EL LABORATORIOEL LABORATORIO
EN HEMOSTASIA YEN HEMOSTASIA Y
COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
DR. JESUS DIAZ FRANCO
CURSO: PATOLOGIA ...
MECANISMO HEMOSTATICO
OBJETIVO
Proteger al organismo frente a pérdidas sanguíneas
traumáticas.
RESULTADO
Formación de un t...
COAGULACION SANGUINEA
Resultado de una serie de reacciones sucesivas.
En cada reacción intervienen:
a. Sustrato
b. Enzima
...
Proceso de la coagulación:Proceso de la coagulación:
Mas de 50 sustanciasMas de 50 sustancias
ACTIVACIÓNACTIVACIÓN
TROMBOQ...
CoáguloCoágulo
Red de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetasRed de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas
y plas...
FACTORES (procoagulantes)FACTORES (procoagulantes)
 Todos los procoagulantes son sintetizados en el hígadoTodos los proco...
factor nombre n.alternativo producido en Proteasa
I Fibrinógeno hígado No
II Protrombina hígado k Si
III Factor Tisular Tr...
VÍASVÍAS
Tradicionalmente, la cascada de la coagulación se describeTradicionalmente, la cascada de la coagulación se descr...
ESQUEMA DE
LA CASCADA DE
LA
COAGULACION
VíA INTRÍNSECA
_
_
_
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PRECALICREINA
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FVIIIa FIXa
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COMPEJOS MULTICOMPONENTES
Cuatro complejos macromoleculares
multicomponentes juegan el mayor rol en la
cascada de la coagu...
FASES DE LA COAGULACION
SANGUINEA
I. GENERACION DEL FACTOR XaI. GENERACION DEL FACTOR Xa
GENERACION DEL FACTOR XaGENERACION DEL FACTOR Xa
VIA EXTRINSECA
Ca++
Factor X ------------------ Factor Xa
Factor VII-Fac...
GENERACION DEL FACTOR XaGENERACION DEL FACTOR Xa
VIA INTRINSECA
A. FASE DE CONTACTO
 Factores de contacto: XII, XI, Pre-K...
A. FASE DE CONTACTO
PRE-kALIKREíNA ------------- kALIKREíNA
HMWK
XII -------------------- XIIa -------------
XI -------...
B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO
1º
XIa Ca++
Superficie
IX ---------------------------------------------- IXa
Factor tisular-...
B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO
2º
IXa VIII
X ------------------------------------ Xa
Ca++
- superficie fosfolipidica
II. GENERACION DE LA TROMBINAII. GENERACION DE LA TROMBINA
COMPLEJO PROTROMBINASACOMPLEJO PROTROMBINASA
PROTROMBINA -------------- TROMBINA
PROTROMBINASA
1. Factor Va se une a los ...
III. TRANSFORMACION DELIII. TRANSFORMACION DEL
FIBRINOGENO EN FIBRINAFIBRINOGENO EN FIBRINA
FIBRINOGENO ------------------ FIBRINA
↑
TROMBINA
FIBRINÓGENO
Está constituido por tres pares de cadenas
polipeptídicas : A, B y γ unidos por puentes
disulfuro.
Tridimensio...
FIBRINOGENO
La separación de los fibrinopéptidos del
nódulo central por la trombina descubre
zonas que son complementarias...
FIBRINOGENO
TROMBINA
La Trombina separa los Fibrinopéptidos A y B
quedando los momómeros de fibrina que se
polimerizan en fibras y red...
CONTROL DE LACONTROL DE LA
COAGULACIONCOAGULACION
MECANISMOSMECANISMOS
MECANISMOS DE CONTROL
Las interacciones de las plaquetas activadas y la
cascada de la coagulación con su consecuente
ampli...
MECANISMOS DE CONTROL
Afortunadamente, la coagulación es modulada
por un numero de mecanismos:
Dilución de coagulantes en...
TERMINACIÓN DE LA COAGULACIÓN
La fase terminal involucra enzimas
inhibidoras circulantes: inhibidores de la serin-
proteas...
INHIBIDORES DE LA SERINPROTEASAS
ANTITROMBINA III
Es el principal inhibidor de la trombina con la que forma
un complejo ir...
INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa
PROTEINA C
Es una serinproteasa, dependiente de la Vitamina K. Para
ejercer su acci...
SISTEMA DE LA PROTEINA C
SISTEMA FIBRINOLITICOSISTEMA FIBRINOLITICO
OBJETIVO
Eliminar el coágulo de fibrina y restaurar el flujo
sanguíneo
ENZIMA M...
REACCION
Plasminógeno ------------ plasmina
tAP
tPA: proteína de cadena simple, sintetizada por células
endoteliales. Eli...
ACTIVACION DEL PLASMINOGENO A
PLASMINA
Se puede producir de varios modos:
Vía intrínseca, iniciada con el complejo de cont...
ACCION DE LA PLASMINA SOBRE EL
FIBRINOGENO
La plasmina degrada al fibrinógeno en productos de
degradación ( PDF ) cada vez...
ACCION DE LA PLASMINA SOBRE LA
FIBRINA
La secuencia de degradación de la fibrina es similar
a la del fibrinógeno, la única...
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS
Entre los inhibidores de la fibrinolisis se
distinguen las Antiplasminas ( inhibidores de l...
EVALUACION DE LA
HEMOSTASIA Y
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
 Para el correcto enfoque diagnóstico de los trastornos
de la coagulación es fundamental la realización de una
buena anam...
ANAMNESIS Y EXPLORACION
FISICA
 La existencia de antecedentes familiares de enfermedades
hemorrágicas (Hemofilia, Enferme...
 Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y
plaquetas, se manifiestan con clínica hemorrágica
diferente de las coa...
 La exploración física detallada es también muy importante,
dependiendo del lugar y forma de sangrado podemos encontrar:
...
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
 PRUEBAS BÁSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE
EN URGENCIAS:
 Hemograma y recuento plaquetario: el...
 TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de
cefalina. Entre 25-35 segundos. Evalúa la integridad de
la vía intr...
 TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad
y calidad de la fibrina y fibrinógeno. Oscila entre 20-30
seg.
 D...
TP TTPA TT DIAGNOSTICO
Normal Normal Normal Coagulación conservada.
Si síntomas hemorrágicos: Cuantificar Factor XIII, Fac...
 PRUEBAS ESPECÍFICAS PROGRAMADASPRUEBAS ESPECÍFICAS PROGRAMADAS
 Trombopatías:Trombopatías:
 a) Tiempo de hemorragia de...
 b) Estudio de agregación plaquetaria: Conb) Estudio de agregación plaquetaria: Con
diferente agentes agregantes: ristoce...
 Coagulopatías:Coagulopatías:
 a) Dosificación de la actividad funcional de losa) Dosificación de la actividad funcional...
 Otras pruebas: Métodos de Biología MolecularOtras pruebas: Métodos de Biología Molecular
para detección de mutaciones en...
ALTERACIONES DE LAS
PLAQUETAS: TROMBOPENIAS Y
TROMBOPATIAS
1.- TROMBOPENIAS
La cifra normal de plaquetas en un individuo sano
oscila entre 150-400 x 109/l.
Se define como trombopeni...
 DEFECTOS EN LA PRODUCCIÓN:
 a) Debidas a fallo medular primario: Aplasia
medular, Púrpura amegacariocítica primaria,
an...
 AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN:AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN:
 •• Destrucción no inmuneDestrucción no inmune::
 a) Secuestro es...
 Destrucción inmune: TROMBOPENIASDestrucción inmune: TROMBOPENIAS
INMUNESINMUNES
 a) Por autoanticuerpos frente a antíge...
 TROMBOPENIA HEREDITARIASTROMBOPENIA HEREDITARIAS
 Ante pacientes con trombopenias catalogadas deAnte pacientes con trom...
 a) Síndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada ala) Síndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada al
c...
2.- PÚRPURA TROMBOPÉNICA2.- PÚRPURA TROMBOPÉNICA
INMUNE (PTI)INMUNE (PTI)
INTRODUCCIÓN Y ETIOPATOGENIAINTRODUCCIÓN Y ETIO...
 DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 Clínica y exploración Física:Clínica y exploración Física:
 Es una enfermedad más frecuente en...
 Datos de laboratorio:Datos de laboratorio:
 -- Descenso moderado a grave del recuento plaquetario, conDescenso moderado...
 ACTUACIÓN EN URGENCIASACTUACIÓN EN URGENCIAS
 Se realizarán las pruebas de laboratorio anteriormente citadas.Se realiza...
3.- TROMBOPENIAS NO3.- TROMBOPENIAS NO
INMUNES MICROANGIOPÁTICAS:INMUNES MICROANGIOPÁTICAS:
PTT Y SHUPTT Y SHU
FISIOPATOL...
 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
 La péntada clínica característica consiste en:La péntada clínica caracterís...
4.- TROMBOPATÍAS4.- TROMBOPATÍAS
HEREDITARIASHEREDITARIAS..
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:
L...
 A/ DEFECTOS DE ADHESIÓN:A/ DEFECTOS DE ADHESIÓN:
SÍNDROME DE BERNARD-SOULIERSÍNDROME DE BERNARD-SOULIER::
Herencia AR. C...
 B/ DEFECTOS DE AGREGACIÓN:B/ DEFECTOS DE AGREGACIÓN:
TROMBASTENIA DE GLANZMANN:TROMBASTENIA DE GLANZMANN:
Herencia AR. P...
 C/ DEFECTOS DE SECRECIÓN:C/ DEFECTOS DE SECRECIÓN:
 C.1/C.1/ SÍNDROME DE LA PLAQUETA GRISSÍNDROME DE LA PLAQUETA GRIS::...
 C.2/C.2/ DÉFICIT DE GRÁNULOS DENSOS:DÉFICIT DE GRÁNULOS DENSOS:
 Esta deficiencia se ha visto en asociación conEsta def...
PURPURAS ANGIOPATICAS OPURPURAS ANGIOPATICAS O
VASCULARESVASCULARES
INTRODUCCIONINTRODUCCION
 Las púrpuras vasculares cursan generalmenteLas púrpuras vasculares cursan generalmente
con hemo...
CLASIFICACIONCLASIFICACION
CONGENITAS ADQUIRIDAS
Malformaciones vasculares:
• Enfermedad de Rendu-Osler
(Telangiectasia
he...
PÚRPURA ANAFILACTOIDEPÚRPURA ANAFILACTOIDE
DE SCHÖNLEIN-HENOCHDE SCHÖNLEIN-HENOCH
 Es un tipo de vasculitis que afecta a ...
 DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 El diagnóstico se basa en la clínica,El diagnóstico se basa en la clínica,
característicamente ...
COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS
CONGENITASCONGENITAS
 Las coagulopatias congénitas pueden deberse aLas coagulopatias congénitas pueden deberse a
déficit de la síntesis de los...
