Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial

Fernando Arce
Fernando Arceestudiante de Medicina Humana en UDCH
NEUMONÍA
FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177
Curso: Neumología
Docente: Dra. Cecilia Coveñas
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
(NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA)
NAC
Inflamación del parénquima pulmonar y
espacios alveolares de origen infeccioso
que se desarrolla en la población Gral.
Se excluyen:
҉ Neumonías tras ser dados de alta recientemente
(hasta 10 días)
҉ 3 días a + después de hospitalización
҉ Enfermos institucionalizados en centro de salud,
asilos u hospitalización domiciliaria
҉ Inmunodeprimidos: linfomas, cáncer, sida o
fármacos inmunosupresores.
҉ Tuberculosis, fibrosis quística
҉ Neumonía por aspiración
NIH
 Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que
requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes
hospitalizados por NAC.
 Mortalidad : 21 a 54%
Epidemiología
NAC
Incidencia anual:
Adultos 8 a 15 por 1000 personas / año,
>es de 75 años 34 / 1000
Niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños
Especialmente frecuente durante el invierno.
Factores de Riesgo
(Predisponentes)
1. Edad superior a 65 años.
2. Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc.
3. Enfermedades crónicas: Insuficiencia renal, IC, DM, etc.
4. Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo.
5. Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma,
demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos
de defensa contra la aspiración/inhalación: ictus, enfermedades
degenerativas, etc.
6. Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.
Etiología
Microbiológica30 – 50% de casos no se logra identificar el agente infeccioso.
10 – 20% casos infecciones polimicrobianas
Orden de Frecuencia
 Streptococcus pneumoniae: 40-60% de los casos.
 Haemophilus influenzae
 Mycoplasma Pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Virus influenza, parainfluenza
 Adenovirus
 Virus Sincitial respiratorio
 Legionella pneumophila: 2- 8 % de casos .. pacientes inmunodeprimidos
 Gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa o Acinetobacter baumanni) //Staphylococcus
aureus: < 5% de casos
10-20% de los casos.
10% de las NAC
(Neumonía atípica).
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Etiopatogenia
NAC
MECANISMOS DE DEFENSA
a) Específicos: Inmunidad humoral e
Inmunidad celular
b) Inespecíficos: Transporte mucociliar,
reflejo tusígeno, depuración linfática,
acidez gástrica.
Interleukina 17
Interleukina 22
Interleukina 1
FNT alfa
Interleukina 23
Cemokinas, Factor
estimulante de
colonias, molèculas de
adhesiòn
MICROBIOS
MICROBIOS
 Inhalación Directa (+ frecuente)
 Microaspiración Broncopulmonar
 Diseminación hematógena
 Por diseminación
directa/contigüidad a partir de un
foco extrapulmonar
MECANISMO DE INFECCION
Alteración en mecanismos
de defensa(específicos –
inespecíficos), introducción
sondas NG
Endocarditis infecciosa:
émbolos sépticos
Heridas torácicas infectadas
Mediastinitis
Infección abdominal alta …
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
Cuadro Clínico
Manifestaciones Clínicas
Cuadro típico
Inicio brusco < de 24 horas,
 Fiebre de más de 37,8 °C,
escalofríos
 Postración
 Tos productiva con
expectoración purulenta
 Dolor torácico de
características pleuríticas.
 Disnea
Cuadro atípico
Presentación insidiosa
 Tos irritativa
 Molestias torácicas inespecíficas
Clínica extrapulmonar (cefalea,
trastornos GI, artromialgias, etc.).
Pacientes >65 años: Síndrome confusional,
agravamiento de enfermedades previas,
ausencia del cuadro clínico típico
NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS
SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Confusión + / - +
Cefalea + +
Meningismo + + / -
Mialgia + + + +
Dolor ótico + / -
Pleuritis + / - +
Dolor Abdom +
Diarrea + / - +
SIGNOS
Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/-
Raynaud + / -
Faringitis + + / - + +
Hemoptisis + +
N. Lobar + / - + / - + / - + / - + / -
Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc
Esplenomegal + +
Bradicardia + + / - +
NEUMONIAS ATIPICAS
ZOONOTICAS
NEUMONIAS ATIPICAS NO
ZOONOTICAS
RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Infiltrado Parche
Consolidac
Parche
Consolid
Cuerpos de
Ovid
Parche Parche
Consolidac
Lesión
circunscrit
única
Adenopatía
hiliar bilateral +
Derrame
Pleural
+ sanguinol + / -
pequeña
+ / -
pequeño /
moderado
+ / -
Curso Clínico
Tras iniciar el tratamiento mejoría sintomática a los 3-5 días
 Disminución de sintomatología resp. (tos o disnea), la fiebre
 Mejoría del intercambio de gases (pulsioximetría)
 Normalización del recuento de leucocitos
 Normalización de las imágenes radiológicas (+ lenta y
progresiva)
 Negativización de cultivos(hemo, de secreciones
respiratorias) en 24 – 48 horas de iniciada la antibioterapia.
Evolución Radiológica
Realización de Rx de
tórax de seguimiento
Descartar la aparición de complicaciones
 De evolución natural: abscesos, derrame pleural,
distrés respiratorio, …
 Iatrogenia (neumotórax al implantar una vía
central o por ventilación mecánica
 Pacientes sanos < 50 años: Resolución radiológica en 4 sem
 Ancianos y enfermedades crónicas respiratorias (EPOC) sólo un
20% presentan resolución radiológica en 4 semanas).
 Neumonía por Legionella muy tardía en su resolución,
persistiendo la imagen radiológica en 50% de casos a las 12 sem
de haberse iniciado el cuadro.
Complicaciones
Derrame pleural/empiema
 36-57% de los pacientes en tx … derrame pleural paraneumónico
de cuantía variable.
 Complicación asociada con aumento de mortalidad y causa de
fiebre persistente a pesar de antibioterapia.
 Salvo que el derrame pleural sea de una cuantía mínima, siempre
se debe realizar una toracocentesis para evaluar el líquido
pleural, ya que si éste presenta características de empiema debe
ser drenado lo antes posible.
