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3. LITIASIS URINARIA
Se conoce la existencia de los cálculos urinarios desde hace más de 7000 años.
Desde hace muchos años hasta nuestros días se han elaborado múltiples métodos capaces de tratar los cálculos urinarios.
La nefrolitotomía percutánea se inició a fines de la década de los 70, mejorando los aparatos hasta nuestros días.
La tecnología de la Litotripsia extracorpórea, ha traído como consecuencia, que la cirugía clásica sea relegada solo a los si tios
donde no existen tales equipos modernos y capacitación, o para aquellos casos que no pueden ser resueltos por estos equipos.
En los EE.UU se han reducido de 2 a 5 % las cirugías renales por cálculos.
Definición:Es el resultado de un complejo número de factores que culminan en la formación de un cálculo en las vías urinarias.
Los elementos que forman los cálculos son:
a) Calcio 90%
b) Oxalato 70%.
Incidencia:Varía según las zonas geográficasy etnias. En el Perú no existen estadísticas concluyentes pero es en la zona de selva
y norte de la costa donde se encuentra una mayor frecuencia de litiasis.
La ocupación del paciente y sus hábitos alimenticios son factores que predisponen la urolitiasis.
Teorías de la formación de cálculos:
a) Teoría de la precipitación cristaloide: Sobresaturación de cristaloides que precipitan como cristales en la orina.
b) Teoría de la matriz: las mucoproteínas urinarias formarían un núcleo o matriz que sirve de “armazón” para el depósito
de cristales.
c) Teoría de los Inhibidores deCristalización:Péptidos,pirofosfatos,glicosamino glicanos,citratos y magnesio, contenidos
en concentración normal en la orina, IMPEDIRÍAN LA CRISTALIZACIÓN DE LOS CRISTALOIDES contenidos en la orina.
Cuando se produce una disminución de estos factores, se forman los cálculos(Es la teoría más aceptada en la
actualidad).
d) Enfermedades metabólicas:Acidosis tubularrenal,hiperparatiroidismo,hipercalciuriaidiopáticaetc.se asocian a litiasis
urinaria.
e) Enfermedades obstructivas asociadas a infecciones del tracto urinario por gérmenes como Klebsiella y Proteus
(fermentadores de úrea) predisponen a la formación de cálculos coraliformes. (Cálculos coraliformes o en “asta de
ciervo” porque esta es la forma de los cálices)
LITIASIS CÁLCICA
Litiasis Cálcica: Es el tipo más frecuente, se asocia a hipercalciuria e hiperoxaliuria.
El metabolismo del calcio es regulado por la PTH y la Vit D3.
Puede ocurrir por un aumento de la absorción de calcio a nivel intestinal, movilización del calcio óseo, o alteración de la
reabsorción de calcio por el riñón.
La hipercalciuria se acompaña de calcio sérico normal en el 30% a 60% de pacientes con cálculos cálcicos.
El calcio urinario es de 250 a 300 mg en 24 hrs.
La enfermedad de Addison, la hipercalciuria idiopática, enfermedad de Paget, mieloma múltiple, síndrome lácteo alcalino, se
encuentran en 10% de hipercalciurias.
Tratamiento: Acidificarla orina.Consisteen agregar citrato a la dieta. La forma natural es ingiriendo jugo de limón diaria mente.
Así mismo hay preparados comerciales como Oradash (Flavoxato de metionina) 3 cápsulas por día.
LITIASIS ÚRICA
Se excreta por la orina menos de 750 mg de ácido úrico diariamente.
El principal factor de la hiperuricosuria es la ingesta excesiva de purinas: carne, vísceras, pescado, aves.
La gota se asocia a litiasis urinaria en aproximadamente 30 a 40% de pacientes gotosos.
El tratamiento consiste en:
a) Disminuir la ingesta de purinas.
Alcalinizarla orinadeestos pacientes con hiperuricosuria, mediante la ingesta de preparados con citrato de potasio (Citrato de
potasio = Urocil K (2 veces al día), también viene en forma de polvo), bicarbonato de sodio y agua.
LITIASIS DE OXALATO - HIPEROXALURIA
Se excreta 45mg/día en adultos.
Oxalato cálcico: Se encuentra en muchos alimentos y bebidas como: té, café, bebidas carbonatadas, cocoa, frutas cítricas
(fresas), espinacas, tomate, etc.
