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Escroto agudo en la infancia

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Publicado en: Salud y medicina
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Escroto agudo en la infancia

  1. 1. ESCROTO AGUDO EN LA INFANCIA AUTORAS: Dra. Yanet Barrera Méndez Dra. Yenifer Almeida Tápanes
  2. 2. HISTORIA: • En 1761 Morganni había descrito anatómicamente la presencia de la hidátide testicular que lleva su nombre, así como su frecuencia de aparición en el testículo. • La torsión testicular fue descrita por primera vez en 1840 por Delasiauve, y reportada en un recién nacido en 1897 por Taylor. • La torsión de los apéndices testiculares la describió en 1913 Ombredanne , pero quién la reportó en la literatura fue Colt en 1922.
  3. 3. CONCEPTO: • El síndrome de escroto agudo comprende una serie de procesos patológicos que tienen como denominador común el aumento brusco de la bolsa escrotal, acompañado de signos inflamatorios locales en mayor o menor grado, en dependencia de la causa que lo origina.
  4. 4. ETIOLOGIA: • Torsión testicular. • Torsión de apéndices testiculares. • Orquiepididimitis. • Orquitis. • Epididimitis. • Edema escrotal idiopático. • Necrosis grasa del escroto. • Deferentitis. • Funiculitis. • Abscesos (escrotal y testicular) • Traumatismos. • Tumores testiculares.
  5. 5. Torsión Testicular: • los términos de torsión testicular y torsión del cordón espermático se utilizan de forma indistinta, la torsión testicular verdadera es muy rara y tiene lugar cuando el testículo se retuerce sobre el epidídimo a nivel del mesorquio. Torsión del cordón espermático (Modificado de Galens) Torsión testicular verdadera (Modificado de Martín)
  6. 6. • La incidencia estimada es de 1/4000 varones menores de 25 años y constituye la causa más frecuente de pérdida testicular en este grupo de edad. • Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo neonatal, siendo durante el mismo predominante la torsión de tipo extravaginal. • A partir de la adolescencia la incidencia disminuye progresivamente. • Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia. • Concepto: Es el retorcimiento axial del cordón espermático, interfiriendo primero en la circulación venosa de retorno y luego en la irrigación arterial, con producción de infarto y gangrena del órgano.
  7. 7. ETIOPATOGENIA: • El factor desencadenante es desconocido. • Existen factores anatómicos predisponentes como: un gubernaculum testis demasiado largo o inexistente, mesorquio redundante o ausente, anomalías de la unión testículo- epididimaria o un cordón espermático demasiado largo. En la anomalía anatómica más frecuente, denominada testículo en "badajo de campana", la túnica vaginal visceral rodea por completo el testículo y el epidídimo, impidiendo la unión del epidídimo a la pared escrotal. • Otros factores son los traumatismos y la actividad física, se ve asociada además a la presencia de testículos retráctiles. Aspectos anatómicos de la torsión intravaginal. Deformidad del testículo en “Badajo de Campana”
  8. 8. Clasificación: Intravaginal Extravaginal • Torsión Intravaginal: Es la forma más frecuente. Ocurre en el niño mayor, sobre todo en la adolescencia y existen dos variantes anatómicas: • Torsión del cordón por debajo de la inserción de la vaginal. • Torsión entre el epidídimo y el testículo Torsión intravaginal de 360° del cordón espermático con necrosis isquémica del testículo
  9. 9. • Torsión extravaginal: Su incidencia es baja y se presenta casi exclusivamente en los recién nacidos. Se produce en el periodo prenatal o neonatal. Ocurre como resultado del giro de la totalidad del cordón aún antes del descenso testicular y de la fijación de la túnica vaginal a la pared escrotal que tiene lugar 7 a 10 días después del nacimiento. Torsión extravaginal del recién nacido. Observe la torsión de todas las estructuras incluyendo la túnica vaginalis
  10. 10. Cuadro clínico: • Dolor testicular agudo e intenso que puede irradiar hacia la zona inguinal, tumefacción testicular y de forma menos frecuente nauseas, vómitos o fiebre (secundaria a necrosis testicular isquémica). • A la exploración se aprecia la elevación del testículo hacia el anillo inguinal superficial, horizontalizado, doloroso al tacto y aumentado de tamaño por la congestión venosa y el edema. • Otros datos sugestivos del cuadro son la palpación del epidídimo que se encuentra en posición anterior o lateral (según el tipo de rotación). El cordón suele tener una consistencia blanda y congestiva.