CLASIFICACIONCLASIFICACION
DEFICIT DE
FACTORES
HIPERFIBRINOLI
SIS
• HEMOFILIA A (VIII)
• HEMOFILIA B (IX)
• ENFERMEDAD DE ...
HEMOFILIAHEMOFILIA
 A/ ETIOPATOLOGÍAA/ ETIOPATOLOGÍA
 La hemofilia es una enfermedad hereditariaLa hemofilia es una enfe...
 B/ CLÍNICAB/ CLÍNICA
 La intensidad y frecuencia de los fenómenosLa intensidad y frecuencia de los fenómenos
hemorrágic...
 Las hemorragias más frecuentes son losLas hemorragias más frecuentes son los
hemartros (75%) en grandes articulaciones d...
 El porcentaje de déficit de factor permite unaEl porcentaje de déficit de factor permite una
clasificación clínica:clasi...
 DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 La clínica y la historia hemorrágica personal y familiarLa clínica y la historia hemorrágica pe...
ENFERMEDAD DE VONENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND (EvW)WILLEBRAND (EvW)
 Se trata de la coagulopatía congénita más frecuente....
 CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
 •• Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD)Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD)...
 C/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOC/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
 Las hemorragias son principalmente cutáneo-Las hemorragias son princi...
 Existen otras pruebas específicas para la EvWExisten otras pruebas específicas para la EvW
como son: Análisis de multíme...
COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
 1. DÉFICIT DE FACTORES1. DÉFICIT DE FACTORES
DEPENDIENTES DE VITAMINA KDEPENDIENTES DE VITAMINA K
 La vitamina K interv...
 C/ HepatopatíasC/ Hepatopatías
 D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara)D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara)
 ...
 2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
 Hay una disminución de los factores sintetizadosHay una disminuci...
 3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS
 En pacientes tratados con Heparina apareceEn pacientes tratados con...
 La EvW adquirida se debe a la presencia deLa EvW adquirida se debe a la presencia de
inhibidores frente al FvW en pacien...
 4. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR4. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)DISEMINADA (CID)
 A/ ETIOPATOGENIAA/ ETIOPATOG...
 B/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOB/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
 Clínicamente se manifiesta con sangradosClínicamente se manifiesta co...
PRUEBAS LABORATORIALESPRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL ESTUDIOPARA EL ESTUDIO
HEMOSTATICOHEMOSTATICO
LAS PRUEBAS DE SCREENING INCLUYEN:
Recuento plaquetario
Tiempo de hemorragia
Tiempo de Protrombina ( TP )
Tiempo de Tr...
TIEMPO DE PROTOMBINA
Principio
La tromboplastina tisular y el calcio son agregados
al plasma citratado baypaseando la acci...
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ACTIVADA
Principio
Estudia la vía intrínseca de la coagulación.
El tiempo de Tromboplasti...
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ACTIVADA
Las mayores fuente de variación son:
La iniciación de la coagulación por activa...
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA
Valores normales
30 a 40 segundos
La prueba detectará la mayoría de las deficien...
TIEMPO DE TROMBINA Y REPTILASE
Principio
Miden la conversión del fibrinógeno a
monómeros de fibrina y la formación inicial...
TIEMPO DE TROMBINA
Valores Normales
13.0 segundos (mas / menos 3.0 segundos)
El tiempo de trombina se encuentra prolongado...
PRUEBAS ESPECIFICASPRUEBAS ESPECIFICAS
DOSAJE DE FIBRINOGENO
Hay distintos métodos para la determinación del
Fibrinógeno: colorimétricos, gravidimétricos,
turbid...
DOSAJE DE FIBRINOGENO
El fibrinógeno es medido también como proteína
coagulable por la trombina, una comprobación de
la ac...
PRUEBA DE SOLUBILIDAD DEL
COAGULO EN UREA
El coágulo inicial se mantiene unido por enlaces
no covalentes y es soluble en u...
PRUEBAS PARA FIBRINOLISISPRUEBAS PARA FIBRINOLISIS
PDF
Los Productos de Degradación del fibrinógeno o
de la fibrina son fragmentos proteicos que resultan
de la degradación d...
PDF
Principio e Interpretación
Pruebas clínicas que cuantifican los PDF están
disponibles como las que utilizan anticuerpo...
OTRAS PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS
TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA
Principio
Las euglobulinas son aquellas proteínas las cu...
TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA
El precipitado euglobulinico es redisuelto y se le
agrega trombina para formar un coágul...
Interpretación
El Tiempo de lisis de Euglobulina normal es mayor
de 2 horas. Por desgracia, el alcance normal de la
prueba...
DIMEROS D
Los derivados de fibrina en el plasma conteniendo
Dímeros D es una señal específica para fibrinolisis.
Principio...
DIMEROS D
Interpretacion
Concentración en personas normales es < 0.5
ugr/ ml ( resultado negativo de la prueba ) ;
método ...
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA
DEFICIENCIAS E INHIBIDORES
DE FACTORES DE LA
COAGULACION
ESQUEMA DE LA COAGULACION
SISTEMA INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA
COAGULACION
COAGULACION INTRINSECA COAGULACION EXTRINSECA
XII X
XI
IX TROMBOPLASTINA...
CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA
TTPA EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL
Corrige No corrige
Déficit Inhibidor
TTPA con incu...
CASO II : DEFICIT EXCLUSIVO DEL T. P.
T. Protrombina
en mezcla con plasma normal
Corrige No corrige
Deficit del VII Inhibi...
CASO III : ALTERACIONES MULTIPLES
Alteraciones del TP y TTPA
TP y TTPA en mezcla con plasma normal
Corrige No corrige
Défi...
CASO IV : ALTERACIONES DEL T. TROMBINA
T.T. EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL
Corrige No corrige
Dosaje del Fibrinógeno T. Rept...
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE COAGULACION
Caso T.S. Plaq. T.P. T.T.P.A. T.T. Causas
I N N N P N Déficit o
Inhibidores
V...
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL
PROBLEMA
1.Definir si se trata de un déficit o inhibidor
 Hacer una mezcla al medio d...
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA
2.Definir el Factor específico alterado
 Hacer mezcla al medio del plasma pr...
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL
PROBLEMA
3. Definido el Factor específico alterado se debe
hacer la valoración de dich...
CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA
DERMINACION DEL FACTOR ESPECIFICO
Determinar el TTPA de la mezcla del plasma normal
...
CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL
TTPA
DERMINACION DEL FACTOR
ESPECIFICO
Resumiendo los hallazgos de este caso:
1.Si el pla...
OTRAS PRUEBAS ESPECIFICASOTRAS PRUEBAS ESPECIFICAS
OTRAS TECNICAS
El empleo de sustratos cromogénicos permite
estudiar :
 La actividad de los factores de la coagulación :
V...
La valoración inmunogénica
Se lleva a cabo por técnicas de
Inmunoprecipitación de Laurell y más frecuente
por ELISA.
La ...
ANTITROMBINA III
Métodos de estudio
Prueba de inhibición del Factor Xa detecta todos
los tipos comúnmente reconocidos de ...
ANTITROMBINA III
Valores de referencia: Inmunológica: 17-30 ngr/
dl; funcional: 80 – 120 %
Está disminuida en:
Déficit fa...
PROTEINA C y PROTEINA S
Las mejores pruebas de screening son pruebas
funcionales los cuales detectan defectos cuali y
cuan...
PROTEINA C y PROTEINA S
Las procedimientos mas comunes para estudiar la
Proteína C son la determinación antigénica
mediant...
RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA Y
FACTOR V LEIDEN
Las pruebas de coagulación pueden dar valores
bajos falsos si la mu...
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS
Dos marcadores para la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos son:
1.Anticuerpos antic...
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Hemostasia y-coagulacion

  1. 1. EL LABORATORIOEL LABORATORIO EN HEMOSTASIA YEN HEMOSTASIA Y COAGULACIÓNCOAGULACIÓN DR. JESUS DIAZ FRANCO CURSO: PATOLOGIA CLINICA UPSMP
  2. 2. MECANISMO HEMOSTATICO OBJETIVO Proteger al organismo frente a pérdidas sanguíneas traumáticas. RESULTADO Formación de un tapón sólido en la zona de lesión vascular. TIPOS DE RESPUESTA 1. Vasoconstricción: vascular 2. Tapón hemostático primario: Plaquetas 3. Coágulo de fibrina: Factores de coagulación
  3. 3. COAGULACION SANGUINEA Resultado de una serie de reacciones sucesivas. En cada reacción intervienen: a. Sustrato b. Enzima c. Catalizador d. Superficie lipídica e. Iones calcio
  4. 4. Proceso de la coagulación:Proceso de la coagulación: Mas de 50 sustanciasMas de 50 sustancias ACTIVACIÓNACTIVACIÓN TROMBOQUINASA + CalcioTROMBOQUINASA + Calcio Protrombina trombinaProtrombina trombina COAGULACIÓNCOAGULACIÓN Fibrinógeno FibrinaFibrinógeno Fibrina (soluble)(soluble) RETRACCIÓNRETRACCIÓN Fibrina insolubleFibrina insoluble
  5. 5. CoáguloCoágulo Red de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetasRed de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas y plasma , muy adherentey plasma , muy adherente →→ retracción (20-60retracción (20-60 minutos): pérdida de la mayor parte delminutos): pérdida de la mayor parte del componente líquido, requiere la presencia decomponente líquido, requiere la presencia de plaquetas.plaquetas.
  6. 6. FACTORES (procoagulantes)FACTORES (procoagulantes)  Todos los procoagulantes son sintetizados en el hígadoTodos los procoagulantes son sintetizados en el hígado excepto el F. VIII y F.V.W. que se sintetiza enexcepto el F. VIII y F.V.W. que se sintetiza en megacariocitos y células endotelialesmegacariocitos y células endoteliales  Algunos de los factores (F II, F VII, F IX y F X),Algunos de los factores (F II, F VII, F IX y F X), producidos por el hígado, requieren para su síntesis vit.producidos por el hígado, requieren para su síntesis vit. K., porque contienen carboxiglutamato, actuando estaK., porque contienen carboxiglutamato, actuando esta vitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibevitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibe por derivados de la warfarina)por derivados de la warfarina)  Denominación :Denominación :  Número romano por orden de descubrimiento. No existe FNúmero romano por orden de descubrimiento. No existe F VI. Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V y VIII.VI. Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V y VIII.  Forma activa: aForma activa: a
  7. 7. factor nombre n.alternativo producido en Proteasa I Fibrinógeno hígado No II Protrombina hígado k Si III Factor Tisular Tromboplastina t. c. endoteliales macrófagos No IV Ca2+ No V Proacelerina f.labil, trombógeno hígado No VI no existe VII Proconvertina f. estable hígado k Si VIII Factor.antihemofílico FAH A hígado-endotelios No IX Tromboplastina plasmática FAH B F.Chritsmas hígado k Si X Factor de Stuart tromboquinasa hígado k Si XI Antedente de la tromboplastina plasmática (PTA) FAH C higado Si XII Factor Hageman f. de contacto higado Si XIII Factor estabilizador de la fibrina F. de Laki-Lorand hígado No Precalicreina F. Fletcher higado Si HMWK f. de activación por contacto higado No
  8. 8. VÍASVÍAS Tradicionalmente, la cascada de la coagulación se describeTradicionalmente, la cascada de la coagulación se describe como constituida por dos vías:como constituida por dos vías:  Intrínseca : no requiere factores tisulares, es iniciada porIntrínseca : no requiere factores tisulares, es iniciada por exposición de la sangre a superficies cargadas negativamente.exposición de la sangre a superficies cargadas negativamente.  Extrínseca: si requiere factores tisulares, que se exponen en elExtrínseca: si requiere factores tisulares, que se exponen en el sitio de la injuriasitio de la injuria Ambas vías tienen convergen en la activación del F. X, el cualAmbas vías tienen convergen en la activación del F. X, el cual luego activa la protrombina a trombina.luego activa la protrombina a trombina. La trombina convierte el fibrinogeno, proteína plasmáticaLa trombina convierte el fibrinogeno, proteína plasmática soluble, en coagulo de fibrina insoluble.soluble, en coagulo de fibrina insoluble.