Absceso pulmonar
 Complicación rara > frecuencia en pacientes con alteraciones del
nivel de conciencia o de la tos/deglución … alcohólicos o los
demenciados.
 Posibilidades etiológicas bacterias anaerobias, S. aureus, bacilos
gramnegativos o el Streptococcus milleri.
 Pauta larga de antibioterapia … buenos resultados, muy
excepcional realización de intervención qx.
Insuficiencia respiratoria
 PaO2 < 60 mmHg … saturación por pulsioximetría < 88-90%
 Tx: oxigenoterapia, valorar la instauración de ventilación
mecánica en caso de hipoxemia refractaria a la administración de
oxígeno, acidosis respiratoria o inestabilidad hemodinámica a
pesar de la instauración de tratamiento médico.
Bacteriemia/sepsis
Suelen ser más frecuentes en pacientes con enfermedades
crónicas previas, edad avanzada, derrame pleural o la afectación
de más de un lóbulo pulmonar.
Infección metastásica
en pacientes con septicemia secundaria a la neumonía. Puede
cursar con meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica o
pericarditis purulenta (en relación directa con empiema).
NEUMONIA
NEUMONIA CAVITADA
NEUMONIA CON DERRAME
Criterios Diagnósticos
Sospecha NAC
Cuadro típico – atípico NAC
Exploración física: fiebre, auscultación
pulmonar patológica (crepitantes u
otros ruidos respiratorios sobreañadidos).
Realización obligatoria Rx tórax
en proyecciones frontal y lateral
Iniciar Tx Empírico
Diagnóstico Etiológico
Análisis de esputo.
 Esputo de buena calidad < de 10 células epiteliales y > 25 PMN por campo.
 Rentabilidad de prueba se reduce con antibioterapia previa.
 En pacientes con dificultad para la expectoración, con posibilidad de
infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci o germen que se
considera necesario filiar: conseguir una muestra de esputo inducido
mediante nebulización de suero salino
Pruebas no invasivas
Hemocultivos.
 Realiza en todos aquellos pacientes que precisen el ingreso hospitalario.
 Sensibilidad muy escasa (7-16%), gran especificidad (90-100%)
Antigenuria de neumococo y Legionella.
 Detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Mediante
técnicas de inmunocromatografía
 Discreta sensibilidad (66% del neumococo y 70-80% en la Legionella) y
elevada especificidad (del 100% aproximadamente) en ambas bacterias.
 Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la
resolución de la neumonía.
Análisis y cultivo del líquido pleural
PCR
Pruebas Invasivas
neumonías graves y/o con mala
rpta al tx atb empírico inicial
Broncoscopia. Lavado, cepillado broncoalveolar y el cultivo de
las muestras obtenidas. Realiza en todos aquellos pacientes de
riesgo que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla.
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica (PAAF)
Punción trans-traqueal
Biopsia pulmonar a cielo abierto
GRUPO 1
AMBULATORIO
GRUPO 2
HOSPITALIZACION NO
UCI
GRUPO 3
HOSPITALIZACION UCI
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. Pneumoniae
Virus respiratorio
S. pneumoniae
H. influenzae
M pneumoniae
Legionella
Anaerobios
S. aureus
Virus respiratorios
Influenza A, B
VRS, Adenovirus
S. pneumoniae
H. Influenzae
Legionella
Anaerobios
S. Aureus
Gram (-)
Polimicrobiano
Evaluación dx según grupos
Diagnóstico Diferencial
 IC
 TEP
 Exacerbación de patología
respiratoria crónica (EPOC,
asma, etc.)
 Otras Infecciones de las vías
respiratorias
 Procesos no infecciosos:
bronquiolitis obliterante no
organizada, alveolitis alérgica
extrínseca
ortopnea, DPN, ingurgitación venosa yugular, desplazamiento del
ápex cardíaco a la auscultación
Escalas Pronósticas
Determinan la ubicación del paciente para recibir el Tx
Valor predictivo de mortalidad
ìndice de severidad de neumonía
CURB- 65
CRB- 65
Escala de Fine
SCORE DE
CALIFICACION PARA
RIESGO DE
MORTALIDAD A 30
DIAS: FINE
VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL
• Riesgo de muerte a los 30 días.
Grupo I 0,1%,
Grupo II 0,6%,
Grupo III 2,8%,
Grupo IV 8,2%
Grupo V 29,2%.
• Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo.
Pueden tratarse ambulatoriamente
• Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en
piso o UCI.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
SCORE DE SEVERIDAD CURB-65
Confusión Uremia>7 mmol/l FR> 30 / min PAS< 90,
PAD< 60mmhg
Edad>65 a
CURB 0-1 TTO extrahospitalario
CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB>=3 Ingreso en UCI
 Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de
1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad:
Si CURB : O: O.7%, Si 3 : 14.5% 4: 40% ó, 5: 57%
Escala CRB-65:
Confusión (1)
Respiración > 30 x´ (1)
PAS < 90 mmHg (1)
Edad > 65 (1)
PUNTAJE MORTALIDAD:
Riesgo Bajo 1 : 1-5%
Riesgo Intermedio 2 : 9 – 15%
Riesgo Alto 3 : 25 – 50%
NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI
CRITERIOS MAYORES
1 de 2
1. Necesidad de ventilación
mecánica.
2. Shock séptico .
3 CRITERIOS MENORES
1. Frecuencia respiratoria > 30 / min
2. PaO2 / FiO2 < 250
3. Infiltrados multilobares
4. Confusión – Desorientación
5. Uremia ( > 20 mg / dl )
6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 )
7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 )
8. Hipotermia ( Tº < 36ºC )
9. Hipotensión que demande reto de
fluídos agresivo.
TRATAMIENTO DE NAC
 La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial
empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la
importancia del tratamiento a utilizar.
 Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de
mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las
primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este
índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.
 El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales.
 El tratamiento ha de iniciarse lo más pronto posible, antes de que
transcurran 4 horas desde el diagnóstico
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (no atb previos),
NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
 Streptococcus pneumoniae.
