Trastornos Conducta Alimentaria: Anorexia Nerviosa (2019)
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Salud y medicina
Anorexia Nerviosa - Psiquiatría Infantojuvenil - 2019
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Trastornos Conducta Alimentaria: Anorexia Nerviosa (2019)
- INTRODUCCION Anorexia - Griego Sin Orexis (Hambre, Deseo) Anorexia Nerviosa: TCA Restricción Alimentaria con Bajo Peso Miedo Intenso a ganar peso Percepción distorsionada Peso e Imagen Corporal
- INTRODUCCION Simón Porta (1.500): Inicio estudio Descubrimiento: Richard Morton (1689) “Consumición Nerviosa” "Anorexia Histérica" - Lasegue (1870) "Anorexia Nerviosa" - William Withey Gull (1870) Inclusión DSM II (1968)
- EPIDEMIOLOGIA Prevalencia Vida TCA Adolescentes Consultantes 13% 0.8-1.7% AN Aumento Prevalencia 10 a 19/100.000 (1995- 2010) Disminución Edad Inicio 1995-2010 Aumento Hospitalización: Alemania: 6 a 15/100.000 (2005- 2014) UK: 6 a 16/100.000 (1997-2017) Tasa Mortalidad 11.5 a 1 año del Alta
- EPIDEMIOLOGIA 0,4% Prevalencia AN en Mujeres Jóvenes* Prevalencia Vida en Adolescentes: 0,3% 10 veces más frecuente en Sexo Femenino + Tasas Incidencia: Mujeres 15-19 años: 100/100.000/año Mayoría con Remisión AN a 5 años del inicio <Tasas Remisión en AN con ingresos hospitalarios TBM AN 5% por década
- ETIOLOGIA Heredbilidad FT Genéticos: + Influencia en AN inicio Adolescente Riesgo Neuropsicológico Inflexibilidad Cognitiva Coherencia Central Débil Perfeccionismo Déficits Cognición Social Factores Socioculturales Relaciones Familiares Autoestima Estrategias Afrontamiento Impacto Medios Activación Ft Epigenéticos en Adolescencia (+ Sexo Femenino)
- FACTORES DE RIESGO GENETICOS Y FISIOLOGICOS + RR AN y BN en Familliares 1º Grado pctes con AN o BN + RR Tx Depresivos y TAB en Familiares 1º Grado pctes con AN (+ Subtipo Atracones/Purgas) + Concordancia entre Gemelos Monocigotos Alt. Imágenes Funcionales: ¿Causa o Consecuencia? TEMPERAMENTALES Rasgos Obsesivos o Ansiosos en Infancia AMBIENTALES Variabilidad Histórica e Intercultural Prevalencia AN Relación con Cultura que valora Delgadez Profesiones y Aficiones que alientan Delgadez: mayor Riesgo
- ASPECTOS CULTURALES AN: En diversas Culturas y Sociedades Variaciones Interculturales en Prevalencia y Presentación + Prevalencia en HICs vs MICs y LICs <frec: LA, África, Asia Variación Preocupación por Peso e Ingesta entre Culturas Expresión miedo a aumento peso: Menor en Asiáticos ("Molestias GI")
- CLINICA Reconocimiento inicial tardío (varios Meses) Preocupación por Imagen Corporal y Dietas: Muy comunes Padres y cuidadores pueden no advertir AN en Etapas tempranas e incluso apoyar cambios en Estilo de Vida inicialmente AN: Condición Egosintónica Enfermedad alineada con concepto personal de Sí mismo Negación de Síntomas y Ambivalencia en Tratamiento y Recuperación Presentación: Padres preocupados por Bajo Peso, Rápida Baja de Peso o por Alimentación, Ejercicio.
