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Cáncer de Colon: Incidencia, Factores de Riesgo y Detección Precoz
- 1. Cáncer de Colon Universidad de Panamá Facultad de Medicina Cátedra de Cirugía • Estudiante Yiry Song Zhu • Preceptora Dra. Kerube Arroyo
- 2. Incidencia • El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más prevalentes en los países occidentales. • Es la tercera neoplasia maligna más común y la cuarta causa de muerte relacionadas con el cáncer en todo el mundo y representa 1,400,000 nuevos casos y aproximadamente 700,000 muertes en todo el mundo. • En Panamá se reportan 542 casos nuevos anualmente de Ca de Colon, según datos de la OMS, el cáncer colorrectal ocupa el 2do lugar en la lista de tumores que afectan hombres y el tercero en la de las mujeres panameñas. • Somos un país de incidencia media de cáncer de colón.
- 3. ¿Qué es el Cancer Colorectal (CCR)? • Se entiende por CCR al que se localiza en el intestino grueso sin incluir el ano (ciego, ascendente, transverso, descendente, sigma, recto). • Sin embargo, en las últimas décadas se ha detectado una disminución del número de cánceres de recto, aumentando la proporción de los tumores más proximales en el colon descendente.
- 4. Patogenia • El 69% es esporádico, el 26% está relacionado con agregación familiar sin llegar a cumplir criterios para las formas hereditarias, el 2% es debido al síndrome de Lynch, el 1% a la poliposis adenomatosa familiar, el 1% a EII, y otro 1% a la mutación MUTYH. • El CA colón, es la expresión fenotípica de mutaciones acumuladas, la lesión premaligna es el pólipo adenomatoso o adenoma quien le toma 10 años para generar la lesión maligna.
- 5. Vías de Carcinogénesis • 1. Vía supresora o inestabilidad cromosómica • 2. Vía mutadora o inestabilidad de microsatélites • 3. Fenotipo CIMP Metilador
- 6. ALTO MODERADO PROMEDIO • Poliposis Adenomatosa familiar • Síndrome de Lynch • Colitis Ulcerativa • Antecedente familiar o personal de poliposis • Exposición a radiación por otra neoplasia anteriormente • Edad • Tabaquismo • Licor • Sedentarismo • Colecistectomía • Dieta (carnes rojas) Factores protectores • Ejercicio • Tomar agua • Comer frutas y vegetales • Aspirina y AINES Factores de Riesgo
- 7. Clínica • Depende de la localización
- 8. Complicaciones No se debe olvidar, por otro lado, que hasta el 25-30% de los CCR debutan complicados en forma de: • Obstrucción: Las localizaciones que más se obstruyen son las de ángulo esplénico y colon transverso, seguido de colon izquierdo (especialmente el sigma). • Perforación: puede ocurrir en dos localizaciones en el propio tumor y en el ciego. • Hemorragia: La hemorragia tumoral suele ser leve y autolimitada, aunque recurrente, y generalmente no requiere tratamiento específico También se debe recordar que el 20-25% de los pacientes que se diagnostican de un CCR presentan metástasis al diagnóstico
- 9. Detección Precoz (Screening) A partir de los 50 años, mediante: - Test de sangre oculta en heces (SOH). • Anual; si los resultados son positivos, se necesita una colonoscopia. • El 30% de los mayores de 40 años dan positivo. - Enema opaco. • Útil como test de cribado junto a SOH en mayores de 50 años • sin factores de riesgo: cada 5 años. - Sigmoidoscopia (explora hasta 60 cm desde ano). • Cada 5 años. - Colonoscopia. • Cada 10 años.