  9. 9. ESQUEMA DE LA CASCADA DE LA COAGULACION
  10. 10. VíA INTRÍNSECA _ _ _ HMWK PRECALICREINA HMWK FXI FXII CALICREINA HMWK FXIIa FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa FIXa FX FXa FV FVa FVa pT T Fibrinogreno fibrina fibrina fibrina fibrina fibrina fibrina fibrina _ FVIIIvW
  11. 11. COMPEJOS MULTICOMPONENTES Cuatro complejos macromoleculares multicomponentes juegan el mayor rol en la cascada de la coagulación: Activación del F. X por la vía intrínseca Activación del F. X por la vía extrínseca Complejo protrombinasa Complejo de la Proteína C ( anticoagulante )
  12. 12. FASES DE LA COAGULACION SANGUINEA
  13. 13. I. GENERACION DEL FACTOR XaI. GENERACION DEL FACTOR Xa
  14. 14. GENERACION DEL FACTOR XaGENERACION DEL FACTOR Xa VIA EXTRINSECA Ca++ Factor X ------------------ Factor Xa Factor VII-Factor Hístico  Factor Hístico: Lipoproteína presente en los tejidos: placenta, cerebro, pulmón, vasos sanguíneos, etc.  Factor VII existe en dos formas: a. Circula como un cimógeno de cadena simple y cuando se une a su cofactor ( FH ) puede ser activado por un número de diferentes proteasas b. Como VIIa. (1 a 2 % ) No se conoce la enzima responsable de su transformación
  15. 15. GENERACION DEL FACTOR XaGENERACION DEL FACTOR Xa VIA INTRINSECA A. FASE DE CONTACTO  Factores de contacto: XII, XI, Pre-Kalikreina ( PK ) i Kininógeno de Alto Peso Molecular ( HMWK )  La fase de contacto se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada negativamente como a la superficie del vidrio, a. elágico, colágena, complejo Ag-Ab. El F. XII se activa y el XIIa activa a la PK. La calicreina formada junto con HMWK amplifica la activación del F. XII  El Factor XII y el PK son zimógenos precursores de proteasas. El F. XII es homólogo al activador del plasminógeno  El F. XIIa activa al F. XI en el que también intervienen trazas de trombina.
  16. 16. A. FASE DE CONTACTO PRE-kALIKREíNA ------------- kALIKREíNA HMWK XII -------------------- XIIa ------------- XI ---------------------------------------------------- XIa TROMBINA FASE DE CONTACTO
  17. 17. B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO 1º XIa Ca++ Superficie IX ---------------------------------------------- IXa Factor tisular-Factor VII
  18. 18. B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO 2º IXa VIII X ------------------------------------ Xa Ca++ - superficie fosfolipidica
  19. 19. II. GENERACION DE LA TROMBINAII. GENERACION DE LA TROMBINA
  20. 20. COMPLEJO PROTROMBINASACOMPLEJO PROTROMBINASA PROTROMBINA -------------- TROMBINA PROTROMBINASA 1. Factor Va se une a los fosfolípidos plaquetarios con intervención del Ca++ 2. El Factor Xa se une tanto al Factor Va como a la superficie plaquetaria. 3. El Factor Xa, Va Ca++ y la superficie lipídica se llama PROTROMBINASA. 4. La Protrombinasa genera Trombina en la zona lesión vascular
  21. 21. III. TRANSFORMACION DELIII. TRANSFORMACION DEL FIBRINOGENO EN FIBRINAFIBRINOGENO EN FIBRINA
  22. 22. FIBRINOGENO ------------------ FIBRINA ↑ TROMBINA
  23. 23. FIBRINÓGENO Está constituido por tres pares de cadenas polipeptídicas : A, B y γ unidos por puentes disulfuro. Tridimensionalmente: cadena alargada formada por tres nódulos unidos por filamentos enroscados. El nódulo central contiene las zonas aminoterminales de las cadenas de fibrinógeno y de los fibrinopéptidos A y B.
  24. 24. FIBRINOGENO La separación de los fibrinopéptidos del nódulo central por la trombina descubre zonas que son complementarias a las zonas situadas en otros nódulos, lo que permite el crecimiento longitudinal y lateral de los polímeros de fibrina en un coágulo de fibrina reconocible. El Fibrinógeno se sintetiza en el hígado
  25. 25. FIBRINOGENO
  26. 26. TROMBINA La Trombina separa los Fibrinopéptidos A y B quedando los momómeros de fibrina que se polimerizan en fibras y redes : FIBRINA Finalmente, la Trombina activa al Factor XIII que asegura la estabilidad del coágulo de fibrina al formar enlaces covalentes irreversibles entre el a. glutámico y los residuos de lisina sobre los monómeros contiguos. FIBRINA SOLUBLE --------- FIBRINA INSOLUBLE XIII a
  27. 27. CONTROL DE LACONTROL DE LA COAGULACIONCOAGULACION MECANISMOSMECANISMOS
  28. 28. MECANISMOS DE CONTROL Las interacciones de las plaquetas activadas y la cascada de la coagulación con su consecuente amplificación da como resultado una respuesta hemostática que es rápida y localizada en el sitio de la injuria. Es potencialmente explosiva, y si no controla podría conducir: - trombosis - inflamación vascular - alteración vascular.
  29. 29. MECANISMOS DE CONTROL Afortunadamente, la coagulación es modulada por un numero de mecanismos: Dilución de coagulantes en el flujo sanguíneo Remoción de factores activados a través del RES Control de los procoagulantes y plaquetas activados por vías anti tromboticas naturales
  30. 30. TERMINACIÓN DE LA COAGULACIÓN La fase terminal involucra enzimas inhibidoras circulantes: inhibidores de la serin- proteasas, inhibidores de los Factores Va y VIIIa, y el inhibidor de la vía del factor tisular ( TFPI ) Además, la prostaciclina, tromboxano y el ácido nítrico modulan la reactividad vascular y plaquetaria. La fase terminal es critica en limitar la extensión de la formación del coagulo.
  31. 31. INHIBIDORES DE LA SERINPROTEASAS ANTITROMBINA III Es el principal inhibidor de la trombina con la que forma un complejo irreversible. También tiene un potente efecto anti Factor Xa, además inhibe F. IX, XI, XII, la plasmina, la tripsina y quimiotripsina. Su acción anticoagulante se potencia por la Heparina. α2-MACROGLOBULINA Contribuye al 25 % del total de actividad antitrombina del plasma. Otros: α1-antitripsina que inactiva F.XIa; el inhibidor C1-esterasa que puede inhibir F. XIa,XIIa, y kalicreina.
  32. 32. INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa PROTEINA C Es una serinproteasa, dependiente de la Vitamina K. Para ejercer su acción anticoagulantes debe activarse por la trombina, actuando como cofactor una proteína endotelial: Trombomodulina. Tiene acción proteolítica sobre Factores Va y VIIIa PROTEINA S Es una glicoproteína vitamina K dependiente que actúa como cofactor de la Proteína C INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR Es una proteína sintetizada en el endotelio que inhibe al Factor VIIa
  33. 33. SISTEMA DE LA PROTEINA C
  34. 34. SISTEMA FIBRINOLITICOSISTEMA FIBRINOLITICO OBJETIVO Eliminar el coágulo de fibrina y restaurar el flujo sanguíneo ENZIMA MEDIADORA: Plasmina PLASMINA Endopeptidasa capaz de separar varias proteínas: Fibrinógeno, fibrina, Factor V, VIII. ACTH, comple- mento, hormonas del crecimiento
  35. 35. REACCION Plasminógeno ------------ plasmina tAP tPA: proteína de cadena simple, sintetizada por células endoteliales. Eliminado de circulación por el hígado. Posee inhibidores Plasminógeno: Beta-globulina de cadena simple. Sintetizado por el hígado. Afinidad por la fibrina. CONTROLDE LA PLASMINA Alfa 2 antiplasmina ( α2-AP ) y Alfa2- macroglobulina ( α2-MG )
  36. 36. ACTIVACION DEL PLASMINOGENO A PLASMINA Se puede producir de varios modos: Vía intrínseca, iniciada con el complejo de contacto: Factor XII-Calicreina Via extrínseca, mediante el activador tisular del plasminógeno ( tPA ) y la Urocinasa ( UK )
  37. 37. ACCION DE LA PLASMINA SOBRE EL FIBRINOGENO La plasmina degrada al fibrinógeno en productos de degradación ( PDF ) cada vez de menor tamaño: Fragmento X: coagulable Fragmento Y y D: propiedades anticoagulantes 1. Inhiben la polimerización de los monómeros de fibrina 2. Tienen propiedades anti-trombina VI Fragmento E: inerte
  38. 38. ACCION DE LA PLASMINA SOBRE LA FIBRINA La secuencia de degradación de la fibrina es similar a la del fibrinógeno, la única diferencia es que los fragmentos X, Y, D y E de la fibrina carecen de los fibrinopeptidos A y B. Cuando la acción de la plasmina se realiza sobre la fibrina estabilizada por el Factor XIII se produce, además, un neoantígeno conocido como Dímero D compuesto por dos fragmentos D unidos covalentemente.
  39. 39. INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS Entre los inhibidores de la fibrinolisis se distinguen las Antiplasminas ( inhibidores de la acción de la plasmina sobre la fibrina ) y los inhibidores del activador ( tPA ) que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina
  40. 40. EVALUACION DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
  41. 41.  Para el correcto enfoque diagnóstico de los trastornos de la coagulación es fundamental la realización de una buena anamnesis y exploración física minuciosa.  Los datos clínicos, signos y síntomas, antecedentes personales hemorrágicos, o historia familiar de coagulopatías pueden resultar de gran ayuda para un primer enfoque diagnóstico.  Además conocer de las pruebas analíticas con que se cuentan la cuales permiten conocer el alcance y la gravedad de la enfermedad.