- CLINICA Reconocimiento Conductas Anorécticas o Consecuencias: Baja de peso considerable. Signos Adaptación Física a Malnutrición e inestabilidad fisiológica Fuerte Predictor Dg AN Futuro: Consulta Médico General por Conducta Restrictiva alimentaria, bajo peso o preocupaciones por imagen Corporal Progresivo aumento pctes jóvenes con Tx Restrictivos Alimentación con peso normal, después de rápida baja de peso post período SP Anorexia Atípica: Con Peso Normal o Sobrepeso
- DSM-5 A. Restricción Ingesta Energética en relación a necesidades que conduce a peso corporal significativamente bajo en relación a Edad, Sexo, Curso del Desarrollo y Salud Física. B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o Comportamiento persistente que interfiere en Aumento de Peso, incluso con peso significativamente Bajo C. Alteración en la percepción de uno mismo sobre su Peso o Constitución, Influencia impropia del peso o constitución corporal en Autoevaluación, falta persistente de reconocimiento Gravedad Bajo Peso corporal actual
- ESPECIFICADORES Tipo Restrictivo •Sin Episodios Recurrentes de Atracones en Purgas en últimos 3 meses •Subtipo con presentaciones en que Pérdida de Peso se debe sobre todo a Dieta, Ayuno y/o Ejercicio Excesivo. Con Atracones/Purgas •Episodios Recurrentes de Atracones o Purgas durante últimos 3 meses Remisión Parcial •Después de Cumplimiento de todos los Criterios para AN, el Criterio A no se cumple durante Período continuado, pero aun se Cumple Criterio B o C. Total •Después de Cumplimiento todos los Criterios para AN, no se cumple ningún Criterio durante Período Continuado Gravedad Actual: Leve: IMC <17 kg/m2 Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2 Grave: IMC 15-15,99 kg/m2 Extremo: IMC <15 kg/m2
- CLASIFICACION Inicio Temprano: <13 años Casos Reportados: Desde 6 años
- MARCADORES DIAGNOSTICOS SINTOMAS •Muchos Síntomas atribuidos a Hambre •Amenorrea: Indicador disfunción Fisiológica •Constipación •Dolor Abdominal •Intolerancia al frío •Exceso de energía EXAMEN FISICO •+ sobresaliente: Emaciación •Hipotensión •Hipotermia •Bradicardia •+/- Lanugo •Edema periférico •Diátesis hemorrágica: Petequias, equimosis (raro) •Coloración Amarillenta piel (Hipocarotinemia) •Hipertrofia G. Salivales (Parótidas) •Erosión esmalte dental •Cicatrices o hiperqueratosis manos
- MARCADORES DIAGNOSTICOS Hematología •Leucocitosis (Linfocitosis aparente) •Anemia Leve •Trombocitopenia •Tx Hematológicos (raros) Bioquímica •Aumento BUN: Indicador Deshidratación •Hipercolesterolemia •Aumento enzimas hepáticas •Hipo: Mg, Zn, P; Hiperamilasemia (ocasional) •Alcalosis MTB con HipoCl- e HipoK+ (Vómito) •Acidosis MTB Leve (Laxantes) Endocrino •T3 Baja •T4 normal-baja •T3i aumentados •Testosterona Hombres baja •Estrógeno Mujeres bajo
- MARCADORES DIAGNOSTICOS Masa Ósea • DMO Baja • Areas específicas Osteopenia y Osteoporosis • RR Fx patológicas aumentadas Gasto Energético en Reposo • Disminución Gasto energético en Reposo ECG • Bradicardia Sinusal (común) • Arritmias (raro) • +/- iQTc prolongado EEG • +/- anomalías difusas por Encefalopatía MTB (Alt HE)