- 10. • Colonoscopía
- 11. • Enema opaco: imagen de mazana mordida
- 12. Diagnóstico • Colonoscopía • Enema opaco • Colonoscopia virtual (TC) • Marcador tumoral Estudios de extensión • TC toracoabdominal • Ecografía endorrectal • Resonancia magnética • PET
- 13. Estadificación
- 17. Tratamiento adyuvante • El tratamiento adyuvante en cáncer de colon es la quimioterapia. • Ésta mejora las posibilidades de curación, reduciendo la incidencia de recidiva local y a distancia. • En el tratamiento adyuvante del cáncer de colon: • No se suele administrar radioterapia. • La quimioterapia está indicada en estadios IIb o superior y en aquellos IIa (T3 NO) con factores de mal pronóstico
- 18. Tratamiento del cáncer de recto
- 19. Conclusión • El Cáncer colorrectal es uno de los cánceres más prevenibles. • Se entiende por CCR al que se localiza en el intestino grueso sin incluir el ano • El screening debe comenzar en todas las personas tanto hombre como mujeres a partir de los 50 años. Estas pruebas consisten en un examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible o colonoscopia. • En pacientes con familiares de Ier grado de consanguinidad de CCR está indicada la colonoscopía a los 40 años o 10 años antes de la edad a la cual fue diagnosticada el familiar más joven con CCR.
- 20. Conclusión • El CCR se puede producir por 3 vías de carcinogénesis: inestabilidad cromosómica, inestabilidad microsatelital y el fenotipo metilador. • La lesión premaligna es el pólipo. • Entre más temprano se diagnostique mayor probabilidad de supervivencia tendrá el paciente. • La piedra angular del tratamiento es quirúrgico, la quimioterapia se utiliza como adyuvancia.
- 21. Bibliografía García, J., Minguez, J., Rodríguez, M., & Valle, A. (2018). Manual CTO de Medicina y Cirugía (10ª ed.). Albarracín, España: CTO EDITORIAL. Balaguer, F., Piñol, V., & Castells, A. (2009). Cancer Colorrectal. Recuperado 7 octubre, 2019, de https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas- practicas/41_Cancer_colorrectal.pdf Ibañez, G., Cano, O., & Solís, P. (s.f.). Manual AMIR Digestivo y Cirugía General (6ª ed.). Madrid, España: ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. Domínguez, Y. (2018, 31 marzo). Cifras de cancer de colon, un tema preocupanete en la región. día a día. Recuperado de https://www.diaadia.com.pa/el-pais/cifras-de-cancer-de-colon-un-tema- preocupante-en-la-region-335603
Notas del editor
- La incidencia del CCR varía en función de la edad, incrementándose de forma notoria a partir de los 50 años
- 75% aparecen en descendente, sigma y recto
- Independientemente de la naturaleza hereditaria o esporádica del CCR, diversos estudios epidemiológicos y de intervención han permitido conocer la historia natural de esta neoplasia. En este sentido, ha sido posible establecer que el adenoma o pólipo adenomatoso es una lesión premaligna que precede en la mayoría de ocasiones a la aparición del cáncer, de manera que su extirpación reduce o incluso anula el riesgo de desarrollar esta neoplasia
- En la vía supresora se caracteriza por la presencia de anomalías cromosómicas con pérdidas y ganancias alélicas. Estas alteraciones promueven la carcinogénesis mediante la inactivación de genes supresores de tumores (APC, SMAD4, DDC y TP53) y el aumento del número de copias de oncogenes. La vía mutadora el mecanismo de carcinogénesis es el acúmulo de mutaciones en el genoma por un defecto en el llamado sistema de reparación del ADN, Estas mutaciones tienden a ocurrir con mayor frecuencia en secuencias repetitivas cortas del ADN (microsatélites) que es la teoría que nos dice que si el pólipo no se detecta a tiempo va a acumular mutaciones por un periodo de 10 años y va a producir la lesión maligna El fenotipo hipermetilador hay una hipermetilación del ADN que afecta la expresión de proteínas. Este grupo de tumores presentan un fenotipo clínico, patológico y molecular característico, tal como la localización proximal del tumor, el sexo femenino, de edad avanzada y generalmente en el colon derecho pobre diferenciación, y asociación con mutaciones somáticas en el oncogen BRAF.