 Micoplasma pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae
 Hemophilus influenzae.
 Virus respiratorios.
•Misceláneos:
Legionella.
Mycobacterium tuberculosis.
Hongo endémico.
TRATAMIENTO 7- 10 días
Macrólido de generación avanzada:
Azitromicina 500 mg VO c/24 h
Claritromicina 500 mg VO c/12 h
Eritromicina 500 mg c/6 h
Doxiciclina.
100 mg VO c/12 h
MORTALIDAD 1 – 2 %
Telitromicina 800 mg/24 horas, VO
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (atb previos,
residencia en asilo..) , CON COMORBILIDAD– NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
 Streptococcus pneumoniae.
 Micoplasma pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae
 Hemophilus influenzae.
 Virus respiratorios.
•Misceláneos:
Legionella.
Mycobacterium tuberculosis.
Hongo endémico.
TRATAMIENTO
Fluoroquinolona de generación avanzada:
Moxifloxacino 400 mg VO c/24 h
Levofloxacino 500 mg VO c/24 h
Beta lactamico + Macrólido
Amoxicilina-Clavulanato 2 gr VO c/12h
Ceftriaxona 1-2 g IM IV c/24h
Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h
FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO
DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.
 Edad > 65 años.
 Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses.
 Alcoholismo.
 Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).
 Comorbilidad medica múltiple.
 Exposición al frío en una guardería.
Entéricas Gram.-negativas.
 Residencia de ancianos.
 Enfermedad cardiopulmonar subyacente.
 Terapia antibiótica reciente.
GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS
DE UCI
MICROORGANISMOS
Pneumococo
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella
Infección mixta
Anaerobios
Entéricos Gram negativos
Virus respiratorios
Misceláneas
Moraxella catarrhalis,
Mycobacterium tuberculosis,
hongos endémicos
Stafiloco aureus
TRATAMIENTO 10 – 14 días
Fluoroquinolona respiratoria
Beta lactámico + Macrólido
MORTALIDAD 5 – 10 %
Monoterapia: levofloxacino (500 mg /24hs,
administrado cada 12 hs las primeras 24-48
hs
Terapia combinada:
cefotaxima (1 g/6 hs, iv) o
ceftriaxona (1-2 g/24 hs, iv) o
amoxic-clavulánico (1.000/200 mg/8hs, iv)
+
(azitromicina o claritromicina – 500 mg/12
horas, iv).
GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO
DE UCI
ORGANISMO TERAPIA 10 – 14 días
Pneumococo ( Incluyendo DRSP ).
Haemophilus influenzae.
Micoplasma pneumoniae.
Chlamydia pneumoniae.
Infección mixta:( Bact. Atípica )
Entéricas Gram. Negativas.
Aspiración (anaerobios).
Stafiloco aureus
Virus.
Legionella sp.
Misceláneos:
Mycobacterium tuberculosis, hongo
endémico, pneumocistis carinii.
ß-lactámicos + Fluorquinolona o
Macrólido
Cefotaxima
ceftriaxona
ampicilina/sulbactam
Ó
Fluorquinolona + Aztreonam
MORTALIDAD 40 %
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA
ORGANISMO TERAPIA 14 días
PSEUDOMONA
FACTOR DE RIESGO
Fibrosis quística
Lesión previa pulmonar
Bronquiectasias
VIH con CD4 < 100 / mm3
Neutropenia < de 1000 / mm3
Uso crónico de corticoides >10 mg/d
Antibioticoterapia de amplio espectro
> 72 Hrs en último mes
Beta lactámico antipseudomona
Piperacilina – Tazobactam
Cefepime
Imipenem
Meropenem
+
Ciprofloxacino ó Levofloxacino
Ó
B-lactámico antipseudomona +
Aminoglicosido y Azitromicina
Ó
B-lactámico antiopseudomona +
aminoglicósido + fluorquinolona
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON
RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO
ORGANISMO TERAPIA
STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-
RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA
COMUNIDAD
ANAEROBIOS
INFLUENZA A
Agregar Vancomicina ó
Linezolida
Clindamicina
Penicilina – Metronidazol
Oseltamivir
Zanamivir
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
Tº < 37.8 OºC
Frecuencia cardiaca < 100
Frecuencia respiratoria < de 24
PA sistólica > 90 mmHg
SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21
Capacidad de ingesta oral
Estado mental normal
CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO
 Enfermedad avanzada grave
 Antibiótico inadecuado
 Inadecuada dosificación del antibiótico
 Diagnóstico clínico inadecuado
 Diagnóstico microbiológico inadecuado
 Huésped inmunocomprometido
 Neumonía complicada
 Superinfección
Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
DEFINICIÓN NIH (NEUMONÍA
NOSOCOMIAL)
Infección del parénquima pulmonar que se presenta:
 A partir de las 48 horas del ingreso
 Dentro de las primeras 72 horas tras el alta
se excluyen las neumonías presentes o en período
de incubación en el momento del ingreso
1. Neumonía nosocomial precoz: es aquella que se presenta en
los primeros cuatro días de hospitalización.
2. Neumonía nosocomial tardía: aquella que se presenta a partir
del quinto día después del ingreso hospitalario.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se presenta
en pacientes sometidos intubación endotraqueal o traqueotomía,
desde hace más de 48 horas, cuando los criterios diagnósticos no
estaban presentes o en período de incubación en el momento de
iniciar la intubación/ventilación mecánica.
La neumonía procedente de centros asistidos para enfermos
crónicos (NPCC): cualquier paciente que haya:
Ingresado en el hospital más de 2 días en los últimos 90 días,
Convivencia en residencia asistida para enfermos crónicos,
Recibir recientemente tratamiento antibiótico por vía parenteral,
Quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días,
Cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un
miembro de la familia con microorganismos multirresistentes
EPIDEMIOLOGIA NIH
• 2da infección nosocomial mas frecuente, después de la infección
urinaria; y la más frecuente en UCI
• Incidencia : Varía según la edad . 5 /1000 pacientes hospitalizados en
< de 35a 15 / 1000 en mayores de 65 años
Se presenta en 25 % de pacientes que requieren intubación
orotraqueal .