  42. 42. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA  La existencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorrágicas (Hemofilia, Enfermedad de von Willebrand), puede orientar hacia trastornos hereditarios.  Se debe indagar acerca de los antecedentes personales de otros fenómenos hemorrágicos relacionados con intervenciones quirúrgicas, extracciones dentarias, partos, hemorragias mucosas espontáneas, existencia de hematomas o equimosis frecuentes...etc.  La edad de presentación del trastorno y su relación con otras enfermedades (infecciones, colagenosis, enfermedades hematológicas), toma de fármacos( aspirina, dicumarínicos), también puede ayudarnos en la búsqueda de la etiología.
  43. 43.  Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y plaquetas, se manifiestan con clínica hemorrágica diferente de las coagulopatías por defectos de proteínas plasmáticas (hemostasia secundaria).  Así, en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata (en los primeros minutos) y su localización mas frecuente es en piel y mucosas: púrpuras, equimosis, epistaxis, gingivorragias (tras extracciones dentarias), hematuria.  Cuando se trata de coagulopatías por déficit de factores de la coagulación, la hemorragia puede tardar horas o incluso días en aparecer. La hemorragia suele afectar a articulaciones, músculos, órganos internos, y son de mayor cuantía generalmente.
  44. 44.  La exploración física detallada es también muy importante, dependiendo del lugar y forma de sangrado podemos encontrar:  -Púrpura: Se trata de una hemorragia cutánea que se denominan petequias si son puntiformes y de pocos milímetros de diámetro, y equimosis si son de mayor tamaño (cardenales). Los hematomas son colecciones cutáneas palpables que afectan al tejido celular subcutáneo. Éstas no desaparecen con la vitropresión.  -Telangiectasias: dilataciones vasculares cutáneas en forma de pequeñas arañas con vitropresión positiva.  -Hemartrosis: hemorragia articular. Siempre tiene carácter patológico, e indica gravedad.  -Mucosas: gingivorragias (encías), epistaxis (nariz), menorragia (uterina), hematuria (orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis (vomitar sangre), hemoptisis (esputo con sangre). Estas hemorragias pueden obedecer a trastotnos locales: cálculos, infecciones, úlceras pépticas, tumores... con lo que siempre hay que descartar estos diagnósticos en primer lugar.
  45. 45. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS  PRUEBAS BÁSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE EN URGENCIAS:  Hemograma y recuento plaquetario: el número normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l. Recuentos mayores de 50 x 109 /l no suelen plantear problemas hemorrágicos.  Morfología de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre periférica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en Bernard-Soulier, o síndromes mielodisplásicos.
  46. 46.  TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos. Evalúa la integridad de la vía intrínseca y vía común (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la acción de la heparina.  TP (tiempo de protrombina) o Índice de Quick: Normal entre 10-15 seg. Valora la integridad de la vía extrínseca y común: VII, X, V, II, I. Aumenta por la acción de los anticoagulantes orales. Se ha establecido un parámetro normalizado para el control del tratamiento anticoagulante con dicumarínicos: INR, que permite comparar resultados de los diferentes laboratorios con reactivos distintos.
  47. 47.  TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibrinógeno. Oscila entre 20-30 seg.  Determinación del Fibrinógeno ( Método de Clauss): valora el Fibrinógeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.  Determinación del Dímero-D: Son productos de degradación del Fibrinógeno. Aumentan en estados de hiperactivación de la coagulación como CID, tromboembolismos, hiperfibrinolisis.
  48. 48. TP TTPA TT DIAGNOSTICO Normal Normal Normal Coagulación conservada. Si síntomas hemorrágicos: Cuantificar Factor XIII, Factor von Willebrand, Pruebas de función plaquetaria, Aumentado Normal Normal Tratamiento con anticoagulantes orales Déficit de factor VII. Déficit moderado de factores de la vía extrínseca: II, V, VII, X. Normal Aumentado Normal Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina. Anticoagulante lúpico. Alteración vía intrínseca: VIII, IX, XI, XII, precalicreína, cininógeno. Enf. Von Willebrand. Inhibidor específico Aumentado Aumentado Normal Déficit aislado de II, V, o X (vía común) ó inhibidor específico. Déficit de vitamina K, Hepatópatas, Anticoagulantes orales. Sidrome Hemorrágico del recién nacido. Aumentado Aumentado Aumentado Hepatopatía severa, CID, Fibrinolisis sistémica, Hipo o disfibrinogenemia.
  49. 49.  PRUEBAS ESPECÍFICAS PROGRAMADASPRUEBAS ESPECÍFICAS PROGRAMADAS  Trombopatías:Trombopatías:  a) Tiempo de hemorragia de “Ivy”: Mide ela) Tiempo de hemorragia de “Ivy”: Mide el tiempo en minutos (normal menor de 9 min.)tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda en coagular una pequeña incisión conque tarda en coagular una pequeña incisión con una microlanceta en el antebrazo al que se leuna microlanceta en el antebrazo al que se le aplica un manguito de presión. Valora laaplica un manguito de presión. Valora la hemostasia primaria (trombopatías, Enfermedadhemostasia primaria (trombopatías, Enfermedad de von Willebrand)de von Willebrand)
  50. 50.  b) Estudio de agregación plaquetaria: Conb) Estudio de agregación plaquetaria: Con diferente agentes agregantes: ristocetina, ADP,diferente agentes agregantes: ristocetina, ADP, colágeno. Se altera en ingesta de AAS,colágeno. Se altera en ingesta de AAS, enfermedad de von Willebrand, Síndrome deenfermedad de von Willebrand, Síndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann.Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann.  c) Valoración del antígeno FvW: Mediantec) Valoración del antígeno FvW: Mediante técnicas inmunológicas como ELISA o RIA.técnicas inmunológicas como ELISA o RIA.
  51. 51.  Coagulopatías:Coagulopatías:  a) Dosificación de la actividad funcional de losa) Dosificación de la actividad funcional de los factores de la vía extrínseca (II, V, VII, X) efactores de la vía extrínseca (II, V, VII, X) e intrínseca (VIII, IX, XI ,XII).intrínseca (VIII, IX, XI ,XII).  b) Valoración cualitativa del Factor XIII.b) Valoración cualitativa del Factor XIII.  c) Anticoagulantes circulantes: anticoagulantec) Anticoagulantes circulantes: anticoagulante lúpico, inhibidores específicos del factor VIII.lúpico, inhibidores específicos del factor VIII.
  52. 52.  Otras pruebas: Métodos de Biología MolecularOtras pruebas: Métodos de Biología Molecular para detección de mutaciones en coagulopatíaspara detección de mutaciones en coagulopatías hereditarias: Mujeres portadoras, identificaciónhereditarias: Mujeres portadoras, identificación de familiares asintomáticos.de familiares asintomáticos.
  53. 53. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS: TROMBOPENIAS Y TROMBOPATIAS
  54. 54. 1.- TROMBOPENIAS La cifra normal de plaquetas en un individuo sano oscila entre 150-400 x 109/l. Se define como trombopenia cifras inferiores a 150 x 109/l. Los pacientes con recuentos mayores de 100 x 109/l plaquetas son asíntomáticos y no poseen alteración del tiempo de sangría. Entre 50-100 x 109/l, existe una pequeña alteración en el tiempo de sangría, sin embargo permanecen asintomáticos.
  55. 55.  DEFECTOS EN LA PRODUCCIÓN:  a) Debidas a fallo medular primario: Aplasia medular, Púrpura amegacariocítica primaria, anemia de Fanconi, yatrogenia por quimioterapia o radioterapia.  b) Infiltración de la médula ósea: Metástasis tumores sólidos, leucemias, linfomas, fibrosis.
  56. 56.  AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN:AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN:  •• Destrucción no inmuneDestrucción no inmune::  a) Secuestro esplénico:Hipertensión portal,a) Secuestro esplénico:Hipertensión portal, hipertrofia esplénica.hipertrofia esplénica.  b) Prótesis valvulares cardiacas.b) Prótesis valvulares cardiacas.  c) Vasculitisc) Vasculitis  d) Destrucción microangiopática: CID , Sídromed) Destrucción microangiopática: CID , Sídrome hemolitico urémico (SHU), Púrpura trombóticahemolitico urémico (SHU), Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT).trombocitopénica (PTT).  e) Hemangiomas gigantes: síndrome dee) Hemangiomas gigantes: síndrome de Kasabach-MerritKasabach-Merrit
  57. 57.  Destrucción inmune: TROMBOPENIASDestrucción inmune: TROMBOPENIAS INMUNESINMUNES  a) Por autoanticuerpos frente a antígenos plaquetarios:a) Por autoanticuerpos frente a antígenos plaquetarios: Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI), PúrpuraPúrpura Trombocitopénica Inmune (PTI), Púrpura transfusional, Isoinmunización neonatal.transfusional, Isoinmunización neonatal.  b) Anticuerpos frente a fármacos: Heparina, penicilinas,b) Anticuerpos frente a fármacos: Heparina, penicilinas, quinina, digoxina, valproato, interferon.quinina, digoxina, valproato, interferon.  c) Enfermedades linfoproliferativas: Leucemia linfáticac) Enfermedades linfoproliferativas: Leucemia linfática crónica, Linfomas.crónica, Linfomas.  d) Colagenosis: Lupus eritematosos sistémico, síndromed) Colagenosis: Lupus eritematosos sistémico, síndrome de Evans.de Evans.  e) Infecciones: virus, bacterias, sepsis.e) Infecciones: virus, bacterias, sepsis.
  58. 58.  TROMBOPENIA HEREDITARIASTROMBOPENIA HEREDITARIAS  Ante pacientes con trombopenias catalogadas deAnte pacientes con trombopenias catalogadas de PTI que no responden al tratamiento esteroideoPTI que no responden al tratamiento esteroideo o esplenectomía, y con inicio en épocaso esplenectomía, y con inicio en épocas tempranas, debe sospecharse la existencia de unatempranas, debe sospecharse la existencia de una trombopatía hereditaria.trombopatía hereditaria.  Normalmente cursan con trombopenia leves oNormalmente cursan con trombopenia leves o moderadas, raramente inferiores a 30 x 109 /l,moderadas, raramente inferiores a 30 x 109 /l, pero presentan historias de sangrado pocopero presentan historias de sangrado poco concordantes con las cifras de plaquetas.concordantes con las cifras de plaquetas.