Tipos de Hiperoxaluria:
-Hiperoxaliuria Congénita es de carácter autosómico recesivo, sin diferenciación de sexo.
a) Tipo I (aciduria glicólica) Deficienciadela enzima 2 oxoglutarato carboxilasas glioxilato lleva a la nefrocalcinosis y los
pacientes pueden fallecer jóvenes por la IRC asociada. (Se calcifican los tubulos renales, se ve el parénquima calcificado)
b) Tipo II (aciduria L-glicérica) Deficienciadela D-deshidrogenasa glicérica,suelen tener nefrocalcinosispero no llegan a la
IRC precozmente. (Son más benignos)
-Hiperoxaluria Adquirida: Se presenta por déficit de piridoxina (vit B6), sobreingesta de oxalato, excesiva absorción en el
colon. La sobreabsorción se asocia a enfermedad de Crohn, by pass yeyunal, enfermedad pancreática crónica.
-Cistinuria:Seasocia también a la litiasiscálcica pero no se conoce su rol en la litiasis cálcica.(Cálculos decistina:Son bien duros,
sólo se resuelve con cirugía, no responden a litotripsia)
-Hipocitraturia: El citrato se excreta en el rango de 300 mg por 24hrs, la hipocitraturia se asocia a acidosis tubular renal. Su
disminución en orina predispone a la cristalización de las sales de calcio. (Forma de agregar citrato a la dieta: Tomar jugo de
limón )
CÁLCULOS DE FOSFATO DE CALCIO (STRUVITA, BRUSHITA)
S e asocia a acidosis tubular renal, abuso de alcalinos, uso de Acetazolamida (Diamox) o inmovilización prolongada.
Cálculos de struvita: Son los cálculos asociados a infección urinaria.
a) Están compuestos de fosfato de amonio, magnesio y carbonato de apatita.
b) Las bacterias que los predisponen son las que fermentan la úrea, produciéndose una orina con ph > de 7.5 como
Klebsiella, Proteus, Serratia y Pseudomona.
c) Constituyen los cálculos Coraliformes
CUADRO CLÍNICO
Puede ser asintomática y ser un hallazgo en un estudio por otra causa.
-Fase Activa: Se manifiesta con cólico renal: dolor cólico intenso que generalmente ocurre de noche, nace en la región lumbar y
se irradiaa un flanco y hacia la región inguinal.Además náuseas y vómitos en grado variable. Clásicamente el paciente está muy
activo no encuentra posición anti álgica. Puede referir hematuria de grado variable.
-Fase Inactiva: no se conoce la existencia de cálculos en el paciente, pero sí hay antecedentes de haber expulsado cálculos.
Los cálculos localizados en los cálices sin complicar con infección local no dan síntomas.
Pueden presentarse síntomas irritativosvesicales:polaquiuria, disuria, tenesmo vesical en los cálculos que están en la porc ión
más baja del uréter.
-Examen físico: Se encuentra PPL fuertemente positivos, PRU positivos en el lado afecto, el paciente está muy inquieto.
-Exámenes auxiliares:
a) Examen de orina : hematuria de intensidad variable, cristaluria,
b) La Urografía excretoria es el examen más utilizado porquepermite evaluar mejor el cálculo y su localización así como su
repercusión en la función renal, datos importantes para decidir el tipo de tratamiento.
c) TAC helicoidal: Tienen mejor sensibilidad para la detección de cálculos. Se la prefiere cuando existe el equipo.
(Asintomático  Solo cuando están en los riñones
Si causa obstrucción está en la pelvis renal, habrá hidronefrosis y hay dolor
Radiografía simple de abdomen: S/20, un solo disparo de radiación
TAC: la más barata S/ 150, aproximadamente se hacen 180 disparos de radiación (tener mucho cuidado con los niños))
TRATAMIENTO MÉDICO
-Fase Aguda: En forma parenteral.
a) Antiespasmódicos: Hioscina, Escopolamina,
b) Desde analgésicos comunes hasta opiáceos.
c) Antiinflamatorios no esteroideos, para los cálculos que migran por el uréter ya que producen edema de la mucosa y
potencialmente pueden enclavarse.