• Principal causa de muerte debido a infecciones adquiridas en el
hospital con un rango de mortalidad del 30 al 50 %.
• Las infecciones a Pseudomona y Acinetobacter son las causas màs
frecuentes de mortalidad.
FACTORES DE RIESGO PARA LA
ADQUISICION DE NIH ASOCIADA A VM
NIH ASOCIADA A VENTILADOR
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Cabecera no elevada
Cambio fcte de circuitos de respirador
Relajantes musculares
Sedación continua
Reintubación
Transporte fuera de UCI
VM > de 24 hrs
SDRA
EPOC
Enfermedad cardiaca
Quemaduras
Coma, Paro cardiorrespiratorio
Monitoreo- Presión Intracraneal
Intubación ET de Emergencia
Politransfusion
Inmunosuprimidos
SCORE CLINICO DE INFECCION PULMONAR ( PUGIN )
VARIABLE 0 1 2
TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50%
SECRECIONES TRAQUEALES Ausencia No purulentas Purulentas
OXIGENACIÓN (PaO2/FiO2) > 240 con SDRA < 240 sin SDRA
RADIOGRAFÍA DE TORAX Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado ò
progresión radiográfica.
Excluye ICC-SDRA
CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL Escasa cantidad ò
negativo
Moderada
cantidad
Bacterias patògenas en el
GRAM ò Cultivo positivo
SCORE > 6 = NAV
Sensibilidad fluctúa entre 72 y 77% con una especificidad de 42 a 85%.
FACTORES DE RIESGO PARA LA
ADQUISICION DE NIH
NIH NO ASOCIADA A VENTILADOR
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiración
Depresión de sensorio
Antiácidos o bloqueadores H2
Sonda nasogástrica
Edad > de 60 años
EPOC
Alteracíon de Vía respir Sup
Gravedad ( APACHE )
Enfermedad neurológica
Traumatismos
Cirugía
CATEGORIAS DE CERTEZA DIAGNOSTICA
• NEUMONIA CIERTA
Infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 hr) y secreciones
traqueales purulentas +
Cavitación Rx ( TAC ) – Abceso confirmado por cultivo
Evidencia Histológica - Cultivo + ( > 104 ufc / gr de tejido
• NEUMONIA PROBABLE
Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes ( >24 hr) y
secreciones traqueales purulentas +
Cultivo cuantitativo de secreciones purulentas +
Cepillo protegido : > 103 ufc / ml
Lavado broncoalveolar : > 104 ufc / ml
Hemocultivo y muestra respiratoria ( ATT, esputo ) +
Líquido pleural y muestra respiratoria +
Evidencia Histológica de Neumonía con cultivo negativo
Etiología
1. Inóculo que alcance las vías
respiratorias inferiores.
2. Virulencia del microorganismo
3. Inmunocompetencia disminuida
Patogenia
• Microaspiración de secreciones orofaríngeas *
• Aspiración de volúmenes importantes de esófago y estómago
• Inhalación de aerosoles infectados
• Diseminación hematógena de una infección distante (catéteres
endovenosos, urinarios ).
• Extensión desde un foco cercano
• Inoculación directa a partir del personal sanitario.
FACTORES PREDISPONENTES A MICROASPIRACION
OROFARINGEA Y GASTRICA
• Instrumentación de vías aéreas
• Depresión de nivel de
conciencia
• Fármacos
• Anestesia
• Intubación, traqueostomía
• Uso de sonda nasogástrica
• Nutrición enteral
• Decúbito supino
• Ileo
Personal de salud : Transmisión de Stafilococos y bacterias Gram negativas;
incluyendo Pseudomona ssp y Acinetobacter spp.
Sonda de alimentación : Aspiración de flora gastrointestinal al tracto
respiratorio ( Càndida spp. Gram neg, Stafilococo)
Ventilador : Introducción de Enterobacterias y
Stafilococos Legionella spp. a partir de
humidificadores a la vía aérea.
Migración fecal – oral de Enterobacterias
INOCULO
VIRULENCIA
INMUNOCOMPETENCIA DEL
HUESPED
NEUMONIA
CIRUGIA
MEDICACION
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
EQUIPOS DE
TERAPIA
RESPIRATORIA
COLONIZACION
OROFARINGEA
COLONIZACION
GASTRICA
BACTERIEMIA TRANSLOCACION
ASPIRACION
Aerosoles
contaminados
INHALACION
DIAGNOSTICO
CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS
• Fiebre - Hipotermia Hipoxia
• Tos Taquicardia
• Taquipnea Hipotensión
CAMBIOS AUSCULTATORIOS
• Crépitos finos
• Roncus
• Movilización > de secreciones
• Ruidos respiratorios disminuidos
• Soplo tubárico
LABORATORIO
Leucocitosis – Leucopenia
RADIOLOGICO
CRITERIOS NIH
• Temperatura >38ºC.
• Leucocitosis o leucopenia.
• Secreciones purulentas
• Rx de Tórax : Infiltrados
nuevos o progresivos
• Incremento en la demanda de oxígeno en un 15%.
• Actividad de PCR incrementada.