  11. 11. Existen una serie de signos que sin ser patognomónicos pueden ayudar a la hora del diagnóstico: • Signo de Gouverneur: testículo ascendido y horizontalizado, con el epidídimo en posición anterior. Testículo izquierdo ascendido y horizontalizado a la inspección (Signo de Governeur)
  12. 12. • Signo de Angell: horizontalización del teste contralateral no afectado. • Signo de Ger: depresión u hoyuelo en la piel del hemiescroto afecto. Su valor diagnóstico se circunscribe a las horas previas a la aparición del edema escrotal. • La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn) alcontrario que en la epididimitis, en la que esta maniobra alivia el dolor.
  13. 13. Pruebas diagnosticas: • Investigaciones tales como el ultrasonido Doppler y la gammagrafía testicular se han utilizado para determinar el flujo sanguíneo del testículo, que debe estar disminuido en el caso de torsión testicular y así diferenciarlo de otras causas de escroto agudo. Ecografía-doppler color que muestra ausencia de flujo vascular en el testículo izquierdo
  14. 14. Gamagrafía de perfusión testicular que muestra zona hipocaptante en el hemiescroto derecho, “signo del halo”, compatible con torsión del cordón
  15. 15. Conducta: • La torsión testicular es un cuadro de escroto agudo que requiere tratamiento quirúrgico urgente. La precocidad y la instauración del tratamiento es clave para la preservación del órgano. Únicamente aquellos casos con una evolución superior a las 24 horas permitirán cierta demora terapéutica por la evolución prácticamente segura hacia la necrosis testicular. • Con la sospecha clínica de torsión testicular, la exploración quirúrgica debe ser inmediata. Puede intentarse la reducción manual en la sala de urgencias para mitigar el cuadro álgico en espera de tratamiento quirúrgico. La torsión testicular más frecuente esaquella cuyo giro lleva el sentido desde afuera hacia el rafe medio escrotal por lo que la detorsión debe hacerse a la inversa (girando de adentro hacia afuera). • La exploración testicular consistirá en realizar la detorsión y pexia del testículo afectado y del contra lateral. Si se evidencia un testículo necrosado en caso avanzado, se procederá a realizar la orquidectomía con fijación (pexia) del testículo contralateral ya que la causa anatómica que predispone a la torsión del cordón espermático es bilateral en más del 50% de los casos.
  16. 16. La técnica quirúrgica para la TT: incisión longitudinal del hemiescroto hasta la vaginal, se realiza maniobra de destorsión y se valora la viabilidad testicular de acuerdo al grado: • Grado I: Toma biopsia de la gónada sangramiento activo. • Grado II: Toma de biopsia y el sangramiento no ocurre inmediatamente sino dentro de los primeros 10 minutos. • Grado III: No sangramiento pasados los 10 minutos. En los dos primeros grados ( I y II ) la conducta quirúrgica es conservadora y en el ultimo grado el proceder de elección es la orquiectomía.
  17. 17. Pronóstico: • Depende de una serie de factores como: • Grado de torsión testicular: En torsiones de 90º, generalmente no ocurre necrosis y puede ser recuperable el testículo, sin embargo en torsiones intensas de 360º a 720º aparece la necrosis entre 2 y 12 horas. • Depresión de la espermatogénesis por lesión isquémica de las células de Leyding y de Sertoli. • Activación de factores inmunológicos en el testículo dañado que afectan el teste normal contralateral.
  18. 18. Torsión de los apéndices testiculares (Hidátides): • Los apéndices testiculares representan estructuras embriológicas vestigiales; situadas en el polo superior del testículo (Hidátides de Morganni) Resto del conducto de Müller, en el epidídimo, en el deferente (órgano de Haller), en el cordón (órgano de Giraldés) restos del conducto de Wollf.