  59. 59.  a) Síndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada ala) Síndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Cursa con deficiencia inmune en la maduracióncromosoma X. Cursa con deficiencia inmune en la maduración de los linfocitos y disminución de la vida media plaquetaria yde los linfocitos y disminución de la vida media plaquetaria y agregación anormal. Asocia eczema e infecciones de repetición.agregación anormal. Asocia eczema e infecciones de repetición.  b) Síndrome de Bernard-Soulier: Herencia autosómica recesivab) Síndrome de Bernard-Soulier: Herencia autosómica recesiva (AR). (Se(AR). (Se estudiará en el apartado de trombopatías hereditarias)estudiará en el apartado de trombopatías hereditarias)  c) Anomalía de May-Hegglin: Herencia autosómicac) Anomalía de May-Hegglin: Herencia autosómica dominante(AD). Asocia presencia de plaquetas gigantes condominante(AD). Asocia presencia de plaquetas gigantes con inclusiones azules (cuerpos de Döhle). No suelen necesitarinclusiones azules (cuerpos de Döhle). No suelen necesitar tratamiento ya que raramente son sintomáticos.tratamiento ya que raramente son sintomáticos.  d) Síndrome de Chediak-Higashi: Herencia AR. Trombopeniad) Síndrome de Chediak-Higashi: Herencia AR. Trombopenia moderadamoderada con alteración de la agregación. Asocia albinismo,con alteración de la agregación. Asocia albinismo, infecciones recurrentes, defecto en el almacenamiento deinfecciones recurrentes, defecto en el almacenamiento de gránulos plaquetarios y grandes inclusiones leucocitarias.gránulos plaquetarios y grandes inclusiones leucocitarias.
  60. 60. 2.- PÚRPURA TROMBOPÉNICA2.- PÚRPURA TROMBOPÉNICA INMUNE (PTI)INMUNE (PTI) INTRODUCCIÓN Y ETIOPATOGENIAINTRODUCCIÓN Y ETIOPATOGENIA La PTI o Enfermedad de Werlhof es una trombopeniaLa PTI o Enfermedad de Werlhof es una trombopenia inmune idiopática producida por la adhesión deinmune idiopática producida por la adhesión de autoanticuerpos a la membrana de la plaqueta.autoanticuerpos a la membrana de la plaqueta. En su etiopatogenia intervienen la producción deEn su etiopatogenia intervienen la producción de autoanticuerpos que recubren las plaquetas, las cuales sonautoanticuerpos que recubren las plaquetas, las cuales son captadas por el sistema mononuclear fagocítico y destruidascaptadas por el sistema mononuclear fagocítico y destruidas en su mayor parte por el bazo. Como respuestaen su mayor parte por el bazo. Como respuesta compensatoria en la médula de estos pacientes se observacompensatoria en la médula de estos pacientes se observa una hiperplasia de los megacariocitos.una hiperplasia de los megacariocitos.
  61. 61.  DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO  Clínica y exploración Física:Clínica y exploración Física:  Es una enfermedad más frecuente en la infancia, apareciendo enEs una enfermedad más frecuente en la infancia, apareciendo en muchas ocasiones tras una infección viral. En los niños acontecemuchas ocasiones tras una infección viral. En los niños acontece como un cuadro agudo con cifras muy baja deplaquetas, y unacomo un cuadro agudo con cifras muy baja deplaquetas, y una recuperación en más de la mitad de los casos en cuatro a seisrecuperación en más de la mitad de los casos en cuatro a seis semanas, y más del 90% en los siguientes tres o seis meses.semanas, y más del 90% en los siguientes tres o seis meses. Menos del 10% de los casos aparece en pacientes adultos,Menos del 10% de los casos aparece en pacientes adultos, mujeres en proporción 3:1, en estos casos suele cursar de formamujeres en proporción 3:1, en estos casos suele cursar de forma crónica con recuentos variables.crónica con recuentos variables.  Clínicamente puede cursar con sangrados cutáneo mucososClínicamente puede cursar con sangrados cutáneo mucosos espontáneos como epistaxis, hematomas, gingivorragias (espontáneos como epistaxis, hematomas, gingivorragias (púrpurapúrpura húmedahúmeda), pero también pueden ser asintomáticas (purpura seca).), pero también pueden ser asintomáticas (purpura seca).
  62. 62.  Datos de laboratorio:Datos de laboratorio:  -- Descenso moderado a grave del recuento plaquetario, conDescenso moderado a grave del recuento plaquetario, con frecuencia menores de 50.000.frecuencia menores de 50.000.  - Tiempo de sangría alargado- Tiempo de sangría alargado  - TT, TP, Indice de Quick, TTPA se mantienen normales.- TT, TP, Indice de Quick, TTPA se mantienen normales.  - La batería analítica ha de ser amplia incluyendo: Anticuerpos- La batería analítica ha de ser amplia incluyendo: Anticuerpos antiplaquetares, screening de colagenosis, serología hepatitis yantiplaquetares, screening de colagenosis, serología hepatitis y VIH...VIH...  - Completar el estudio con pruebas de imagen: Radiografía de- Completar el estudio con pruebas de imagen: Radiografía de tórax, ecografía abdominal.tórax, ecografía abdominal.  Pruebas en UrgenciasPruebas en Urgencias::  Hemograma y fórmula, frotis sanguíneo, PruebasHemograma y fórmula, frotis sanguíneo, Pruebas
  63. 63.  ACTUACIÓN EN URGENCIASACTUACIÓN EN URGENCIAS  Se realizarán las pruebas de laboratorio anteriormente citadas.Se realizarán las pruebas de laboratorio anteriormente citadas. Siempre hay que descartar la pseudotrombopenia por agregadosSiempre hay que descartar la pseudotrombopenia por agregados mediante la realización de un frotis y observación al microscopio.mediante la realización de un frotis y observación al microscopio.  Si el paciente presenta trombopenia moderadas y no haySi el paciente presenta trombopenia moderadas y no hay sangrado activo, puede enviarse al especialista para el estudiosangrado activo, puede enviarse al especialista para el estudio ambulatorio con carácter preferente.ambulatorio con carácter preferente.  Es conveniente recomendar la no realización de deportes oEs conveniente recomendar la no realización de deportes o actividades violentas que puedan entrañar riesgos traumáticos eactividades violentas que puedan entrañar riesgos traumáticos e informar siempre de la contraindicación de la toma de aspirinas yinformar siempre de la contraindicación de la toma de aspirinas y AINES.AINES.
  64. 64. 3.- TROMBOPENIAS NO3.- TROMBOPENIAS NO INMUNES MICROANGIOPÁTICAS:INMUNES MICROANGIOPÁTICAS: PTT Y SHUPTT Y SHU FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA La PTT y el SHU son dos síndromes que seLa PTT y el SHU son dos síndromes que se consideran manifestaciones distintas de una mismaconsideran manifestaciones distintas de una misma entidad etiopatogenica:entidad etiopatogenica: TrombopatíaTrombopatía microangiopáticamicroangiopática.. En su patogenia se implica el daño endotelial deEn su patogenia se implica el daño endotelial de microarteriolas con formación de microtrombos demicroarteriolas con formación de microtrombos de plaquetas ocasionando alteraciones funcionales enplaquetas ocasionando alteraciones funcionales en distintos órganos.distintos órganos.
  65. 65.  CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA Y DIAGNÓSTICO  La péntada clínica característica consiste en:La péntada clínica característica consiste en: Trombopenia, anemia hemolíticaTrombopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, manifestacionesmicroangiopática, fiebre, manifestaciones neurológicas y fallo renal.neurológicas y fallo renal.  La anemia hemolítica microangiopática seLa anemia hemolítica microangiopática se caracteriza por la presencia de esquistocitoscaracteriza por la presencia de esquistocitos (fragmentos de hematíes)en el frotis de sangre(fragmentos de hematíes)en el frotis de sangre periférica.periférica.
  66. 66. 4.- TROMBOPATÍAS4.- TROMBOPATÍAS HEREDITARIASHEREDITARIAS.. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA: Las trombopatías son defectos en la funciónLas trombopatías son defectos en la función plaquetaria, dependiendo del nivel en que seplaquetaria, dependiendo del nivel en que se encuentre el defecto distinguimos:encuentre el defecto distinguimos:
  67. 67.  A/ DEFECTOS DE ADHESIÓN:A/ DEFECTOS DE ADHESIÓN: SÍNDROME DE BERNARD-SOULIERSÍNDROME DE BERNARD-SOULIER:: Herencia AR. Cursa con trombopenia moderadaHerencia AR. Cursa con trombopenia moderada y plaquetas gigantes. Presentan asociada unay plaquetas gigantes. Presentan asociada una alteración de la agregación a ristocetinaalteración de la agregación a ristocetina secundaria a un defecto del complejo GPIb/IXsecundaria a un defecto del complejo GPIb/IX del receptor superficial para el FvW. Sueledel receptor superficial para el FvW. Suele manifestarse con hemorragias cutáneo-mucosasmanifestarse con hemorragias cutáneo-mucosas graves, requiriendo en ocasiones numerosasgraves, requiriendo en ocasiones numerosas transfusiones.transfusiones.
  68. 68.  B/ DEFECTOS DE AGREGACIÓN:B/ DEFECTOS DE AGREGACIÓN: TROMBASTENIA DE GLANZMANN:TROMBASTENIA DE GLANZMANN: Herencia AR. Presentan una alteración funcionalHerencia AR. Presentan una alteración funcional a nivel del complejo GPIIb/IIIa. La agregacióna nivel del complejo GPIIb/IIIa. La agregación con ristocetina es normal,pero existe un defectocon ristocetina es normal,pero existe un defecto en la agregación con otros agonistasen la agregación con otros agonistas convencionales (fibrinógeno). Clínicamente seconvencionales (fibrinógeno). Clínicamente se manifiestan hemorragias cutáneo mucosas demanifiestan hemorragias cutáneo mucosas de diferente intensidad según sean tipo I (ausenciadiferente intensidad según sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.de receptores) o tipo II.
  69. 69.  C/ DEFECTOS DE SECRECIÓN:C/ DEFECTOS DE SECRECIÓN:  C.1/C.1/ SÍNDROME DE LA PLAQUETA GRISSÍNDROME DE LA PLAQUETA GRIS:: Herencia AR. Presencia de gránulosHerencia AR. Presencia de gránulos αα vacíos.vacíos.  Se manifiesta por aumento del tiempo deSe manifiesta por aumento del tiempo de sangría, hemorragias mucosas, trombopenia consangría, hemorragias mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al tratamiento conplaquetas grandes, respuesta al tratamiento con Desmopresina. En casos graves transfusión deDesmopresina. En casos graves transfusión de plaquetas.plaquetas.