JOHANSON
TRATAMIENTO
CRITERIOS
Condición de gravedad
Uso previo de antibióticos
Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y Dx
Duración de la Ventilación mecánica
Factores de riesgo para patógenos específicos
Prevalencia de patógenos
Patrones de resistencia natural y propios del hospital
TRATAMIENTO EMPIRICO DE NIH
GRUPO CARACTERISTICAS GERMENES TRATAMIENTO
I
Bajo riesgo
de
resistencia
< 4 días en UCI ó < 7 días en
hospital
No ATB en últimos 15 días No
FR para colonización orofaríngea
por gérmenes resistentes
S.Pneumoniae
H. Influenzae
SAMS
Enterobacterias S
Flora saprofita VRS :
Corynebacterium S.
viridans, Neisseria spp.,
Stafilococo coag -
Sultamicilina ó
Ceftriaxona ó
Cefotaxima ó
Fluorquinolonas
II
Alto riesgo
de
resistencia
> 4 días en UCI ó > 7 días en
hospital
Recibió ATB en últimos 15d
Factores de riesgo para
colonización por gérmenes
resistentes ( Neurocirugía, SDRA,
EPOC, TEC, VM prolongada )
P. Aeruginosa
Acinetobact baumannii
S. Maltophilia
Enterobacterias MR
Acinetobact baumani R
Staphylococus MR
Carbapenems ó
Cefepime ó
Ceftazidime ó
Piperacilin-Tazobactam
Fluorquinolona
Colistina
+
Aminoglic ó Ciproflox
Glucopéptido ó
Linezolid
CRITERIOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE - ATS
AL MENOS 2 CRITERIOS
FiO2 > 0.35 para SaO2 90%
Progresiòn radiogràfica ràpida, neumonìa multilobar, cavitaciòn de infiltrado
Sepsis grave con hipotensiòn o disfunciòn multiorgànica
Necesidad de vasopresores > de 4 horas
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  • 1. NEUMONÍA FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177 Curso: Neumología Docente: Dra. Cecilia Coveñas
  • 2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA) NAC Inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso que se desarrolla en la población Gral. Se excluyen: ҉ Neumonías tras ser dados de alta recientemente (hasta 10 días) ҉ 3 días a + después de hospitalización ҉ Enfermos institucionalizados en centro de salud, asilos u hospitalización domiciliaria ҉ Inmunodeprimidos: linfomas, cáncer, sida o fármacos inmunosupresores. ҉ Tuberculosis, fibrosis quística ҉ Neumonía por aspiración NIH
  • 3.  Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC.  Mortalidad : 21 a 54% Epidemiología NAC Incidencia anual: Adultos 8 a 15 por 1000 personas / año, >es de 75 años 34 / 1000 Niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños Especialmente frecuente durante el invierno.
  • 4. Factores de Riesgo (Predisponentes) 1. Edad superior a 65 años. 2. Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc. 3. Enfermedades crónicas: Insuficiencia renal, IC, DM, etc. 4. Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo. 5. Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma, demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos de defensa contra la aspiración/inhalación: ictus, enfermedades degenerativas, etc. 6. Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.
  • 5. Etiología Microbiológica30 – 50% de casos no se logra identificar el agente infeccioso. 10 – 20% casos infecciones polimicrobianas Orden de Frecuencia  Streptococcus pneumoniae: 40-60% de los casos.  Haemophilus influenzae  Mycoplasma Pneumoniae  Chlamydia pneumoniae  Virus influenza, parainfluenza  Adenovirus  Virus Sincitial respiratorio  Legionella pneumophila: 2- 8 % de casos .. pacientes inmunodeprimidos  Gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter baumanni) //Staphylococcus aureus: < 5% de casos 10-20% de los casos. 10% de las NAC (Neumonía atípica).
  • 11. Etiopatogenia NAC MECANISMOS DE DEFENSA a) Específicos: Inmunidad humoral e Inmunidad celular b) Inespecíficos: Transporte mucociliar, reflejo tusígeno, depuración linfática, acidez gástrica. Interleukina 17 Interleukina 22 Interleukina 1 FNT alfa Interleukina 23 Cemokinas, Factor estimulante de colonias, molèculas de adhesiòn MICROBIOS MICROBIOS
  • 12.  Inhalación Directa (+ frecuente)  Microaspiración Broncopulmonar  Diseminación hematógena  Por diseminación directa/contigüidad a partir de un foco extrapulmonar MECANISMO DE INFECCION Alteración en mecanismos de defensa(específicos – inespecíficos), introducción sondas NG Endocarditis infecciosa: émbolos sépticos Heridas torácicas infectadas Mediastinitis Infección abdominal alta …
  • 15. Manifestaciones Clínicas Cuadro típico Inicio brusco < de 24 horas,  Fiebre de más de 37,8 °C, escalofríos  Postración  Tos productiva con expectoración purulenta  Dolor torácico de características pleuríticas.  Disnea Cuadro atípico Presentación insidiosa  Tos irritativa  Molestias torácicas inespecíficas Clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos GI, artromialgias, etc.). Pacientes >65 años: Síndrome confusional, agravamiento de enfermedades previas, ausencia del cuadro clínico típico
  • 16. NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA Confusión + / - + Cefalea + + Meningismo + + / - Mialgia + + + + Dolor ótico + / - Pleuritis + / - + Dolor Abdom + Diarrea + / - + SIGNOS Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/- Raynaud + / - Faringitis + + / - + + Hemoptisis + + N. Lobar + / - + / - + / - + / - + / - Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc Esplenomegal + + Bradicardia + + / - +
  • 17. NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA Infiltrado Parche Consolidac Parche Consolid Cuerpos de Ovid Parche Parche Consolidac Lesión circunscrit única Adenopatía hiliar bilateral + Derrame Pleural + sanguinol + / - pequeña + / - pequeño / moderado + / -
  • 18. Curso Clínico Tras iniciar el tratamiento mejoría sintomática a los 3-5 días  Disminución de sintomatología resp. (tos o disnea), la fiebre  Mejoría del intercambio de gases (pulsioximetría)  Normalización del recuento de leucocitos  Normalización de las imágenes radiológicas (+ lenta y progresiva)  Negativización de cultivos(hemo, de secreciones respiratorias) en 24 – 48 horas de iniciada la antibioterapia.
  • 20. Realización de Rx de tórax de seguimiento Descartar la aparición de complicaciones  De evolución natural: abscesos, derrame pleural, distrés respiratorio, …  Iatrogenia (neumotórax al implantar una vía central o por ventilación mecánica  Pacientes sanos < 50 años: Resolución radiológica en 4 sem  Ancianos y enfermedades crónicas respiratorias (EPOC) sólo un 20% presentan resolución radiológica en 4 semanas).  Neumonía por Legionella muy tardía en su resolución, persistiendo la imagen radiológica en 50% de casos a las 12 sem de haberse iniciado el cuadro.
