Investigacion de incidentes

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investigacion de incidentes, accidentes

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Investigacion de incidentes

  1. 1. Investigación de Incidentes Ing. Yanet Caldas Galindo Caldas_Yanet@Hotmail.com
  2. 2. Evento no deseado relacionado con el trabajo que resulta o tiene el potencial de resultar en daño personal (lesión, enfermedad, fatalidad), daños materiales o pérdidas en el proceso. Incidente
  3. 3. Es todo incidente que resulta en daño personal (lesión, enfermedad, fatalidad), daños materiales o pérdidas en el proceso. Este tipo de incidente también es denominado accidente. Incidente con perdida En base a las OHSAS 18001:2007 El término “accidente” ahora está incluido en el término “incidente”
  4. 4. Es todo incidente que no resulta en daño personal (lesión, enfermedad, fatalidad), daños materiales o pérdidas en el proceso. Este tipo de incidente también es denominado cuasi-perdida. Incidente sin perdida
  5. 5. Incidente Incidente con Perdida: Frases que suelen decir cuando ocurren “Que Mala Suerte” Incidente sin Perdida: Frases que suelen decir cuando ocurren “Por poco o Casi se accidenta”
  6. 6. Incidente Todos los Incidentes deben reportarse a Tiempo.
  7. 7. Modelo del Queso Suizo Cada paso del proceso tiene un potencial para el fracaso, Cada capa es una defensa contra los errores potenciales que afectan el resultado.
  8. 8. Modelo del Queso Suizo Para que se produzca un error catastrófico, los agujeros deben alinear cada paso en el proceso, que permita a todas las defensas ser derrotadas resultando en un error.
  9. 9. Causa de los accidentes Son de origen humano y de origen ambiental Causas básicas Factores personales Factores de trabajo Causas inmediatas Actos inseguros Condiciones inseguras
  10. 10. Actos y condiciones subestándar que causan directamente los incidentes. Causas Inmediatas
  11. 11. Factores personales y laborales que permiten que existan actos y condiciones subestándar. Causas Básicas
  12. 12. Factores Personales Factores Personales No Puede No quiere No sabe
  13. 13. Causas Básicas Factores Personales CAPACIDAD FÍSICA/ FISIOLÓGICA INADECUADA CAPACIDAD MENTAL /PSICOLÓGICA INADECUADA TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA FALTA DE CONOCIMIENTO FALTA DE HABILIDAD MOTIVACIÓN DEFICIENTE
  14. 14. Factores personales CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA: Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados. Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
  15. 15. Factores personales CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA: Visión defectuosa. Audición defectuosa. Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades físicas permanentes. Incapacidades temporales.
  16. 16. Factores personales CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA: Temores y fobias. Problemas emocionales. Enfermedad mental. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensión. Criterio inapropiado. Escasa coordinación.
  17. 17. Factores personales CAPACIDAD MENTAL/ PSICOLÓGICA INADECUADA: Bajo tiempo de reacción. Aptitud mecánica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje. Problemas de memoria
  18. 18. Factores personales TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA: Lesión o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duración de la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
  19. 19. Factores personales TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA: Exposición a riesgos contra la salud. Exposición a temperaturas extremas. Insuficiente oxígeno. Variaciones en la presión atmosférica. Restricción de movimientos. Insuficiencia de azúcar en la sangre. Ingestión de drogas.
  20. 20. Factores personales TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA: Sobrecarga emocional. Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.
  21. 21. Factores personales TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA: Exigencia de una concentración/percepción profunda. Atividades "insignificantes" o "degradantes". Órdenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupación debido a problemas. Enfermedad mental.
  22. 22. Factores personales FALTA DE CONOCIMIENTO Falta de experiencia. Orientación deficiente. Entrenamiento inicial inadecuado. Reentrenamiento insuficiente. Órdenes mal interpretadas
  23. 23. Factores personales FALTA DE HABILIDAD Instrucción inicial insuficiente. Práctica insuficiente. Operación esporádica. Falta de preparación.
  24. 24. Factores personales MOTIVACIÓN DEFICIENTE El desempeño subestándar es más gratificante. El desempeño estándar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones. Falta de desafíos.
  25. 25. Factores personales MOTIVACIÓN DEFICIENTE No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo. No existe interés para evitar la incomodidad. Sin interés por sobresalir. Presión indebida de los compañeros.
  26. 26. Factores personales MOTIVACIÓN DEFICIENTE Ejemplo deficiente por parte de la supervisión. Retroalimentación deficiente en relación al desempeño. Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto. Falta de incentivos de producción.
  27. 27. Causas Básicas Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE INGENIERÍA INADECUADA DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES MANTENIMIENTO DEFICIENTE
  28. 28. Causas Básicas Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO USO Y DESGASTE ABUSO Y MALTRATO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
  29. 29. Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. Asignación de responsabilidades poco claras conflictivas. Delegación insuficiente o inadecuada. Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas.
  30. 30. Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. Instrucción, orientación y/o entrenamiento. Entrega insuficiente de documentación de consulta, de instrucciones y de publicaciones guía. Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
  31. 31. Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración. Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. Medición y evaluación deficientes del desempeño. Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.
  32. 32. Factores de trabajo INGENIERIA INADECUADA: Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.