  70. 70.  C.2/C.2/ DÉFICIT DE GRÁNULOS DENSOS:DÉFICIT DE GRÁNULOS DENSOS:  Esta deficiencia se ha visto en asociación conEsta deficiencia se ha visto en asociación con enfermedades hereditarias distintas como:enfermedades hereditarias distintas como:  -S. de Hermansky-Pudlak y S. de Chediak-Higashi:-S. de Hermansky-Pudlak y S. de Chediak-Higashi: asociados a albinismo oculocutaneo.asociados a albinismo oculocutaneo.  -S de Wiskott-Aldrich-S de Wiskott-Aldrich  -S. de Ehler-Danlos-S. de Ehler-Danlos  -Síndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio)-Síndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio)  Generalmente estos pacientes presentan tendenciasGeneralmente estos pacientes presentan tendencias hemorrágicas moderadas con recuentosplaquetarios yhemorrágicas moderadas con recuentosplaquetarios y tiempos de sangría normales. Se diagnostican portiempos de sangría normales. Se diagnostican por déficit de agregación con agregantes débiles , condéficit de agregación con agregantes débiles , con respuesta normal a agregantes potentes.respuesta normal a agregantes potentes.
  71. 71. PURPURAS ANGIOPATICAS OPURPURAS ANGIOPATICAS O VASCULARESVASCULARES
  72. 72. INTRODUCCIONINTRODUCCION  Las púrpuras vasculares cursan generalmenteLas púrpuras vasculares cursan generalmente con hemorragias leves cutáneas, y en ellas lascon hemorragias leves cutáneas, y en ellas las  pruebas básicas de coagulación y recuentopruebas básicas de coagulación y recuento plaquetario suelen ser normales.plaquetario suelen ser normales.
  73. 73. CLASIFICACIONCLASIFICACION CONGENITAS ADQUIRIDAS Malformaciones vasculares: • Enfermedad de Rendu-Osler (Telangiectasia hemorrágica hereditaria) • Enfermedad de Fabry (Angio queratoma corporal difuso) • Ataxia–Telangiectasia • Hemangioma cavernoso (S. De Kassabach- Merrit)   Alteración del tejido conjuntivo: • S. De Ehler-Danlos • S. de Marfán • Seudoxantoma elástico • Osteogénesis imperfecta     Púrpuras vasculares inmunes: • Enf. De Schönlein-Henoch • Microangipotías trombóticas : PTT y SHU • Fármacos: penicilina, sulfamidas, quinina, tetraciclinas, AAS, Atropina, Alteración del tejido de soporte: • Escorbuto • Púrpura caquéctica • Púrpura senil • Por Corticoides • Amiloidosis
  74. 74. PÚRPURA ANAFILACTOIDEPÚRPURA ANAFILACTOIDE DE SCHÖNLEIN-HENOCHDE SCHÖNLEIN-HENOCH  Es un tipo de vasculitis que afecta a capilares deEs un tipo de vasculitis que afecta a capilares de etiología alérgica desencadenado por procesos distintos:etiología alérgica desencadenado por procesos distintos: infecciones, fármacos, alimentos, toxinas endógenas...infecciones, fármacos, alimentos, toxinas endógenas...  De naturaleza benigna, afecta con mayor frecuencia aDe naturaleza benigna, afecta con mayor frecuencia a niños y jóvenes, y cura espontáneamente. Se manifiestaniños y jóvenes, y cura espontáneamente. Se manifiesta clínicamente por la aparición brusca de una púrpuraclínicamente por la aparición brusca de una púrpura palpable y pruriginosa de localización predominante enpalpable y pruriginosa de localización predominante en miembros inferiores y nalgas.miembros inferiores y nalgas.  En ocasiones puede afectar a capilares de la mucosaEn ocasiones puede afectar a capilares de la mucosa digestiva, apareciendo sangrado intestinal y doloresdigestiva, apareciendo sangrado intestinal y dolores abdominales. En 40% puede aparecer afectación renal,abdominales. En 40% puede aparecer afectación renal, que raramente deviene en nefropatía crónica.que raramente deviene en nefropatía crónica.
  75. 75.  DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO  El diagnóstico se basa en la clínica,El diagnóstico se basa en la clínica, característicamente no hay trombopenia nicaracterísticamente no hay trombopenia ni alteración de la hemostasia. La biopsia cutáneaalteración de la hemostasia. La biopsia cutánea muestra depósitos de IgA y complemento.muestra depósitos de IgA y complemento.  El diagnóstico diferencial se realiza púrpurasEl diagnóstico diferencial se realiza púrpuras trombopénicas, y otros tipos de vasculitis mástrombopénicas, y otros tipos de vasculitis más graves, así como colagenosis.graves, así como colagenosis.
  76. 76. COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS CONGENITASCONGENITAS
  77. 77.  Las coagulopatias congénitas pueden deberse aLas coagulopatias congénitas pueden deberse a déficit de la síntesis de los factores formadoresdéficit de la síntesis de los factores formadores de fibrina o a un incremento de la fibrinólisis.de fibrina o a un incremento de la fibrinólisis.
  78. 78. CLASIFICACIONCLASIFICACION DEFICIT DE FACTORES HIPERFIBRINOLI SIS • HEMOFILIA A (VIII) • HEMOFILIA B (IX) • ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW)   Otros déficits menos frecuentes: • Fibrinófeno • Protrombina • Factor V, VII, X, XI, XII, Fletcher, XIII • Deficit de α2-antiplasmina • Exceso de activador tisular del plasminógeno.
  79. 79. HEMOFILIAHEMOFILIA  A/ ETIOPATOLOGÍAA/ ETIOPATOLOGÍA  La hemofilia es una enfermedad hereditariaLa hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al sexo caracterizada por una deficiencialigada al sexo caracterizada por una deficiencia en la actividad del factor VIII (F VIII):en la actividad del factor VIII (F VIII): HemofiliaHemofilia A ó clásica,A ó clásica, o del F IX:o del F IX: Hemofilia B o Enfermedad deHemofilia B o Enfermedad de Christmas,Christmas, siendo la Hemofilia A mucho massiendo la Hemofilia A mucho mas frecuente.frecuente.
  80. 80.  B/ CLÍNICAB/ CLÍNICA  La intensidad y frecuencia de los fenómenosLa intensidad y frecuencia de los fenómenos hemorrágicos varía mucho de unos pacientes ahemorrágicos varía mucho de unos pacientes a otros dependiendo del déficit que posean.otros dependiendo del déficit que posean.  Las manifestaciones hemorrágicas aparecen anteLas manifestaciones hemorrágicas aparecen ante mínimas agresiones, suelen afectar amínimas agresiones, suelen afectar a articulaciones, músculos, órganos internos, yarticulaciones, músculos, órganos internos, y sistema nervioso que son las de mayor gravedad.sistema nervioso que son las de mayor gravedad.  Las hemorragias cutáneo-mucosas son menosLas hemorragias cutáneo-mucosas son menos frecuentes en estos pacientes.frecuentes en estos pacientes.
  81. 81.  Las hemorragias más frecuentes son losLas hemorragias más frecuentes son los hemartros (75%) en grandes articulaciones dehemartros (75%) en grandes articulaciones de los miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros,los miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros, muñecas. Dentro de las musculares cabemuñecas. Dentro de las musculares cabe destacar el hematoma del psoas, que puededestacar el hematoma del psoas, que puede simular una apendicitis o hemartros de cadera.simular una apendicitis o hemartros de cadera.  Las hemorragias articulares hay que tratarlasLas hemorragias articulares hay que tratarlas urgentemente para evitar lesiones crónicasurgentemente para evitar lesiones crónicas degenerativas posteriores.degenerativas posteriores.
  82. 82.  El porcentaje de déficit de factor permite unaEl porcentaje de déficit de factor permite una clasificación clínica:clasificación clínica:  Grave: <1% de factor.Grave: <1% de factor.  Moderada: 1-5% de factor.Moderada: 1-5% de factor.  Leve: 5-40% de factorLeve: 5-40% de factor
  83. 83.  DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO  La clínica y la historia hemorrágica personal y familiarLa clínica y la historia hemorrágica personal y familiar oriente hacia el diagnóstico inicial.oriente hacia el diagnóstico inicial.  En las pruebas de coagulación existe un alargamientoEn las pruebas de coagulación existe un alargamiento del TTPA que se corrige añadiendo plasma normal. Esdel TTPA que se corrige añadiendo plasma normal. Es muy importante la cuantificación del déficit paramuy importante la cuantificación del déficit para calcular el tratamiento sustitutivo adecuado en caso decalcular el tratamiento sustitutivo adecuado en caso de traumatismo o intervención quirúrgica.traumatismo o intervención quirúrgica.  En la actualidad las técnicas de Biología molecular sonEn la actualidad las técnicas de Biología molecular son esenciales para el diagnóstico del paciente y la detecciónesenciales para el diagnóstico del paciente y la detección de familiares enfermos o portadoras, así como parade familiares enfermos o portadoras, así como para detección prenatal de la enfermedad, mediante biopsiadetección prenatal de la enfermedad, mediante biopsia de vellosidad coriónica y amniocentesisde vellosidad coriónica y amniocentesis
  84. 84. ENFERMEDAD DE VONENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW)WILLEBRAND (EvW)  Se trata de la coagulopatía congénita más frecuente. Afecta al 1%Se trata de la coagulopatía congénita más frecuente. Afecta al 1% de la población. Se transmite con herencia autosómicade la población. Se transmite con herencia autosómica dominante.dominante.  Está causada por alteraciones genéticas: mutaciones,Está causada por alteraciones genéticas: mutaciones, delecciones... en el gen del FvW (brazo corto del cromosomadelecciones... en el gen del FvW (brazo corto del cromosoma 12).12).  El FvW se sintetiza en el endotelio (de donde se libera al plasma)El FvW se sintetiza en el endotelio (de donde se libera al plasma) y en los megacariocitos (se almacena en los gránulos densos dey en los megacariocitos (se almacena en los gránulos densos de las plaquetas).las plaquetas).  El FvW circula por el plasma unido al FVIII para ralentizar suEl FvW circula por el plasma unido al FVIII para ralentizar su aclaramiento. A nivel plaquetario actúa facilitando la agregación yaclaramiento. A nivel plaquetario actúa facilitando la agregación y adhesión al interaccionar con la GPIIb/IIIa y GPIa.adhesión al interaccionar con la GPIIb/IIIa y GPIa.
  85. 85.  CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN  •• Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD)Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD)  •• Tipo 2: Trastorno cualitativo:Tipo 2: Trastorno cualitativo:  -- 2A2A : defectos del FvW con disminución de la: defectos del FvW con disminución de la función plaquetaria.función plaquetaria.  -- 2B2B: Incremento de afinidad del FvW a la GPIb: Incremento de afinidad del FvW a la GPIb  -- 2M:2M: Disminución de función plaquetaria sin afectarDisminución de función plaquetaria sin afectar a los multímeros de alto peso moleculara los multímeros de alto peso molecular  -- 2N (Normandía2N (Normandía):Defectos dela unión del FvW con):Defectos dela unión del FvW con el FVIII ( Herencia AD)el FVIII ( Herencia AD)  •• Tipo 3: Déficit absoluto de FvW (HerenciaTipo 3: Déficit absoluto de FvW (Herencia AR)AR)
  86. 86.  C/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOC/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO  Las hemorragias son principalmente cutáneo-Las hemorragias son principalmente cutáneo- mucosas. En ocasiones puede haber sangradosmucosas. En ocasiones puede haber sangrados gastrointestinales, y más raramente hemartrosisgastrointestinales, y más raramente hemartrosis o hematomas musculares.o hematomas musculares.  En las exploraciones complementarias seEn las exploraciones complementarias se descubre un alargamiento del Tiempo de sangría,descubre un alargamiento del Tiempo de sangría, sin embargo el TTPA se alargará sólo en lossin embargo el TTPA se alargará sólo en los casos en que también esté disminuido el FVIII.casos en que también esté disminuido el FVIII.