  19. 19. • Por el hecho de estar insertadas por un pedículo largo, las mismas pueden torcerse en su eje axial. • La hidátide de Morganni esta presente en el 90% de los varones y es la que más frecuentemente se tuerce. • Es la causa más común de escroto agudo, presente en cualquier edad con su pico máximo alrededor de los 11 años, justo antes del inicio de la pubertad.
  20. 20. Cuadro clínico: • Su clínica es similar a la descrita para la torsión testicular, quizás menos llamativa, en la mayoría de los casos hay ausencia de manifestaciones sistémicas. La observación y palpación de un pequeño nódulo duro, doloroso en el polo superior del testículo es diagnóstico. Sin embargo la existencia de edema o hidrocele reactivo hace eventualmente que el cuadro clínico sea difícil de diferenciar de una epididimitis, orquitis o torsión testicular.
  21. 21. El punto azul puede observarse en las primeras horas de instaurado el cuadro. Es patognomónico de torsión de la hidátide. B. Hidátide de Morgagni con necrosis isquémica secundaria a torsión.
  22. 22. Estudios diagnósticos: • La sonografía Doppler permite la identificación de la hidátide, en manos experimentadas en ocasiones se observa el grado de torsión de las mismas.
  23. 23. Conducta: • Ante la duda dada por intensas reacciones locales, se recomienda la escrototomía de urgencia y exéresis de la hidátide torcida, solo debe practicarse tratamiento conservador expectante en aquellos lugares donde existan las condiciones de diagnóstico seguro de urgencia y en casos de escasa sintomatología local.
  24. 24. Orquiepididimitis: • Inflamación aguda del testículo y del epidídimo, puede presentarse aisladamente afectando solo el testículo (orquitis), el epidídimo (epididimitis). En muchas ocasiones coexisten ambas entidades. • La epididimitis aislada es de rara presentación, casi siempre observada antes de la pubertad y el factor predisponente fundamental es el flujo retrógrado a través del conducto deferente proveniente del tracto urinario, y se presenta en pacientes con obstrucción urinaria, manipulaciones o instrumentaciones uretrales y en aquellos con ano imperforado con fístula recto-uretral. El germen más frecuentemente encontrado es la E. Coli.
  25. 25. Orquitis: • Es infrecuente, se ve más después de la pubertad, fundamentalmente en aquellos pacientes con cateterismo uretral intermitente, se plantean etiologías infecciosas, bacterianas o virales ( virus de la parotiditis) 20-25%. • La orquitis aislada no es frecuente y el epidídimo muestra siempre cierto grado de participación.
  26. 26. • La clínica es la de una inflamación aguda escrotal y como tal plantea el diagnóstico diferencial con un amplio abanico de patologías ( Torsión testicular, torsión de hidátides, traumatismos, etc.) Por este motivo es importante que durante el interrogatorio se busquen factores causales, tales como manipulaciones de uretra, imperforación anal con fístula recto uretral, parotiditis, pancreatitis, infecciones generales etc. • En muchas ocasiones, el diagnóstico es difícil y requiere el empleo complementario de técnicas radio isotópicas con Tc-99 o Ultrasonografía Doppler, exploración no siempre disponible en una atención de urgencia.
  27. 27. • El tratamiento médico contempla reposo, elevación escrotal, analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos. Cualquier duda diagnóstica así como la eventual aparición de complicaciones (abscedación) debe ser resuelta indicando una exploración quirúrgica que prevenga la pérdida testicular.
  28. 28. Traumatismos: • La rotura testicular es la lesión más frecuente de los traumatismos testiculares, sin embargo, no puede olvidarse la existencia en la infancia de testículos retráctiles, en los que un traumatismo sobre pubis o región inguinal los afecta contra planos subyacentes duros y se pueden producir lesiones de gran intensidad con hematocele doloroso y a tensión.
  29. 29. • Dado que la exploración física tropieza con grandes dificultades diagnósticas y las estructuras escrotales en ocasiones no son palpables, se ha de recurrir precozmente a Ecografía y/o Doppler para una correcta valoración de las lesiones. • Volvemos a resaltar la importancia de resolver cualquier duda diagnóstica o sobre el grado lesional mediante la exploración quirúrgica ( Evacuación de hematomas, hemostasia, sutura, etc.) Los resultados de este abordaje quirúrgico en cuanto a conservación testicular son, por lo general buenos.

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