- RIESGO DE SUICIDIO Y CONSECUENCIAS FUNCIONALES RR Suicidio: Elevado 12/100.000/año Evaluación AN: Incluir Valoración Conducta/Ideas Suicidas Amplias y variables Limitaciones Funcionales Mantención a Deterioro significativo potencial Académico o carrera profesional
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDADES MEDICAS Tx GI, Hipertiroidismo, HIV, CA oculto Pérdida de peso significativa, sin autopercepción distorsionada peso/Constitución ni miedo a aumento de peso Pérdida aguda peso: Pdría desencadenar o re-activar AN (ocasional) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Puede haber Baja de peso, pero sin deseos excesivos de pérdida de peso o miedo intenso a aumentarlo
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESQUIZOFRENIA +/- Comportamientos Alimentarios Extraños Bajas significativas Peso (ocasionales) Raro Miedo a Aumentar Peso o alteración imagen corporal dg de AN TRASTORNO CONSUMO SUSTANCIAS Peso Bajo por ingesta baja, sin miedo a ganar peso ni alteración imagen corporal TCS reducen Apetito: Evaluar AN comórbida TCS como Comportamiento persistente que interfiere Aumento peso (B) TRASTORNO ANSIEDAD y FOBIA SOCIAL Vergüenza a comer en Público Miedos Sociales sólo limitados a Conducta Alimentaria: No Fobia Social
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TOC Y DISMORFIA CORPORAL Obsesiones y/o Compulsiones asoc. Alimentos • TOC Comórbido Preocupación aspecto no real apariencia corporal • Tx Dismórfico Corporal Comórbido BULIMIA NERVIOSA Atracones recurrentes, Comportamientos Compensatorios, excesiva preocupación por peso Diferencia AN con Atracones/Purga: BN con Peso igual o mayor a LIN TRASTORNO EVITACION / RESTRICCION INGESTA +/- Baja de Peso Significativa o Déficit nutricional Sin miedo a aumento de peso/engordar, sin alteración percepción corporal
- COMORBILIDAD Trastornos Ansiedad Trastornos Depresivos TAB TOC • + AN Tipo Restrictivo TCS • + AN Tipo Atracones / Purgas
- INDICACIONES HOSPITALIZACION
- TRATAMIENTO Manejo Multidisciplinario 1º Línea: Ambulatorio Aumento Hospitalizaciones por TCA Hospitalización: Programa estructurado enfocado a síntomas Objetivo: Aumento Peso Psicoterapia: Junto a recuperación Peso Conductas Alimentación y frente a Peso y forma
- TRATAMIENTO: FBT • Fundamental: Participación Padres en Terapia • Movilización y Empoderamiento Fortalezas 1º Línea tratamiento Ambulatorio • 1: Recuperación Peso • 2: Retorno Control Alimentación a NNA • 3: Enfoque en Dx NNA y finalización tratamiento FASES • Consultores NNA, Familia y EMD Salud Física y Rehab Nutricional Pediatra y Nutricionista
- PRONOSTICO Curso y Desenlace variables A >Edad: + probabilidad + duración y síntomas y signos clínicos Evolución Recuperación Completa tras 1 Episodio Patrón Fluctuante: Aumento de peso y recaídas Curso crónico Eventual necesidad Hospitalización para Recuperación Peso y Resolución Complicaciones Médicas Tasas Remisión Menores en pctes con antec. Hospitalización