(Al inicio es parenteral porque por el dolor excesivo habrá náuseas y vómitos
Lo mejor es usar AINES (bajar inflamación y permitir que el cálculo descienda)
No usar tramadol u opiáceos porque no desinflama
La orina se sigue produciendo y esto distiende los túbulos colectores y hay más dolor
Se debe restringir los líquidos, no poner sueros
Tamsulosina: Bloqueador de receptor alfa 1A, que está en la parte distal del uréter)
-Fase Latente:
a) Régimen higiénico dietético:incrementar la ingesta de líquidos,restringirlos alimentos ricos en calcio, oxalato, purinas
etc.
b) Incrementar la ingesta de citratos en los pacientes con litiasis cálcica, alcalinos en los de litiasis úrica, tratar l as
infecciones urinarias adecuadamente.
(Restringir ciertos tipos de alimentos
Si en un urocultivo encontramos Proteus y Klebsiella son formadores decalcio  Siempre hacer una ecografía o radiografía para
ver si hay cálculos)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
-Litotripsia percutánea,litotripsia extracorpórea, litotripsia endoscópica son los modernos métodos para el tratamiento de los
cálculos.
a) Indicaciones: LEC Cálculos mayores de 8 mm. En los cálices, pelvis renal o uréter.
b) La litotripsia Endoscópica es para cálculos ureterales bajos o cálculos renales que produzcan hidronefrosis
c) Cálculos vesicales también son resueltos por estos métodos.
-Cirugía Abierta: Reservada para los fracasos de los tratamientos anteriores o para cuando no se dispone de ellos o cuando se
tiene que corregir procesos concomitante a los cálculos como estrecheces del uréter o cirugía prostática
concomitante, etc.
-Actualmente menos del 4% de los cálculos llega a cirugía convencional.
(Si hay cálculo colariforme:Se ubica al cálculo,sepunza el riñón con trocar y se entra a la pelvis renal paradisolver el cálculo y se
retira los pedazos de cálculos con pinzas
Songas pig tail (cola de cerdo): Sonda delgada, de 20-28cm que tiene una espiral flexible y otra espiral en el otro extremo, se
puede dejar la sonda en el riñón hasta 2 meses para que la orina salga mientras se destruye el cálculo
Cirugía abierta: Cálculo vesical del tamaño de un puño, para retirarlo)
*Cálculos de oxalato o cálcicos (son radiopacos, sí se ven en rx simple de abdomen)

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3 litiasis deg

  • 1. 3. LITIASIS URINARIA Se conoce la existencia de los cálculos urinarios desde hace más de 7000 años. Desde hace muchos años hasta nuestros días se han elaborado múltiples métodos capaces de tratar los cálculos urinarios. La nefrolitotomía percutánea se inició a fines de la década de los 70, mejorando los aparatos hasta nuestros días. La tecnología de la Litotripsia extracorpórea, ha traído como consecuencia, que la cirugía clásica sea relegada solo a los si tios donde no existen tales equipos modernos y capacitación, o para aquellos casos que no pueden ser resueltos por estos equipos. En los EE.UU se han reducido de 2 a 5 % las cirugías renales por cálculos. Definición:Es el resultado de un complejo número de factores que culminan en la formación de un cálculo en las vías urinarias. Los elementos que forman los cálculos son: a) Calcio 90% b) Oxalato 70%. Incidencia:Varía según las zonas geográficasy etnias. En el Perú no existen estadísticas concluyentes pero es en la zona de selva y norte de la costa donde se encuentra una mayor frecuencia de litiasis. La ocupación del paciente y sus hábitos alimenticios son factores que predisponen