) tocólisis (dinámica uterina) e) exámenes preoperatorios completos  pruebas cruzadas
  30. 30. MANEJO POSPARTO Probable la aparición de una hemorragia: inserción en la parte inferior del útero donde hay menos capacidad contráctil Acretismo placentario (mayor probabilidad) Procedimiento: a) colocar puntos sobre el lecho placentario b) uso de uterotónicos (oxitocina, ergometrina, misoprostol) c) masaje uterino d) ligadura de las arterias hipogástricas e) histerectomía de emergencia f) transfusión de hemoderivados
  31. 31. COMPLICACIONES. - Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro - Mal presentación fetal - Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas y transfusión, shock hipovolémico - Presencia de placenta ácreta, vasa previa, inserción velamentosa de cordón - Hemorragia posparto: debido a la inserción placentaria en el segmento inferior, las pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto. Actuar según protocolo de hemorragia posparto. - Histerectomía urgente - Embolia de líquido amniótico
  32. 32. ANOMALÍAS PLACENTARIAS. Anomalías en la inserción placentaria: conjunto de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o invasión placentaria y que se asocian con un incremento notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio.
  33. 33. ANOMALÍAS PLACENTARIAS. Acretismo placentario: termino general para referirse una placenta adherente y que se produce cuando la decidua basal penetra dentro y a través del miometrio. De acuerdo con el grado de invasión puede dividirse en acreta, increta y percreta.
  34. 34. ANOMALÍAS PLACENTARIAS. Vasa previa: trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la placenta o del cordón umbilical a través de las membranas fetales, ya sea a nivel del OCI o por debajo de la parte fetal que se aboca a la pelvis.
  35. 35. Guía de atención en placenta previa Empatía con el paciente Informar al paciente el procedimiento que se va a realizar Valoración hemodinámic a Valoración céfalo-caudal Canalizar vía periférica Mantener una vía permeable Infusión de cristaloides Control de ingesta y eliminación Considerar Transfusión de Hemoderivad os Administració n de medicación prescrita Biometrías hemáticas regulares de control Aplicar medidas confort Valorar el estado del feto y edad gestacional
  36. 36. La placenta previa es una entidad de gran importancia por su alto índice de morbi- mortalidad. El médico tiene por obligación hacer la sospecha de ésta al momento del interrogatorio, para luego, hacer el diagnostico especifico y establecer el manejo adecuado al caso. Es importante concientizar a las mujeres que desean un embarazo, así como a la población en general, de cuales son los factores predisponentes con el fin de conseguir CONCLUSIONES.
  37. 37. BIBLIOGRAFÍA.  Cunningham,Leveno, Bloom.Williams Obstetricia.23ª edición. Editorial McGrawHill. Págs. 769-773.  GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO INMEDIATO.  Vergara-Sagbini G. “Protocolo placenta previa” Boletin Clínic de Maternidad.2009.
  38. 38. CERCLAJE CERVICAL Daniel Alejandro Bolaños Jara UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Hospital Carlos Andrade Marín Modulo de Puerperio Cuarto Semestre Lcda. Mariana Narváez
  39. 39. Cerclaje Cervical Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente, con un material de sutura que varia según cada autor
  40. 40. Causas de modificaciones cervicales Incompetencia cervical. Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical Defectos congénitos como la hipoplasia cervical infección intrauterina.
  41. 41. Insuficiencia cervical Insuficiencia cervical clásicamente se refiere a un tipo de disfunción cervical indolora en la que los cambios cervicales se produjeron en el segundo trimestre y resultó en la pérdida recurrente del embarazo.
  42. 42. Etiología de insuficiencia cervical CONGENITAS Adquiridas Malformaciones uterinas: útero tabicado, útero bicorne Dilatación y legrados traumáticos Dietilestilbestrol en etapa fetal Desgarros cervicales mal reparados Aplicación inadecuada de fórceps Conización cervical ( muy profunda) Cauterización con asa diatérmica Parto precipitado Parto en presentación pélvica
  43. 43. Diagnóstico ANTECEDENTES: Abortos del segundo trimestre que evolucionan a actividad uterina, sin sangrado. Protrusión de las membranas y expulsión de fetos vivos. Ruptura espontánea de las membranas amnióticas Los abortos cada vez son mas tempranos.