- PRONOSTICO Adolescentes: Mejor Pronóstico que Adultos 50-75% logro peso saludable con Terapia Familiar Énfasis: Tratamiento Temprano, Intensivo, ambulatorio, basado en la Familia, preservación Vida Familiar y Escolar Pacientes resistentes a Tratamiento: Recaídas frecuentes, Hospitalizaciones Alto Riesgo Tx Psiquiátricos Adultez. Hasta 50% Comorbilidad Anorexia Inicio Infantil con peor Pronóstico que Inicio Adolescente
- PRONOSTICO Tasas Remisión fin tratamiento: 23-33% 1/3 NNA en Remisión a 4 años Tasa Mortalidad Cruda: 5-6% Tasa Mortalidad Estandarizada AN inicio Adolescencia: 3.2 •+ RR Muerte: 1º Año post Dg Impactos •Area Laboral •Relaciones •Otros Tx Eje I + Efectos físicos AN: Resolución Recuperación Peso •Mantención Alt DMO y Alto RR Fx Patológica 14-20% Mal Desenlace 10-40% Desenlace Intermedio síntomas) 50-75% aprox Buen Desenlace
- AN déficits signif en ToM + en pctes Agudos Menores Efectos: BN y AN recuperados Toma Perspectiva cognitiva y Decodificación Eº Mentales: Deterioro en AN Aguda ToM decoding deterioro modesto en BN y sin alteración en ToM PT + Alt ToM: Duración Enf, <IMC, síntomas Depresivos
- BIBLIOGRAFIA • DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FIFTH EDITION (DSM-5) – 2013 • WOOD D, KNIGHT C, ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENCE, PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH, HTTPS://DOI.ORG/10.1016/ J.PAED.2019.06.006 • HERPERTZ-DAHLMANN B, TREATMENT OF EATING DISORDERS IN CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY, CURRENT OPINION IN PSYCHIATRY: NOVEMBER 2017 – VOLUMEN 30 – ISSUE 6 – P 438-445 • MAIRS R, NICHOLLS D. ARCH DIS CHILD PUBLISHED ONLINE FIRST: ASSESMENT AND TREATMENT OF EATING DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS – JUNE 28 2016 - DOI:10.1136/ ARCHDISCHILD-2015-309481 • E. BORA, S. KOSEMETA-ANALYSIS OF THEORY OF MIND IN ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA NERVOSA: A SPECIFIC IMPAIRMENT OF COGNITIVE PERSPECTIVE TAKING IN ANOREXIA NERVOSA? • PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA: C ALMONTE, ME MONTT, A CORREA – 2019 - EDITORIAL MEDITERRANEO.
Notas del editor
- Significado Anorexia Condición Psiquiátrica con Mayor Mortalidad Estandarizada (Wood D, Knight C, Anorexia nervosa in adolescence, Paediatrics and Child Health, https://doi.org/10.1016/ j.paed.2019.06.006) Primeros casos Anorexia Reportados antes de Cristo (Inanición voluntaria por motivos religiosos) Edad Media Anorexia como meta Espiritual “Santa Anorexia” y “Ayuno Ascético” (Búsqueda Perfección Espiritual mediante mortificación)
- Simón Porta (Genovés) Richard Morton (1689) (Inglés): Descubrimiento: 1º Informe publicado 2 pacientes que se negaban a comer, sin enfermedad manifiesta: “Consumición Nerviosa” (1 paciente al menos: Hombre) Anorexia Histérica Paris, 1870 Mismo año: “Anorexia Nerviosa” (enfoque en origen psíquico) por Willm Withey Gull (Londres).