la urolitiasis. Teorías de la formación de cálculos: a) Teoría de la precipitación cristaloide: Sobresaturación de cristaloides que precipitan como cristales en la orina. b) Teoría de la matriz: las mucoproteínas urinarias formarían un núcleo o matriz que sirve de “armazón” para el depósito de cristales. c) Teoría de los Inhibidores deCristalización:Péptidos,pirofosfatos,glicosamino glicanos,citratos y magnesio, contenidos en concentración normal en la orina, IMPEDIRÍAN LA CRISTALIZACIÓN DE LOS CRISTALOIDES contenidos en la orina. Cuando se produce una disminución de estos factores, se forman los cálculos(Es la teoría más aceptada en la actualidad). d) Enfermedades metabólicas:Acidosis tubularrenal,hiperparatiroidismo,hipercalciuriaidiopáticaetc.se asocian a litiasis urinaria. e) Enfermedades obstructivas asociadas a infecciones del tracto urinario por gérmenes como Klebsiella y Proteus (fermentadores de úrea) predisponen a la formación de cálculos coraliformes. (Cálculos coraliformes o en “asta de ciervo” porque esta es la forma de los cálices) LITIASIS CÁLCICA Litiasis Cálcica: Es el tipo más frecuente, se asocia a hipercalciuria e hiperoxaliuria. El metabolismo del calcio es regulado por la PTH y la Vit D3. Puede ocurrir por un aumento de la absorción de calcio a nivel intestinal, movilización del calcio óseo, o alteración de la reabsorción de calcio por el riñón. La hipercalciuria se acompaña de calcio sérico normal en el 30% a 60% de pacientes con cálculos cálcicos. El calcio urinario es de 250 a 300 mg en 24 hrs. La enfermedad de Addison, la hipercalciuria idiopática, enfermedad de Paget, mieloma múltiple, síndrome lácteo alcalino, se encuentran en 10% de hipercalciurias. Tratamiento: Acidificarla orina.Consisteen agregar citrato a la dieta. La forma natural es ingiriendo jugo de limón diaria mente. Así mismo hay preparados comerciales como Oradash (Flavoxato de metionina) 3 cápsulas por día. LITIASIS ÚRICA Se excreta por la orina menos de 750 mg de ácido úrico diariamente. El principal factor de la hiperuricosuria es la ingesta excesiva de purinas: carne, vísceras, pescado, aves. La gota se asocia a litiasis urinaria en aproximadamente 30 a 40% de pacientes gotosos. El tratamiento consiste en: a) Disminuir la ingesta de purinas. Alcalinizarla orinadeestos pacientes con hiperuricosuria, mediante la ingesta de preparados con citrato de potasio (Citrato de potasio = Urocil K (2 veces al día), también viene en forma de polvo), bicarbonato de sodio y agua. LITIASIS DE OXALATO - HIPEROXALURIA Se excreta 45mg/día en adultos. Oxalato cálcico: Se encuentra en muchos alimentos y bebidas como: té, café, bebidas carbonatadas, cocoa, frutas cítricas (fresas), espinacas, tomate, etc. Tipos de Hiperoxaluria: -Hiperoxaliuria Congénita es de carácter autosómico recesivo, sin diferenciación de sexo. a) Tipo I (aciduria glicólica) Deficienciadela enzima 2 oxoglutarato carboxilasas glioxilato lleva a la nefrocalcinosis y los pacientes pueden fallecer jóvenes por la IRC asociada. (Se calcifican los tubulos renales, se ve el parénquima calcificado) b) Tipo II (aciduria L-glicérica) Deficienciadela D-deshidrogenasa glicérica,suelen tener nefrocalcinosispero no llegan a la IRC precozmente. (Son más benignos) -Hiperoxaluria Adquirida: Se presenta por déficit de piridoxina (vit B6), sobreingesta de oxalato, excesiva absorción en el colon. La sobreabsorción se asocia a enfermedad de Crohn, by pass yeyunal, enfermedad pancreática crónica.