  87. 87.  Existen otras pruebas específicas para la EvWExisten otras pruebas específicas para la EvW como son: Análisis de multímeros de FvW,como son: Análisis de multímeros de FvW, Actividad del Fvw cofactor Ristocetina,Actividad del Fvw cofactor Ristocetina, cuantificación de la actividad coagulante delcuantificación de la actividad coagulante del FVIII, agregación plaquetaria.FVIII, agregación plaquetaria.
  88. 88. COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS ADQUIRIDASADQUIRIDAS
  89. 89.  1. DÉFICIT DE FACTORES1. DÉFICIT DE FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA KDEPENDIENTES DE VITAMINA K  La vitamina K interviene en el proceso deLa vitamina K interviene en el proceso de metabolización hepática de ácido glutámico,metabolización hepática de ácido glutámico, cuando hay un defecto de la vitamina K, aunquecuando hay un defecto de la vitamina K, aunque existe síntesis de factores estos son inactivos.existe síntesis de factores estos son inactivos.  El déficit de vit K puede deberse a:El déficit de vit K puede deberse a:  A/ Cúmarínicos (anticoagulantes orales):A/ Cúmarínicos (anticoagulantes orales): Impiden la utilización de la vit KImpiden la utilización de la vit K  B/ Antibióticos que destruyen la flora bacterianaB/ Antibióticos que destruyen la flora bacteriana que sintetiza la vit K: betalactámicos, sulfamidas,que sintetiza la vit K: betalactámicos, sulfamidas, amplio espectro.amplio espectro.
  90. 90.  C/ HepatopatíasC/ Hepatopatías  D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara)D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara)  E/ Enfermedad hemorrágica del recién nacido.E/ Enfermedad hemorrágica del recién nacido.  F/ Falta de absorción: ictericia obstructiva,F/ Falta de absorción: ictericia obstructiva, fístulas biliares.fístulas biliares.  Clínicamente cursa con hematomas cutáneos yClínicamente cursa con hematomas cutáneos y hemorragias mucosas. Analíticamente hayhemorragias mucosas. Analíticamente hay alargamiento del TP y descenso del Indice dealargamiento del TP y descenso del Indice de Quick, en casos graves también alargamiento delQuick, en casos graves también alargamiento del TTPA.TTPA.  El tratamiento consiste en administración deEl tratamiento consiste en administración de vitamina K.vitamina K.
  91. 91.  2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR  Hay una disminución de los factores sintetizadosHay una disminución de los factores sintetizados por el hepatocito (excepto el VIII).por el hepatocito (excepto el VIII).  Clínicamente es menos florida, y se detecta enClínicamente es menos florida, y se detecta en las analíticas de coagulación en donde haylas analíticas de coagulación en donde hay alargamiento de TP con TTPA normal, yalargamiento de TP con TTPA normal, y aumento de los PDF y Dímero-Daumento de los PDF y Dímero-D  El tratamiento se realiza con vitamina K oEl tratamiento se realiza con vitamina K o Plasma fresco congelado. En situaciones dePlasma fresco congelado. En situaciones de gravedad.gravedad.
  92. 92.  3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS  En pacientes tratados con Heparina apareceEn pacientes tratados con Heparina aparece anticoagulante antitrombínico circulante enanticoagulante antitrombínico circulante en plasma, también puede aparecer de formaplasma, también puede aparecer de forma excepcional antitrombina endógena en pacientesexcepcional antitrombina endógena en pacientes con mastocitosis generalizada.con mastocitosis generalizada.  Los Inhibidores frente a todos los factores de laLos Inhibidores frente a todos los factores de la coagulación aparece en pacientescoagulación aparece en pacientes politrasfundidos, con déficit congénito depolitrasfundidos, con déficit congénito de factores ( Hemofilia A y B).factores ( Hemofilia A y B).
  93. 93.  La EvW adquirida se debe a la presencia deLa EvW adquirida se debe a la presencia de inhibidores frente al FvW en pacientes coninhibidores frente al FvW en pacientes con enfermedades hematológicas como leucemiaenfermedades hematológicas como leucemia linfática crónica, otras neoplasias, lupuslinfática crónica, otras neoplasias, lupus eritematoso sistémico.eritematoso sistémico.  El tratamiento sustitutivo es ineficaz, y se basaEl tratamiento sustitutivo es ineficaz, y se basa más bien en el control de la hemorragia, ymás bien en el control de la hemorragia, y erradicación del inhibidor con inmunotolorancia,erradicación del inhibidor con inmunotolorancia, gammglobulina, plasmaféresis.gammglobulina, plasmaféresis.
  94. 94.  4. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR4. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)DISEMINADA (CID)  A/ ETIOPATOGENIAA/ ETIOPATOGENIA  Este síndrome se caracteriza por una activación generalizada deEste síndrome se caracteriza por una activación generalizada de la coagulación a nivel de los pequeños vasos, debido a la masivala coagulación a nivel de los pequeños vasos, debido a la masiva producción de trombina, produciéndose un consumo de factoresproducción de trombina, produciéndose un consumo de factores y de plaquetas y una activación secundaria de la fibrinolisis.y de plaquetas y una activación secundaria de la fibrinolisis.  La CID puede estar desencadenada por una serie de procesosLa CID puede estar desencadenada por una serie de procesos muy heterogéneos, entre los que con más frecuencia puedenmuy heterogéneos, entre los que con más frecuencia pueden producirla se encuentran: Sepsis (meningococco, estafilococo),producirla se encuentran: Sepsis (meningococco, estafilococo), complicaciones obstétricas( desprendimiento de placenta,complicaciones obstétricas( desprendimiento de placenta, placenta previa), enfermedades neoplásicas, leucemias,placenta previa), enfermedades neoplásicas, leucemias, inmunocomplejos circulantes.inmunocomplejos circulantes.
  95. 95.  B/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOB/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO  Clínicamente se manifiesta con sangradosClínicamente se manifiesta con sangrados cutáneos y mucosos, o por heridas quirúrgicas,cutáneos y mucosos, o por heridas quirúrgicas, fiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y unfiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y un alargamiento de todos los tiempos de laalargamiento de todos los tiempos de la coagulación, trombopenia e hipofibrinogenemia.coagulación, trombopenia e hipofibrinogenemia. Existe un aumento importante de los PDF yExiste un aumento importante de los PDF y dímeros D.dímeros D.
  96. 96. PRUEBAS LABORATORIALESPRUEBAS LABORATORIALES PARA EL ESTUDIOPARA EL ESTUDIO HEMOSTATICOHEMOSTATICO
  97. 97. LAS PRUEBAS DE SCREENING INCLUYEN: Recuento plaquetario Tiempo de hemorragia Tiempo de Protrombina ( TP ) Tiempo de Tromboplastina parcial activada ( TTPA ) Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa
  98. 98. TIEMPO DE PROTOMBINA Principio La tromboplastina tisular y el calcio son agregados al plasma citratado baypaseando la acción de las plaquetas y de los factores XII, XI, IX y VIII del estadio inicial de la coagulación. La tromboplastina tisular reacciona con los Factores VII, X y V para formar la Protrombi- nasa , la cual convertirá la Protrombina en Trombina. La Trombina luego actuará sobre el Fibrinógeno para formar la fibrina. Estudia la vía extrínseca de la coagulación. Valores normales: 10 a 14 segundos, dependiendo de la metodología empleada.
  99. 99. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Principio Estudia la vía intrínseca de la coagulación. El tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) está basado en el Tiempo de Recalcificación del Plasma. El rango extenso de valores normales obtenidos con esta prueba: 70 a 150 segundos es causado por muchas variables inherentes a la prueba.
  100. 100. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Las mayores fuente de variación son: La iniciación de la coagulación por activación inconstante del sistema de contacto, y La participación de los fosfolípidos en concentraciones sub-óptimas. Estas variables pueden ser eliminadas proporcionando una máxima superficie de contacto como Kaolín, Celite, y empleando concentraciones óptimas de fosfolípidos. Ambas sustancias son proporcionadas con el reactivo (Cefalina, Inositín).
  101. 101. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Valores normales 30 a 40 segundos La prueba detectará la mayoría de las deficiencias significativas (por debajo del 25% del nivel normal) de todas las actividades pro coagulantes excepto de los Factores VII, XIII y factor plaquetario 3.
  102. 102. TIEMPO DE TROMBINA Y REPTILASE Principio Miden la conversión del fibrinógeno a monómeros de fibrina y la formación inicial del coágulo por la trombina y reptilase. El reptilase, una enzima de víbora Bhotrops Jararaca, parecida a la trombina, difiere de la trombina por generar fibrinopéptido A pero no fibrinopéptido B a partir del fibrinógeno, por lo que resiste a la inhibición de la heparina. Explora la última etapa de la coagulación con excepción del Factor XIII.
  103. 103. TIEMPO DE TROMBINA Valores Normales 13.0 segundos (mas / menos 3.0 segundos) El tiempo de trombina se encuentra prolongado en: Afibrinogenemia o hipofibrinogemia, Disfibrinogenemia, presencia de anticoagulantes como la Heparina o presencia de Productos de Degradación de la Fibrina o Fibrinógeno.
  104. 104. PRUEBAS ESPECIFICASPRUEBAS ESPECIFICAS
  105. 105. DOSAJE DE FIBRINOGENO Hay distintos métodos para la determinación del Fibrinógeno: colorimétricos, gravidimétricos, turbidimétricos, precipitación, coagulación. Método Turbidimétrico Principio Se basa en la medida de la turbidez que se produce en la muestra del plasma citratado al agregarle el reactivo Sulfato de Amonio. Mide fibrinógeno estructural Valores normales 200 - 400 mg. %
  106. 106. DOSAJE DE FIBRINOGENO El fibrinógeno es medido también como proteína coagulable por la trombina, una comprobación de la actividad funcional del fibrinógeno. Pruebas que miden el fibrinógeno estructural y funcional pueden ser discordantes en pacientes con Disfibrinogenemia hereditaria.