  33. 33. Factores de trabajo INGENIERIA INADECUADA: Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones. Evaluación deficiente de las condiciones óptimas para operar. Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
  34. 34. Factores de trabajo DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES: Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
  35. 35. Factores de trabajo DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES: Inspecciones de recepción y aceptación deficientes. Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. Manejo inadecuado de los materiales. Almacenamiento inadecuado de los materiales.
  36. 36. Factores de trabajo DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES: Transporte inadecuado de los materiales. Identificación deficiente de los puntos que implican riesgos. Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.
  37. 37. Factores de trabajo MANTENIMIENTO DEFICIENTE: Aspectos preventivos inadecuados para: evaluación de necesidades lubricación y servicio ajuste/ensamblaje limpieza o pulimento Aspectos correctivos: comunicación de necesidades programación de trabajo revisión de las piezas
  38. 38. Factores de trabajo HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS: Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupación deficiente en cuanto a los factores. Estándares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes/reparación/manutención deficientes. Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
  39. 39. Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO: Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades. coordinación con quienes diseñan el proceso. compromiso del trabajador. estándares/procedimientos/reglas inconsistentes.
  40. 40. Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO: Comunicación inadecuada de las normas: Publicación Distribución Entrenamiento Reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo.
  41. 41. Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO: Manutención inadecuada de las normas: Seguimiento del flujo de trabajo. Actualización Control/procedimiento/reglamentos
  42. 42. Factores de trabajo USO Y DESGASTE: Planificación inadecuada del uso. Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. Inspección y/o control deficientes. Sobrecarga o proporción de uso excesivo. Manutención deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. Empleo inadecuado para otros propósitos.
  43. 43. Factores de trabajo ABUSO Y MALTRATO: Permitidos por la supervisión. Intencional no intencional No permitidos por la supervisión. Intencional no intencional
  44. 44. Causas Inmediatas Causas Inmediatas ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
  45. 45. Actos Inseguros Operar equipos sin autorización. No señalar o advertir. Falla en asegurar adecuadamente. Operar a velocidad inadecuada con equipos, máquinas, etc. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
  46. 46. Actos Inseguros Eliminar los dispositivos de seguridad. Usar equipo defectuoso o inadecuado. Usar los equipos de manera incorrecta. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal. Instalar carga de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta.
  47. 47. Actos Inseguros Levantar objetos de forma incorrecta. Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando. Hacer bromas pesadas. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas. Falta de Coordinación en operaciones conjuntas.
  48. 48. Condiciones inseguras Protecciones y resguardos inadecuados. Equipos de protección inadecuados o insuficientes. Herramientas, equipos o materiales defectuosos. Espacio limitado para desenvolverse. Sistemas de advertencia insuficientes. Peligro de explosión o incendio.
  49. 49. Condiciones inseguras Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores. Exposiciones a ruido. Exposiciones a radiaciones. Exposiciones a temperaturas altas o bajas. Iluminación excesiva o deficiente. Ventilación insuficiente.
  50. 50. Fases de la investigación de incidentes • Definir desde el principio el objetivo: No se buscan culpables sino causas. • Aceptar sólo hechos probados. • No hacer juicios de valor. • Reconstrucción “in situ”. • Participación de los implicados. • Tener en cuenta aspectos técnicos y humanos. Toma de datos
  51. 51. Fases de la investigación de incidentes • Hacer un relato ordenado. • Conectar los datos. Integración de datos
  52. 52. Fases de la investigación de incidentes •Identificar causas inmediatas (actos y condiciones subestándar) que existieron al momento del contacto. •Identificar las causas básicas (factores personales y factores de trabajo) que permitieron la existencia de las causas inmediatas. Determinación de causas
  53. 53. Fases de la investigación de incidentes • Definir acciones correctivas para todas las causas inmediatas y básicas. • Asignar un responsable y fecha de cumplimiento para cada acción preventiva/correctiva. • Definir acciones preventivas en caso detecte no conformidades potenciales. Defina acciones preventivas y/o correctivas
  54. 54. Es una manera esquemática simple de describir y analizar las ruta de un riesgo desde las causas hasta las consecuencias. Técnica Bow Tie
  55. 55. La metodología bow-tie es una herramienta diseñada para dar una mejor visión general de la situación en la que se presentan ciertos riesgos; para ayudar a las personas a entender la relación entre los riesgos y los eventos organizativos. Técnica Bow Tie
  56. 56. Técnica Bow Tie Evento del riesgo Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa 4 Consecuencia 1 Consecuencia 2 Consecuencia 3 Consecuencia 4 Controles preventivos Controles de mitigación
  57. 57. La técnica de los 5 ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Fenómeno Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas ¿Por qué? A partir del fenómeno. 1 2 3 4 5
  58. 58. La técnica de los 5 ¿Por qué? Fenómeno 1 Choque con un árbol No responden los frenos Fuerte pendiente Vía alternativa auxiliar Lluvia ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? 2 3 4 5 Lesión de un conductor
  59. 59. Árbol de causas Se pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? Problema Causa 1 Causa 1.1 Causa 1.1.1 Causa 1.2 Causa 2 Causa 2.1. Causa 2.2
  60. 60. Árbol de causas Lesión del conductor Choque con un árbol Fuerte pendiente No responde los frenos Frenos en mal estado Sobrecarga
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