  • 2. -Cistinuria:Seasocia también a la litiasiscálcica pero no se conoce su rol en la litiasis cálcica.(Cálculos decistina:Son bien duros, sólo se resuelve con cirugía, no responden a litotripsia) -Hipocitraturia: El citrato se excreta en el rango de 300 mg por 24hrs, la hipocitraturia se asocia a acidosis tubular renal. Su disminución en orina predispone a la cristalización de las sales de calcio. (Forma de agregar citrato a la dieta: Tomar jugo de limón ) CÁLCULOS DE FOSFATO DE CALCIO (STRUVITA, BRUSHITA) S e asocia a acidosis tubular renal, abuso de alcalinos, uso de Acetazolamida (Diamox) o inmovilización prolongada. Cálculos de struvita: Son los cálculos asociados a infección urinaria. a) Están compuestos de fosfato de amonio, magnesio y carbonato de apatita. b) Las bacterias que los predisponen son las que fermentan la úrea, produciéndose una orina con ph > de 7.5 como Klebsiella, Proteus, Serratia y Pseudomona. c) Constituyen los cálculos Coraliformes CUADRO CLÍNICO Puede ser asintomática y ser un hallazgo en un estudio por otra causa. -Fase Activa: Se manifiesta con cólico renal: dolor cólico intenso que generalmente ocurre de noche, nace en la región lumbar y se irradiaa un flanco y hacia la región inguinal.Además náuseas y vómitos en grado variable. Clásicamente el paciente está muy activo no encuentra posición anti álgica. Puede referir hematuria de grado variable. -Fase Inactiva: no se conoce la existencia de cálculos en el paciente, pero sí hay antecedentes de haber expulsado cálculos. Los cálculos localizados en los cálices sin complicar con infección local no dan síntomas. Pueden presentarse síntomas irritativosvesicales:polaquiuria, disuria, tenesmo vesical en los cálculos que están en la porc ión más baja del uréter. -Examen físico: Se encuentra PPL fuertemente positivos, PRU positivos en el lado afecto, el paciente está muy inquieto. -Exámenes auxiliares: a) Examen de orina : hematuria de intensidad variable, cristaluria, b) La Urografía excretoria es el examen más utilizado porquepermite evaluar mejor el cálculo y su localización así como su repercusión en la función renal, datos importantes para decidir el tipo de tratamiento. c) TAC helicoidal: Tienen mejor sensibilidad para la detección de cálculos. Se la prefiere cuando existe el equipo. (Asintomático  Solo cuando están en los riñones Si causa obstrucción está en la pelvis renal, habrá hidronefrosis y hay dolor Radiografía simple de abdomen: S/20, un solo disparo de radiación TAC: la más barata S/ 150, aproximadamente se hacen 180 disparos de radiación (tener mucho cuidado con los niños)) TRATAMIENTO MÉDICO -Fase Aguda: En forma parenteral. a) Antiespasmódicos: Hioscina, Escopolamina, b) Desde analgésicos comunes hasta opiáceos. c) Antiinflamatorios no esteroideos, para los cálculos que migran por el uréter ya que producen edema de la mucosa y potencialmente pueden enclavarse. (Al inicio es parenteral porque por el dolor excesivo habrá náuseas y vómitos Lo mejor es usar AINES (bajar inflamación y permitir que el cálculo descienda) No usar tramadol u opiáceos porque no desinflama La orina se sigue produciendo y esto distiende los túbulos colectores y hay más dolor Se debe restringir los líquidos, no poner sueros Tamsulosina: Bloqueador de receptor alfa 1A, que está en la parte distal del uréter) -Fase Latente: a) Régimen higiénico dietético:incrementar la ingesta de líquidos,restringirlos alimentos ricos en calcio, oxalato, purinas etc. b) Incrementar la ingesta de citratos en los pacientes con litiasis cálcica, alcalinos en los de litiasis úrica, tratar l as infecciones urinarias adecuadamente. (Restringir ciertos tipos de alimentos Si en un urocultivo encontramos Proteus y Klebsiella son formadores decalcio  Siempre hacer una ecografía o radiografía para ver si hay cálculos) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO -Litotripsia percutánea,litotripsia extracorpórea, litotripsia endoscópica son los modernos métodos para el tratamiento de los cálculos. a) Indicaciones: LEC Cálculos mayores de 8 mm. En los cálices, pelvis renal o uréter. b) La litotripsia Endoscópica es para cálculos ureterales bajos o cálculos renales que produzcan hidronefrosis c) Cálculos vesicales también son resueltos por estos métodos.
  • 3. -Cirugía Abierta: Reservada para los fracasos de los tratamientos anteriores o para cuando no se dispone de ellos o cuando se tiene que corregir procesos concomitante a los cálculos como estrecheces del uréter o cirugía prostática concomitante, etc. -Actualmente menos del 4% de los cálculos llega a cirugía convencional. (Si hay cálculo colariforme:Se ubica al cálculo,sepunza el riñón con trocar y se entra a la pelvis renal paradisolver el cálculo y se retira los pedazos de cálculos con pinzas Songas pig tail (cola de cerdo): Sonda delgada, de 20-28cm que tiene una espiral flexible y otra espiral en el otro extremo, se puede dejar la sonda en el riñón hasta 2 meses para que la orina salga mientras se destruye el cálculo Cirugía abierta: Cálculo vesical del tamaño de un puño, para retirarlo) *Cálculos de oxalato o cálcicos (son radiopacos, sí se ven en rx simple de abdomen)