- 1.6 millones personas afectadas por TCA en UK (10% estimado: AN) Aumento Prevalencia 10 a 19/100.000 mil/ año - Treatment of eating disorders in child and adolescent psychiatry. Herpertz-Dahlmann, Beate. Current Opinion in Psychiatry: November 2017 - Volume 30 – Issue 6 – P438-445. Aumento Hospitalizaciones (Alemania) Tasa Mortalidad Estandarizada: 11.5 a 1 año del alta, mayor en mujeres 15-24 años que Asma, DM1, otros Tx Pediátricos DE 13%: AN: 1,8-1,7% BN: 0,8-2,6% BED: 2,3-3% ARFID: Dg nuevo, prevalencias estimadas: 5-23%
- AN: Doble de Mortalidad que cualquier otra patología psiquiátrica 12 veces mayor mortalidad que población femenina general (DSM-5) Prevalencia últimos 12 meses* TBM: Tasa Bruta Mortalidad. Muerte: Por complicaciones Médicas asociadas a Enfermedad o Suicidio. Prevalencia vida: Proporción población que en algún momento de la vida ha presentado un evento de salud, FTR o Enfermedad específica (¿Ha fumado alguna vez?) Revisión 2019 UK: Aumento Incidencia TCA desde 2000 a 2009 en UK, con aumento de hospitalizaciones (no claro: Real aumento de TCA o cambios en Criterios Dg, aumento índices sospecha y conductas clínicas) Sesgos en Reportes de incidencia según Sexo* (90% mujeres)
- Etiología Compleja y Multifactorial Antes culpabilización a Padres y Teorías Feministas dominantes Ahora: Énfasis en Heredabilidad, Riesgo Neuropsicológico, Perfeccionismo, Cognición Social. Papel de Medios y otros Factores Culturales: Potencialmente modificados Más probable que den cuenta que cambios en incidencia. Factores Neurobiológicos subyacentes como Rasgos TEA: Parecen influir en Respuesta a tratamiento. Factores Genéticos: Parecen tener + influencia en AN inicio Adolescencia vs AN Infantil Sugiere activación factores Epigenéticos en Pubertad, especialmente en niñas
- FASE 1: Más de 90% de población femenina quisiera bajar de peso o cambiar identidad Aprendr a controlar peso mediante restricción ingesta, ejercicio y vómitos es parte de las habilidades culturales del Homo Sapiens.com (sedentario y de imaginario cinético) Mujeres: Más cerca de buscar en la imagen el control Identificación con imágenes idealizadas y pertenencia a grupos de privilegio: Mediante control Calórico. Imagen se asocia a Autoestima y por tanto a Sensación de Bienestar Intento de Control del Bienestar a través de la Imagen. Todos pasamos por esto, si se logra como parte de etapa: Ok Patologización: Cuando Baja de peso significa ser-reconocido: ser conocido ahora con más valor o atención Se peude avanzar a Fase 2 nuscando regular Autoestima por esta vía Ayuno Parcial inicial: Alerta fisológica Funcionamiento primitivo, sin Elaboración Cortical, prefrontalizada, que genera: a. Disminución de la necesidad de alimentos b. Aumento de la necesidad de movimiento en una hiperactividad catecolaminérgica c. Aumento del tono muscular d. Aumento de la velocidad de procesamiento cognitivo e. Aumento de la percepción y revisión del entorno, hiperalerta f. Expulsión de la emocionalidad desde la conciencia o incremento procesos inhibitorios límbicos. Esta es la Alexitimia (Sifneos, 1975) Incapacidad de unir el afecto a la palabra
- Pctes que Dx Tx Ansiedad o Rasgos Obsesivos en Infancia: + riesgo Dx AN Profesines/Aficiones asociados con valoración delgadez: Deportistas Elite, Modelos. +Concordancia Dg en Gemelos Monocigotos vs Dicigotos. Alt. En Imágenes Funcionales (RNMf, PET).