  • 21. Complicaciones Derrame pleural/empiema  36-57% de los pacientes en tx … derrame pleural paraneumónico de cuantía variable.  Complicación asociada con aumento de mortalidad y causa de fiebre persistente a pesar de antibioterapia.  Salvo que el derrame pleural sea de una cuantía mínima, siempre se debe realizar una toracocentesis para evaluar el líquido pleural, ya que si éste presenta características de empiema debe ser drenado lo antes posible.
  • 22. Absceso pulmonar  Complicación rara > frecuencia en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia o de la tos/deglución … alcohólicos o los demenciados.  Posibilidades etiológicas bacterias anaerobias, S. aureus, bacilos gramnegativos o el Streptococcus milleri.  Pauta larga de antibioterapia … buenos resultados, muy excepcional realización de intervención qx.
  • 23. Insuficiencia respiratoria  PaO2 < 60 mmHg … saturación por pulsioximetría < 88-90%  Tx: oxigenoterapia, valorar la instauración de ventilación mecánica en caso de hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno, acidosis respiratoria o inestabilidad hemodinámica a pesar de la instauración de tratamiento médico. Bacteriemia/sepsis Suelen ser más frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas previas, edad avanzada, derrame pleural o la afectación de más de un lóbulo pulmonar. Infección metastásica en pacientes con septicemia secundaria a la neumonía. Puede cursar con meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica o pericarditis purulenta (en relación directa con empiema).
  • 27. Criterios Diagnósticos Sospecha NAC Cuadro típico – atípico NAC Exploración física: fiebre, auscultación pulmonar patológica (crepitantes u otros ruidos respiratorios sobreañadidos). Realización obligatoria Rx tórax en proyecciones frontal y lateral Iniciar Tx Empírico
  • 28. Diagnóstico Etiológico Análisis de esputo.  Esputo de buena calidad < de 10 células epiteliales y > 25 PMN por campo.  Rentabilidad de prueba se reduce con antibioterapia previa.  En pacientes con dificultad para la expectoración, con posibilidad de infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci o germen que se considera necesario filiar: conseguir una muestra de esputo inducido mediante nebulización de suero salino Pruebas no invasivas
  • 29. Hemocultivos.  Realiza en todos aquellos pacientes que precisen el ingreso hospitalario.  Sensibilidad muy escasa (7-16%), gran especificidad (90-100%) Antigenuria de neumococo y Legionella.  Detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Mediante técnicas de inmunocromatografía  Discreta sensibilidad (66% del neumococo y 70-80% en la Legionella) y elevada especificidad (del 100% aproximadamente) en ambas bacterias.  Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la resolución de la neumonía. Análisis y cultivo del líquido pleural PCR
  • 30. Pruebas Invasivas neumonías graves y/o con mala rpta al tx atb empírico inicial Broncoscopia. Lavado, cepillado broncoalveolar y el cultivo de las muestras obtenidas. Realiza en todos aquellos pacientes de riesgo que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Punción-aspiración con aguja fina transtorácica (PAAF) Punción trans-traqueal Biopsia pulmonar a cielo abierto
  • 31. GRUPO 1 AMBULATORIO GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO UCI GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. Pneumoniae Virus respiratorio S. pneumoniae H. influenzae M pneumoniae Legionella Anaerobios S. aureus Virus respiratorios Influenza A, B VRS, Adenovirus S. pneumoniae H. Influenzae Legionella Anaerobios S. Aureus Gram (-) Polimicrobiano
  • 33. Diagnóstico Diferencial  IC  TEP  Exacerbación de patología respiratoria crónica (EPOC, asma, etc.)  Otras Infecciones de las vías respiratorias  Procesos no infecciosos: bronquiolitis obliterante no organizada, alveolitis alérgica extrínseca ortopnea, DPN, ingurgitación venosa yugular, desplazamiento del ápex cardíaco a la auscultación
  • 34. Escalas Pronósticas Determinan la ubicación del paciente para recibir el Tx Valor predictivo de mortalidad ìndice de severidad de neumonía CURB- 65 CRB- 65 Escala de Fine
  • 35. SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS: FINE
  • 36. VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL • Riesgo de muerte a los 30 días. Grupo I 0,1%, Grupo II 0,6%, Grupo III 2,8%, Grupo IV 8,2% Grupo V 29,2%. • Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente • Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCI.
  • 37. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO SCORE DE SEVERIDAD CURB-65 Confusión Uremia>7 mmol/l FR> 30 / min PAS< 90, PAD< 60mmhg Edad>65 a CURB 0-1 TTO extrahospitalario CURB 2 Ingreso hospitalario CURB>=3 Ingreso en UCI  Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Si CURB : O: O.7%, Si 3 : 14.5% 4: 40% ó, 5: 57%
  • 38. Escala CRB-65: Confusión (1) Respiración > 30 x´ (1) PAS < 90 mmHg (1) Edad > 65 (1) PUNTAJE MORTALIDAD: Riesgo Bajo 1 : 1-5% Riesgo Intermedio 2 : 9 – 15% Riesgo Alto 3 : 25 – 50%
  • 39. NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI CRITERIOS MAYORES 1 de 2 1. Necesidad de ventilación mecánica. 2. Shock séptico . 3 CRITERIOS MENORES 1. Frecuencia respiratoria > 30 / min 2. PaO2 / FiO2 < 250 3. Infiltrados multilobares 4. Confusión – Desorientación 5. Uremia ( > 20 mg / dl ) 6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 ) 7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 ) 8. Hipotermia ( Tº < 36ºC ) 9. Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.