  107. 107. PRUEBA DE SOLUBILIDAD DEL COAGULO EN UREA El coágulo inicial se mantiene unido por enlaces no covalentes y es soluble en urea. La transglutaminación subsecuente por el Factor XIII que establece enlaces cruzados covalentes son resistentes a la solubilización. La habilidad de la urea para solubilizar el coágulo refleja deficiencia del Factor XIII
  108. 108. PRUEBAS PARA FIBRINOLISISPRUEBAS PARA FIBRINOLISIS
  109. 109. PDF Los Productos de Degradación del fibrinógeno o de la fibrina son fragmentos proteicos que resultan de la degradación de la plasmina sobre el fibrinógeno o la fibrina. La prueba no diferencia entre productos de degradación de la fibrina o fibrinógeno. Es posible con exactitud medir la concentración de los Dímero D que son productos de degradación de los enlaces cruzados de la fibrina.
  110. 110. PDF Principio e Interpretación Pruebas clínicas que cuantifican los PDF están disponibles como las que utilizan anticuerpos específicos junto con gotas de latex. Normalmente, solo se pueden detectar < 2.5 ugr/ml. De estos productos. La presencia de concentraciones mas altas indica la presencia de un estado fibrinolítico anómalo, como en el caso de Coagulación Intravascular Diseminada o cuando en las enfermedades hepáticas graves no se eliminan los productos de la fibrinolisis normal.
  111. 111. OTRAS PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA Principio Las euglobulinas son aquellas proteínas las cuales precipitan cuando el plasma es diluido en agua. El activador del plasminógeno vascular y la plasmina, si están presentes, así como el plasminógeno y fibrinógeno, todos son euglobulinas y por lo tanto pueden ser separadas de los inhibidores (antiplasminas y antiactivadores del plasminógeno) los cuales son solubles en agua.
  112. 112. TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA El precipitado euglobulinico es redisuelto y se le agrega trombina para formar un coágulo de fibrina. El activador del plasminógeno activa el plasminógeno a plasmina. El tiempo requerido por la plasmina para lisar completamente el coágulo de fibrina es el Tiempo de lisis de Euglobulina.
  113. 113. Interpretación El Tiempo de lisis de Euglobulina normal es mayor de 2 horas. Por desgracia, el alcance normal de la prueba es bastante amplio (2 a 6 horas); la prueba no es específica (principalmente refleja la presencia de activadores del plasminógeno en el plasma) y puede acortarse cuando baja la concentración del fibrinógeno, dando la falsa impresión de aumento de la actividad fibrinolitica de esta facetas, la convierta en una prueba difícil de interpretar y la hacen menos satisfactorias para valorar el estado fibrinolítico que aquella que miden los PDF.
  114. 114. DIMEROS D Los derivados de fibrina en el plasma conteniendo Dímeros D es una señal específica para fibrinolisis. Principio del Método Un anticuerpo monoclonal para el Dímero D altamente específico va unido a las partículas de latex. En presencia de Dímeros D ocurre una aglutinación notoria de las partículas de latex. El método de elección es por inmunoabsorbancia ligada a enzima : LATEX
  115. 115. DIMEROS D Interpretacion Concentración en personas normales es < 0.5 ugr/ ml ( resultado negativo de la prueba ) ; método de latex. Concentraciones de 0.5 ugr / ml es positiva para: C.I.D. T.V.P. E.P.
  116. 116. PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFICIENCIAS E INHIBIDORES DE FACTORES DE LA COAGULACION
  117. 117. ESQUEMA DE LA COAGULACION
  118. 118. SISTEMA INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA COAGULACION COAGULACION INTRINSECA COAGULACION EXTRINSECA XII X XI IX TROMBOPLASTINA TISULAR VIII VII F.P. 3 Xa V PROTROMBINA TROMBINA FIBRINOGENO FIBRINA
  119. 119. CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA TTPA EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL Corrige No corrige Déficit Inhibidor TTPA con incubación TTPA con mezclas Prolongadas incubadas Corrige No corrige Potenciación No Potenciación Deficit de KAPM XII, XI, IX, VIII Deficit de precalicreina Inhibidor Neutralización Inhibidor por interferencia
  120. 120. CASO II : DEFICIT EXCLUSIVO DEL T. P. T. Protrombina en mezcla con plasma normal Corrige No corrige Deficit del VII Inhibidor del VII Deficiencia congénita o Puede observarse al inicio Anticoagulación oral Situación bastante rara
  121. 121. CASO III : ALTERACIONES MULTIPLES Alteraciones del TP y TTPA TP y TTPA en mezcla con plasma normal Corrige No corrige Déficit aislado Déficit múltiple Inhibidor PDF y Factor I Normal Anormal Hepatopatías Deficit Vitamina K C.I.D. fibrinolisis Hepatopatías severas Deficit congénito X, V o VII
  122. 122. CASO IV : ALTERACIONES DEL T. TROMBINA T.T. EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL Corrige No corrige Dosaje del Fibrinógeno T. Reptilasa ( Funcional e inmunológico) Disminución Disminución Normal Anormal de ambos del funcional Hipofibrinogenemia Afibrinogenemia Disfibrinogenemia Inhibidor tipo Heparina PDF elevados, otros inhibidores
  123. 123. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE COAGULACION Caso T.S. Plaq. T.P. T.T.P.A. T.T. Causas I N N N P N Déficit o Inhibidores VIII, IX, XI o XII. II N N P N N Déficit o inhib. del VII III N N P P N Déficit solo V, X o II Múltiple ambas vías IV N N N N P Hipo o afibrinogenemia N N P P P Heparina, monómeros V N N N N N Déficit del
  124. 124. PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA 1.Definir si se trata de un déficit o inhibidor  Hacer una mezcla al medio del plasma problema con un plasma normal  Resultado: • Si el tiempo se corrige se trata de un déficit • Si el tiempo no se corrige se trata de un inhibidor
  125. 125. PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA 2.Definir el Factor específico alterado  Hacer mezcla al medio del plasma problema con plasma absorbido ( que no tiene Factor II, VII, IX, X ) repetir el tiempo que está alterado.  Hacer mezcla al medio del plama problema con plasma envejecido ( que no tiene V ni VIII ) y repetir el tiempo que ha estado alterado.  También se puede hacer mezclas al medio del plasma problema con plasma deficiente en el factor que se estudia.  Resultado: Ver el cuadro de cada caso específico
  126. 126. PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA 3. Definido el Factor específico alterado se debe hacer la valoración de dicho factor  El valor normal de cualquiera de los Factores está entre 50 % a 150 %.
  127. 127. CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA DERMINACION DEL FACTOR ESPECIFICO Determinar el TTPA de la mezcla del plasma normal con: 1.Plasma normal: si se corrige es por deficit, si no se corrige es por inhibición 2.Plasma absorbido: si se corrige el problema puede estar en el XII, XI u VIII. Si no se corrige, está en el IX. 3.Suero envejecido: Si se corrige, el problema puede estar en el XII, XI o IX. Si no se corrige, el problema está en el VIII
  128. 128. CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA DERMINACION DEL FACTOR ESPECIFICO Resumiendo los hallazgos de este caso: 1.Si el plasma adsorbido no lo corrige y el plasma envejezido sí, el problema está en el Factor IX 2.Si el plasma envejezido no lo corriege y el plasma adsorbido sí, el problema está en el Factor VIII 3.Si el plasma adsorbido y el plasma envejezido lo corrigen, el problema está en el Factor XXI o XI. La deficiencia del Factor XII no da manifestaciones clínicas de sangrado
  129. 129. OTRAS PRUEBAS ESPECIFICASOTRAS PRUEBAS ESPECIFICAS
  130. 130. OTRAS TECNICAS El empleo de sustratos cromogénicos permite estudiar :  La actividad de los factores de la coagulación : VII, VIII, IX, XIII Los inhibidores naturales de la coagulación ( AT- III, α2-MG, Proteinas C, S ) Componentes de la fibrinolisis ( Plasminógeno, α2-AP )
  131. 131. La valoración inmunogénica Se lleva a cabo por técnicas de Inmunoprecipitación de Laurell y más frecuente por ELISA. La actividad funcional del FVW se detecta evaluando la capacidad de aglutinar plaquetas normales en presencia de Restocitina. La estructura multimerica del FVW se estudia mediante electroforesis en gel de SDS agarosa mediante la identificación con anticuerpo anti- Willebrand unido a I121 y posterior autografía.
  132. 132. ANTITROMBINA III Métodos de estudio Prueba de inhibición del Factor Xa detecta todos los tipos comúnmente reconocidos de deficiencia de AT III, es por lo tanto, la mejor prueba de screening para este desorden.  Metodos por sustratos cromogénicos. Inmunodifusion radial simple, inmunoelectro- foresis bidimensional, electroinmunoensayo Utilización: detectar estados de hipercoagulabili- dad asociado con episodios de trombosis venosa
  133. 133. ANTITROMBINA III Valores de referencia: Inmunológica: 17-30 ngr/ dl; funcional: 80 – 120 % Está disminuida en: Déficit familiar hereditario ( 40 – 60 % de lo normal ) Consumo acelerado: CID, sepsis Síntesis reducida: Hepatopatías ( cirrosis ) Perdidas de proteínas: síndrome nefrótico Tratamiento: contraceptivos orales, heparina, asparaginasa
  134. 134. PROTEINA C y PROTEINA S Las mejores pruebas de screening son pruebas funcionales los cuales detectan defectos cuali y cuantitativos. Pruebas antigénicas solo detectan deficiencias cuantitativas. Entre las pruebas , las de coagulación proporcionan una evaluación mas completa de la actividad funcional de estas moléculas. Métodos de estudio Coagulométricos : Valores: 70 – 120 % Sustratos cromogénicos: Valores: 65 – 130 UI /ml ELISA: Valores : 70 – 140 %
  135. 135. PROTEINA C y PROTEINA S Las procedimientos mas comunes para estudiar la Proteína C son la determinación antigénica mediante ELISA, RIA, electroinmunoensayo. Valores plasmáticos: 4 ugr / ml Actividad plasmática: 70-130 % Está disminuida en : deficit congenito. Adquiridas: Sepsis, CID, púrpura fulminante, drogas, enfermedades hepáticas
  136. 136. RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA Y FACTOR V LEIDEN Las pruebas de coagulación pueden dar valores bajos falsos si la mutación del Factor V de Leyden está presente . La resistencia a la Proteína C activada se determina mediante métodos cuagulométricos que cuantifican el alargamiento debido a la adición de la proteína C activada a una prueba de coagulación, usualmente el tiempo de tromboplastina parcial.
  137. 137. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS Dos marcadores para la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos son: 1.Anticuerpos anticadiolipina ( ACA ), dirigidos contra el complejo cardiolipina y β2 GP-I . Se detecta con la técnica de ELISA que titula los niveles de los isotipos IgG, IgM e IgA. En sus respectivas unidades estandarizadas ( GPL, MPL y APL ). Interpretación de resultados: Negativo: < 5, positivo bajo, positivo moderado o positivo alto > 60

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