- Menor uso de Servicio de SM por AN en población Latinoamericana, Asiática y Africana Sesgo? Menor Expresión Temor a aumento de peso “Fobia a la grasa” en Asiáticos Razón restricción: Queja socialmente más aceptada de “Malestar Gastrointestinal” En USA: Subpoblaciones que menos expresan temor a ganar peso: Latinoamericanos
- Peso Significativamente Bajo (A) Peso Significativamente Bajo: Definido como peso inferior al mínimo normal. NNA: Peso inferior al mínimo esperado NNA: Sin ganancia de peso esperado o sin mantención del curso normal del desarrollo (mientras aumenta Estatura) en vez de Pérdida de peso como en Adultos Percentil IMC por Edad (Ej: Calculadora IMC CDC): <p5 Peso Insuficiente (CDC) IMC sobre p5 en NNA sin mantención crecimiento esperado también se puede considerar Peso Significativamente Bajo. Peso Significativamente Bajo (Adultos): OMS y CDC definen IMC 18,5 kg/m2 como Límite Inferior Peso Normal. OMS: 17 kg/m2 Delgadez Moderada a Grave: <17 kg/m2: Peso Significativamente Bajo. 18,5 – 17 kg/m2 Peso Significativamente Bajo si Historia Clínica o Información Fisiológica lo apoyan. Miedo Intenso a Engordar o Aumentar Peso (B) No se alivia con Baja de Peso, incluso puede aumentar cuando se pierde. Paciente jovenes, algunos Adultos: Pueden no reconocer/admitir temor a ganancia de peso. Si no hay explicación para Peso Bajo: Considerar Historia clínica, evolución, hallazgos al Examen Mental, Físico y Laboratorio para establecer Criterio B. Percepción Peso Corporal y Constitución Corporal Distorsionada (C) Algunas personas Delgadas les preocupa tener sobrepeso, otras reconocen delgadez, pero les preocupan partes del cuerpo “demasiado gordos” (+ nalgas, muslos, abdomen) Uso diferentes técnicas valoración Talla o Peso: Peso frecuente Medición obsesiva partes del cuerpo Uso constante de Espejo (Comprobación zonas de grasa) Autoestima muy dependiente de Percepción del peso/Composición Corporal. Pérdida de Peso: Vista como logro impresionante y signo de Autodisciplina (Aumento Peso: Fracaso inaceptable de Autocontrol) Algunos pueden reconocer delgadez, pero generalmente no reconocen consecuencias médicas graves de Estado de Desnutrición. Búsqueda de Atención: Generalmente llevados por familiares por marcada baja de peso o ausencia aumento peso esperado. Iniciativa propia, por malestar por secuelas somáticas y psicológicas del Hambre Raras quejas por Pérdida de peso en sí. Generalmente sin concepto claro del problema o negación Se requiere información familia u otras fuentes.
- *Purgas: Vómito Autoprovocado, uso incorrecto de laxantes, diuréticos o enemas. Criterios: Peso Corporal Bajo Miedo Intenso a Aumentar de peso o Engordar, o Comportamiento que interfiere con el Aumento de Peso. Alteración Autopercepción del Peso y la Constitución Gravedad: Adultos: IMC (Los especificadores de Gravedad descritos aquí: OMS) NNA: Percentil del IMC Considerar aumento de Gravedad Según: Síntomas Clínicos Grado Discapacidad Funcional Necesidad de Supervisión Subtipos: Mayoría AN con Atracones/Purgas que presentan Atracones, también presentan purgas, aunque algunos no tienen atracones, pero se purgan rgularmente después de pequeñas cantidades de comida. Intercambio de Subtipos es frecuente durante evolución Trastorno Descripción Subtipos más para Síntomas Actuales que para curso longitudinal trastorno.
- Aumento Fiabilidad Dg con alteraciones en Pruebas de Laboratorio. Amenorrea: Suele estar presente Generalmente consecuencia de pérdida de peso +/- Retraso Menarquia en prepúberes Puede preceder a la pérdida de peso (minoría pctes) Emaciación (latín, Emaciare) Delgadez patológica. Síndrome Emaciación o Síndrome Consuntivo. Pérdida masa muscular Algunos desarrollan Lanugo (Vello corporal fino y suave) Edema periférico: Durante recuperación peso o suspensión uso laxantes y diuréticos. Hipertrofia Glándulas salivales (+ Parótidas) en auto-provocación vómito. Hiperqueratosis o cicatrices superficie dorsal mano por contacto repetido con dientes para provocación vómito
- Leucocitosis todas las sub-series, pero con aparente Linfocitosis Hipercolesterolemia: Frecuente. Enzimas Hepáticas: Pueden estar aumentadas. Uso excesivo laxantes: Acidosis Metabólica leve. Vómitos: Alcalosis Metabólica (Disminución HCO3-) Niveles Estrógeno plasmáticos y Testosterona bajos en mujeres y hombres respectivamente.