  • 40. TRATAMIENTO DE NAC  La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar.  Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.  El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales.  El tratamiento ha de iniciarse lo más pronto posible, antes de que transcurran 4 horas desde el diagnóstico
  • 41. GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (no atb previos), NO SIGNOS DE GRAVEDAD MICRORGANISMO  Streptococcus pneumoniae.  Micoplasma pneumoniae.  Chlamydia pneumoniae  Hemophilus influenzae.  Virus respiratorios. •Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO 7- 10 días Macrólido de generación avanzada: Azitromicina 500 mg VO c/24 h Claritromicina 500 mg VO c/12 h Eritromicina 500 mg c/6 h Doxiciclina. 100 mg VO c/12 h MORTALIDAD 1 – 2 % Telitromicina 800 mg/24 horas, VO
  • 42. GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (atb previos, residencia en asilo..) , CON COMORBILIDAD– NO SIGNOS DE GRAVEDAD MICRORGANISMO  Streptococcus pneumoniae.  Micoplasma pneumoniae.  Chlamydia pneumoniae  Hemophilus influenzae.  Virus respiratorios. •Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO Fluoroquinolona de generación avanzada: Moxifloxacino 400 mg VO c/24 h Levofloxacino 500 mg VO c/24 h Beta lactamico + Macrólido Amoxicilina-Clavulanato 2 gr VO c/12h Ceftriaxona 1-2 g IM IV c/24h Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h Cefuroxima 500 mg PO c/12 h
  • 43. FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.  Edad > 65 años.  Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses.  Alcoholismo.  Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).  Comorbilidad medica múltiple.  Exposición al frío en una guardería. Entéricas Gram.-negativas.  Residencia de ancianos.  Enfermedad cardiopulmonar subyacente.  Terapia antibiótica reciente.
  • 44. GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI MICROORGANISMOS Pneumococo Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Infección mixta Anaerobios Entéricos Gram negativos Virus respiratorios Misceláneas Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos Stafiloco aureus TRATAMIENTO 10 – 14 días Fluoroquinolona respiratoria Beta lactámico + Macrólido MORTALIDAD 5 – 10 % Monoterapia: levofloxacino (500 mg /24hs, administrado cada 12 hs las primeras 24-48 hs Terapia combinada: cefotaxima (1 g/6 hs, iv) o ceftriaxona (1-2 g/24 hs, iv) o amoxic-clavulánico (1.000/200 mg/8hs, iv) + (azitromicina o claritromicina – 500 mg/12 horas, iv).
  • 45. GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI ORGANISMO TERAPIA 10 – 14 días Pneumococo ( Incluyendo DRSP ). Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Infección mixta:( Bact. Atípica ) Entéricas Gram. Negativas. Aspiración (anaerobios). Stafiloco aureus Virus. Legionella sp. Misceláneos: Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii. ß-lactámicos + Fluorquinolona o Macrólido Cefotaxima ceftriaxona ampicilina/sulbactam Ó Fluorquinolona + Aztreonam MORTALIDAD 40 %
  • 46. GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA ORGANISMO TERAPIA 14 días PSEUDOMONA FACTOR DE RIESGO Fibrosis quística Lesión previa pulmonar Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mm3 Neutropenia < de 1000 / mm3 Uso crónico de corticoides >10 mg/d Antibioticoterapia de amplio espectro > 72 Hrs en último mes Beta lactámico antipseudomona Piperacilina – Tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem + Ciprofloxacino ó Levofloxacino Ó B-lactámico antipseudomona + Aminoglicosido y Azitromicina Ó B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolona
  • 47. GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO ORGANISMO TERAPIA STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO- RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD ANAEROBIOS INFLUENZA A Agregar Vancomicina ó Linezolida Clindamicina Penicilina – Metronidazol Oseltamivir Zanamivir
  • 48. CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA Tº < 37.8 OºC Frecuencia cardiaca < 100 Frecuencia respiratoria < de 24 PA sistólica > 90 mmHg SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21 Capacidad de ingesta oral Estado mental normal
  • 49. CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO  Enfermedad avanzada grave  Antibiótico inadecuado  Inadecuada dosificación del antibiótico  Diagnóstico clínico inadecuado  Diagnóstico microbiológico inadecuado  Huésped inmunocomprometido  Neumonía complicada  Superinfección
  • 51. DEFINICIÓN NIH (NEUMONÍA NOSOCOMIAL) Infección del parénquima pulmonar que se presenta:  A partir de las 48 horas del ingreso  Dentro de las primeras 72 horas tras el alta se excluyen las neumonías presentes o en período de incubación en el momento del ingreso 1. Neumonía nosocomial precoz: es aquella que se presenta en los primeros cuatro días de hospitalización. 2. Neumonía nosocomial tardía: aquella que se presenta a partir del quinto día después del ingreso hospitalario.
  • 52. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se presenta en pacientes sometidos intubación endotraqueal o traqueotomía, desde hace más de 48 horas, cuando los criterios diagnósticos no estaban presentes o en período de incubación en el momento de iniciar la intubación/ventilación mecánica. La neumonía procedente de centros asistidos para enfermos crónicos (NPCC): cualquier paciente que haya: Ingresado en el hospital más de 2 días en los últimos 90 días, Convivencia en residencia asistida para enfermos crónicos, Recibir recientemente tratamiento antibiótico por vía parenteral, Quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días, Cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un miembro de la familia con microorganismos multirresistentes
  • 53. EPIDEMIOLOGIA NIH • 2da infección nosocomial mas frecuente, después de la infección urinaria; y la más frecuente en UCI • Incidencia : Varía según la edad . 5 /1000 pacientes hospitalizados en < de 35a 15 / 1000 en mayores de 65 años Se presenta en 25 % de pacientes que requieren intubación orotraqueal . • Principal causa de muerte debido a infecciones adquiridas en el hospital con un rango de mortalidad del 30 al 50 %. • Las infecciones a Pseudomona y Acinetobacter son las causas màs frecuentes de mortalidad.