  44. 44. Diagnóstico Fuera del embarazo: Histerosalpingografía muestra dilatación cervical de 6 mm o más. Prueba de los dilatadores de Hegard del No. 8 en canal cervical sin resistencia alguna y sin provocar dolor. Durante el embarazo : Dilatación del orificio cervical interno ( 15 mm en el primer trimestre y 20 mm en el segundo trimestre)
  45. 45. Cerclaje cervical
  46. 46. Cerclaje cervical REQUISITOS PARA APLICACIÓN DE CERCLAJE 1. Diagnostico de incompetencia cervical 2. Embarazo entre la semana 14 a 16 3. Feto vivo 4. Membranas integras sin protrusión a vagina 5. No presentar amenaza de aborto 6. No presentar cervicovaginitis 7. Dilatación cervical menos de 3 cm
  47. 47. CERCLAJE CERVICAL CONTRAINDICACIONES 1. ABORTO EN EVOLUCION O PARTO PRETÉRMINO 2. RUPTURA DE MEMBRANAS 3. Anomalías fetales 4. Infección cervical o vaginal 5. Corioamninionitis
  48. 48. Cerclaje cervical MATERIAL NECESARIO 1. Sonda Foley 2. Valvas vaginales 3. 2 pinzas de Foerster (anillos) 4. Jeringa 5. Pinza de disección 6. Tijera de mayo 7. Bisturí No. 3 o 4 8. Ligadura elegida (Mersilene) 9. Gasas 10.sol. Fisiológica para irrigación
  49. 49. Tres Tipos De Cerclajes Profiláctico o electivo o primario Cerclaje terapéutico secundario Cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate.
  50. 50. Cerclaje Profiláctico O Electivo Se realiza de forma electiva por historia previa de incompetencia cervical antes de evidenciar cambios en el cérvix y generalmente suele realizarse entre las 13 y 16 semanas de gestación.
  51. 51. Cerclaje Terapéutico Secundario Es el que se realiza tras la detección, en el seguimiento obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26 semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un riesgo potencial de parto pretérmino.
  52. 52. Cerclaje Terapéutico Terciario En Caliente, De Rescate. Que se realiza en pacientes que presentan la membrana amniótica visible a través del orificio cervical externo o en vagina.
  53. 53. Cuatro Técnicas De Cerclajes McDonald Shirodkar Espinosa Flores Benson
  54. 54. Cerclaje McDonald Se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura.
  55. 55. No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el más utilizado. De elección en el cerclaje en caliente. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Cerclaje McDonald
  56. 56. Cerclaje McDonald
  57. 57. Puntos Clave Posoperatorios A.- Cerclaje profiláctico o electivo  Reposo relativo permitiendo higiene personal desde el mismo día de la intervención quirúrgica. A las 24 h, inicio deambulación.  Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. Mantener antibiótico sólo si cultivos positivos anteriores.  Si no incidencias, alta médica a las 24-48 h del cerclaje.  Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y contexto de la paciente.
  58. 58. B.- Cerclaje terapéutico secundario  Reposo absoluto hasta el día posterior de la intervención quirúrgica. A las 24 h, inicio higiene personal y deambulación.  Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. Mantener antibiótico sólo si cultivos positivos anteriores.  Si no incidencias, alta médica a las 48-72 h del cerclaje.  Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y contexto de la paciente. Puntos Clave Posoperatorios
  59. 59. C.- Cerclaje terapéutico terciario  1. Reposo absoluto las primeras 48 h. Reposo relativo permitiendo higiene personal a partir del 2º-3er día del cerclaje. Inicio deambulación (15 minutos/3 veces al día) a partir del 4º día.  2. Indometacina 50mg/6h hasta 48h postcerclaje. Mantener pauta antibiótica hasta recibir resultado cultivos.  3. Si no incidencias, alta médica al 4º-5º día del cerclaje.  4. Baja laboral hasta retirar el cerclaje. Puntos Clave Posoperatorios

Notas

  • Pacientes con historia de tres o más pérdidas fetales en el segundo o inicios del
    tercer trimestre en el contexto de cuadros clínicos compatibles con incompetencia
    cervical.
    2) Aunque no existe evidencia en este punto, indicaremos un cerclaje electivo también
    en aquellas pacientes que presenten dos pérdidas fetales en el segundo o inicios
    del tercer trimestre documentadas.
    3) Cabe considerarse en pacientes que presentan una pérdida fetal en el segundo o
    inicio del tercer trimestre después de una conización.
  • El cerclaje (terapéutico) secundario está indicado en caso de pacientes con riesgo potencial
    de parto pretérmino: pacientes con historia de una o dos pérdidas fetales y aquellas con
    evidencia de otras causas de parto prematuro en las que se evidencia durante el
    seguimiento obstétrico un acortamiento progresivo de la longitud cervical <25 mm de
    manera persistente, antes de la semana 26. La progesterona debe ser utilizada como primera
    línea de actuación previamente a la colocación del cerclaje (ver protocolo “Manejo de la
    paciente con riesgo de parto pretérmino”)
  • El cerclaje en caliente está indicado en pacientes con membranas visibles a través de
    orificio cervical externo o en vagina. El cerclaje es más efectivo que la conducta
    expectante con reposo y tocolíticos
  • De elección en el
    cerclaje en caliente. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene,
    Vicryl, Nylon o seda. Utilizar cabo grueso, del 1 o del 2 o doble para evitar sección
    yatrógena del cérvix por un cabo demasiado delgado.
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