- DMO: Densidad mineral ósea
- Considerar otras causas baja de peso + en AN presentación Atípica (PEX: Inicio +40 años edad) +/-: Ocultamiento AN bajo síntomas afección médica. AN: Post Cirugía Bariátrica: Raro.
- TCS reducción peso: Cocaína, estimulantes. Fobia Social Comórbida: Miedos Sociales no relacioados con la comida.
- Dg Adicional TOC: Obsesiones y Compulsiones no relacionadas con Alimentos Dg Adicional Tx Dismórfico Corporal: Sólo si distorsión no está relacionada con tamaño o constitución corporal (Ej: Nariz grande) LIN: Límite Inferior Normal
- Referencia Síntomas Ansiosos o Tx Ansiedad ANTES inicio AN en varios pctes TDP: Estimados entre 42-75% Más frecuentes: Borderline y Obsesivo.
- Indicaciones Hospitalización: Severidad Enfermedad Física y Mental, recursos ambulatorios, factores familiares y geográficos. DIFICULTAD CUIDADORES EN TRATAMIENTO
- 1º Línea Tto Ambulatorio: Más costoefectivo Aumento Hospitalizaciones: No claro razón, pero podría incluir Reconocimiento Temprano y aumento Acceso a Estabilización en Salas Pediátricas Ingresos estructurados de apoyo a Salas Agudas Pediatría Objetivo: Estabilización, manejo nutricional, apoyo recuperación peso y planificación cuidados futuros. Ingresos Unidades Especializadas TCA *Equipo Multidisciplinario: Psiquiatra Nutricionista/Nutriólogo Psicólogo TO Enfermera Pediatra Familia
- FBT: Family Based Treatment (Terapia basada en la Familia): 1º Línea tratamiento ambulatorio Intervención psicólogica para NNA con AN Principio fundamental: Involucrar a Padres en tratamiento (escencial en éxito terapia) Movilización y Empoderamiento Fortalezas: Central para cambios de Conducta NNA con AN. 3 FASES: Recuperación Peso Retorno Control Alimentación a NNA Con 87% media IMC Enfoque en Dx Adolescente y finalización tratamiento 90-100% media IMC Pediatra: Fundamental como Consultor paciente, familia y Equipo multidisciplinario (EMD) GPs: Rol en reconocimiento y monitoreo Complicaciones Médicas en cada Etapa tratamiento Manejo Nutricional: Fundamental en tto y recuperación AN. Dx Plan de Dieta conjunto con pcte y familia y apoya implementación con EMD Objetivos: Realimentación Segura Recuperación Peso Re-establecer Relación Saludable con la comida Modelo UCI: Pcte en Cama, sin levantarse, monitorización completa --> Se levanta sólo si realiza ingesta indicada (Manejo como pcte grave)
- Adolescents generally do better than adults with AN, with 50– 75% receiving a family-based treatment approach reaching a healthy weight. At follow-up, 60–90% will have recovered or partially recovered and relapse rates are generally low. Generalmente inicio en Adolescencia o Adultez temprana (Raro inicio antes Pubertad o después de los 40 años) Inicio Tx generalmente asociados a Acontecimiento Vital estresante. Remisión Máxima: 30% No cura nada: 30% Mortalidad: 10%
- Px varibale: Recuperación completa vs enfermedad crónica resistente con extensión a Adultez y a veces con desenlace fatal. Remisión: 23-33% 1/3 de ellos mantiene Remisión a 4 años seguimiento. Desenlace intermedio: Persistencia Síntomas. Recuperación Menstruación: Mayoría con IMC > o igual a 92-95%IMC Medio para edad. Puede demorar hasta un año con peso saludable antes de recuperación. Mediciones LH, FSH, Oestradiol, Andrógenos y función Tiroidea: Puede asegurar a pcte eventual retorno menstruación. Evidencia emergente: IGF-1 sería indicador más sensible de recuperación menstruación. Seguimiento Médico hasta