  • 54. FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH ASOCIADA A VM NIH ASOCIADA A VENTILADOR PREVENIBLES NO PREVENIBLES Cabecera no elevada Cambio fcte de circuitos de respirador Relajantes musculares Sedación continua Reintubación Transporte fuera de UCI VM > de 24 hrs SDRA EPOC Enfermedad cardiaca Quemaduras Coma, Paro cardiorrespiratorio Monitoreo- Presión Intracraneal Intubación ET de Emergencia Politransfusion Inmunosuprimidos
  • 55. SCORE CLINICO DE INFECCION PULMONAR ( PUGIN ) VARIABLE 0 1 2 TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50% SECRECIONES TRAQUEALES Ausencia No purulentas Purulentas OXIGENACIÓN (PaO2/FiO2) > 240 con SDRA < 240 sin SDRA RADIOGRAFÍA DE TORAX Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado ò progresión radiográfica. Excluye ICC-SDRA CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL Escasa cantidad ò negativo Moderada cantidad Bacterias patògenas en el GRAM ò Cultivo positivo SCORE > 6 = NAV Sensibilidad fluctúa entre 72 y 77% con una especificidad de 42 a 85%.
  • 56. FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH NIH NO ASOCIADA A VENTILADOR PREVENIBLES NO PREVENIBLES Broncoaspiración Depresión de sensorio Antiácidos o bloqueadores H2 Sonda nasogástrica Edad > de 60 años EPOC Alteracíon de Vía respir Sup Gravedad ( APACHE ) Enfermedad neurológica Traumatismos Cirugía
  • 57. CATEGORIAS DE CERTEZA DIAGNOSTICA • NEUMONIA CIERTA Infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 hr) y secreciones traqueales purulentas + Cavitación Rx ( TAC ) – Abceso confirmado por cultivo Evidencia Histológica - Cultivo + ( > 104 ufc / gr de tejido • NEUMONIA PROBABLE Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes ( >24 hr) y secreciones traqueales purulentas + Cultivo cuantitativo de secreciones purulentas + Cepillo protegido : > 103 ufc / ml Lavado broncoalveolar : > 104 ufc / ml Hemocultivo y muestra respiratoria ( ATT, esputo ) + Líquido pleural y muestra respiratoria + Evidencia Histológica de Neumonía con cultivo negativo
  • 59. 1. Inóculo que alcance las vías respiratorias inferiores. 2. Virulencia del microorganismo 3. Inmunocompetencia disminuida Patogenia • Microaspiración de secreciones orofaríngeas * • Aspiración de volúmenes importantes de esófago y estómago • Inhalación de aerosoles infectados • Diseminación hematógena de una infección distante (catéteres endovenosos, urinarios ). • Extensión desde un foco cercano • Inoculación directa a partir del personal sanitario.
  • 60. FACTORES PREDISPONENTES A MICROASPIRACION OROFARINGEA Y GASTRICA • Instrumentación de vías aéreas • Depresión de nivel de conciencia • Fármacos • Anestesia • Intubación, traqueostomía • Uso de sonda nasogástrica • Nutrición enteral • Decúbito supino • Ileo Personal de salud : Transmisión de Stafilococos y bacterias Gram negativas; incluyendo Pseudomona ssp y Acinetobacter spp. Sonda de alimentación : Aspiración de flora gastrointestinal al tracto respiratorio ( Càndida spp. Gram neg, Stafilococo) Ventilador : Introducción de Enterobacterias y Stafilococos Legionella spp. a partir de humidificadores a la vía aérea. Migración fecal – oral de Enterobacterias
  • 62. DIAGNOSTICO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS • Fiebre - Hipotermia Hipoxia • Tos Taquicardia • Taquipnea Hipotensión CAMBIOS AUSCULTATORIOS • Crépitos finos • Roncus • Movilización > de secreciones • Ruidos respiratorios disminuidos • Soplo tubárico LABORATORIO Leucocitosis – Leucopenia RADIOLOGICO
  • 63. CRITERIOS NIH • Temperatura >38ºC. • Leucocitosis o leucopenia. • Secreciones purulentas • Rx de Tórax : Infiltrados nuevos o progresivos • Incremento en la demanda de oxígeno en un 15%. • Actividad de PCR incrementada. JOHANSON
  • 64. TRATAMIENTO CRITERIOS Condición de gravedad Uso previo de antibióticos Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y Dx Duración de la Ventilación mecánica Factores de riesgo para patógenos específicos Prevalencia de patógenos Patrones de resistencia natural y propios del hospital
  • 65. TRATAMIENTO EMPIRICO DE NIH GRUPO CARACTERISTICAS GERMENES TRATAMIENTO I Bajo riesgo de resistencia < 4 días en UCI ó < 7 días en hospital No ATB en últimos 15 días No FR para colonización orofaríngea por gérmenes resistentes S.Pneumoniae H. Influenzae SAMS Enterobacterias S Flora saprofita VRS : Corynebacterium S. viridans, Neisseria spp., Stafilococo coag - Sultamicilina ó Ceftriaxona ó Cefotaxima ó Fluorquinolonas II Alto riesgo de resistencia > 4 días en UCI ó > 7 días en hospital Recibió ATB en últimos 15d Factores de riesgo para colonización por gérmenes resistentes ( Neurocirugía, SDRA, EPOC, TEC, VM prolongada ) P. Aeruginosa Acinetobact baumannii S. Maltophilia Enterobacterias MR Acinetobact baumani R Staphylococus MR Carbapenems ó Cefepime ó Ceftazidime ó Piperacilin-Tazobactam Fluorquinolona Colistina + Aminoglic ó Ciproflox Glucopéptido ó Linezolid
  • 66. CRITERIOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE - ATS AL MENOS 2 CRITERIOS FiO2 > 0.35 para SaO2 90% Progresiòn radiogràfica ràpida, neumonìa multilobar, cavitaciòn de infiltrado Sepsis grave con hipotensiòn o disfunciòn multiorgànica Necesidad de vasopresores > de 4 horas Diuresis < de 20 ml / hora Insuficiencia renal aguda con necesidad de diàlisis Cambios en estado mental ( Glasgow < de 10 ) ADMISION A UCI Necesidad de Ventilaciòn Mecànica PA sistòlica < 90 mmHg o diastòlica < de 60 mmHg Necesidad de soporte farmacològico por màs de 4 horas