inicio o recuperación Menstruación y finalización Crecimiento puberal. DMO: Adolescencia: Periodo rápido aumento BMO Mulnutrición en este período asoc. Con disminución Densidad Mineral Osea (DMO) y riesgo aumento Fx patológicas posteriormente en la vida. Medición DMO en NNA que han permanecido bajo peso por más de 1 año o con Hx de Bajo Peso Severo o inicio temprano de TCA. Adolescentes mayores con Baja DMO + permanencia en bajo peso + sin Recuperación Menstruación: Recomendación uso 17-B-Oestradiol transdérmico. Dr Dueñas: 10% Mortalidad 30% Sin Remisión 70% Remisión Total
- Toma Perspectiva Cognitiva (ToM-PT) Decodificación de Estados Mentales (ToM decoding) Deterioro social precede a síntomas físicos de emergencia Deficits cognitivos que son evidentes en TCA pueden contribuir a deterioro Función Social. AN: Déficits en Coherencia Central Función Ejecutiva Déficits en Cognición social (incluyendo alteración Teoría de la Mente) Disminución Coherenia Central: Deterioro funcionamiento Global con procesamiento local superior Enfocarse en elementos individuales a expesas del panorama global. Alt. Fx Ejecutiva, especialmente: Set shifting ability Cambio de tarea o Cambio de Conjunto: Habilidad de cambiar inconscientemente foco de atención de una tarea a otra. Cambio Cognitivo: Cambio Consciente de Atención. Cambio Cognitivo + Cambio de Tarea: 2 Funciones parte de la Flexibilidad Cognitiva Capacidad para cambiar de pensamientos torno a 2 Conceptos diferentes y pensar en múltiples conceptos simultáneamente. ToM-PT: Toma de Perspectiva Cognitiva: Inferir pensamientos, creencias y emociones de otros. Medición Típica: Prueba de la creencia falsa y comprensión indirecta de Discurso. ToM-Decoding: Decodificación de Estímulos Perceptivos Afectivos, crítico en reconocimiento emocional y en inferencia de emociones sociales complejas, pensamientos y otros estados mentales (Decodificación de estados mentales) Test: Reading of the mind in the eyes (RMET) Alteración significativa ToM en AN y BN. Más significativo en AN Aguda, pero también (+) en AN recuperada. Sin diferencias en procedimientos Dg en alt ToM (Dg Clínico o con Entrevista estructurada) AN: Alteración en ToM decoding (RMET) y ToM-PT. Más alteración en AN Aguda. BN: Alteración ToM-Decoding, pero no en ToM-PT AN vs BN: AN con + deterioro en ToM que BN AN con más alteración en ToM-PT y ToM-decoding vs BN Sin diferencias en deterioro ToM en AN recuperadas vs BN. Más duración TCA: Más déficits en ToM (ambas). Bajo IMC más asociado con alteración ToM-PT, pero no ToM-Decoding Relación significativa entre ToM-PT y síntomas depresivos (sólo tendencia a asociación con ToM-decoding, no ES) Edad y Edad de inicio TCA sin impacto SE en ToM. Alteración ToM-PT: parece ser específico de AN entre los TCA: Importante en comprensión de poco insight en AN (hay estudios que muestran relación entre deterioro ToM-PT y unawareness de enfermedad: No toman punto de vista del otro sobre si mismas) Aunque poco insight no siempre refleja verdadero “no darse cuenta”. Otros contribuyentes a poco Insight en AN: Desacuerdo con perspectiva de otros. Allteraciones Fx Ejecutiva Interoceptive Unawarness Información sobre organos internos y estado interno. Defensas Psicológicas Rasgos Personalidad ToM-PT y ToM-Decoding asociado a pobre funcionamiento social en otros Tx Psiquiátricos. Puede contribuir a problemas interpersonales en AN. Duda: Alteraciones en ToM ¿Rasgo o estado por Enfermedad?