- Poliposis Adenomatosa familiar: Se caracteriza por la aparición de múltiples pólipos adenomatosos (>100) a lo largo de todo el intestino grueso, y que suelen iniciarse a partir de la pubertad. Prácticamente el 100% de los pacientes afectos termina presentando un cáncer de colon antes de los 40 años Después de los 50 años se dispara la incidencia de CCR. Síndrome de Lynch: Es la forma más frecuente de CCR hereditario Criterios diagnósticos de Amsterdam: - ≥3 familiares con cáncer colorrectal (al menos 1 de primer grado). - Al menos 1 caso en la familia con cáncer colorrectal antes de los 50 años. Afecta a dos generaciones consecutivas. Inflamación crónica que conlleva a una multiplicación celular acelerada lo que predispone a CCR. Si un pariente de 1 grado de consanguinidad entonces la posibilidad de presentarlo se duplica. Lo que comemos influye en la expresión de oncogenes, en la mucosa colónica
- Ciego y colon ascendente. Produce habitualmente anemia ferropénica crónica, aunque también es posible que se manifieste en forma de enterorragia. El ciego es el lugar donde más se perfora el colon en cualquier localización de CCR, por dilatación proximal; el segundo lugar dónde más se perfora es el propio lugar de la neoplasia. Sigma, colon izquierdo, colon transverso. En el colon transverso es más común que se desarrollen síntomas obstructivos, incluso perforación, mientras que en los tumores del colon izquierdo presentan con más frecuencia hematoquecia y cambios en los hábitos de defecación como estreñimiento o diarrea. Recto. Los tumores rectales se suelen presentar con rectorragia franca, tenesmo rectal y diarrea, incluso con incontinencia fecal, siendo raramente obstructivos en esta localización.
- Obstrucción: Es la complicación más frecuente del CCR. Las localizaciones que más se obstruyen son las de ángulo esplénico y colon transverso, seguido de colon izquierdo (especialmente el sigma), siendo menos habitual en los tumores de colon derecho Perforación colónica. Es otra complicación a tener en cuenta (constituye la segunda causa de peritonitis tras la diverticulitis aguda). La perforación puede ocurrir en dos localizaciones fundamentalmente: En el propio tumor (por necrosis). Los tumores que invaden toda la pared colónica pueden presentar perforación del mismo. La utilización de algunos fármacos quimioterápicos, como bevacizumab y cetuximab aumentan el riesgo de perforación del tumor primario. En el ciego, por distensión secundaria a obstrucción distal, en pacientes con válvula ileocecal competente. Es la localización más frecuente Hemorragia. La hemorragia tumoral suele ser leve y autolimitada, aunque recurrente, y generalmente no requiere tratamiento específico Raramente provocan una hemorragia masiva
- Aunque las recomendaciones varían según el ámbito geográfico y la sociedad científica que las emite, en general el cribado debería ofrecerse a todos los individuos, tanto hombres como mujeres, sin factores de riesgo adicionales a partir de los 50 años, según el National Comprehensive Cancer Network mediante: - Test de sangre oculta en heces (SOH). Anual; si los resultados son positivos, se necesita una colonoscopia. El 30% de los mayores de 40 años dan positivo. El 60% de los positivos tienen rectoscopia y tacto rectal negativos (MIR). - Enema opaco. Útil como test de cribado junto a SOH en mayores de 50 años sin factores de riesgo: cada 5 años. - Sigmoidoscopia (explora hasta 60 cm desde ano). Cada 5 años. - Colonoscopia. Cada 10 años. En los últimos años, según datos epidemiológicos de la población en los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de colon en la población menor de 50 años ha aumentado por lo que “The American Cancer Society” recomienda iniciar el tamizaje a los 45 años. A quienes tengan algún familiar con Cáncer de Colon , la prueba de detección temprana que esta indicada es la colonoscopia la cual debe realizarse a los 40 años o 10 años antes de la edad a la cual fue diagnosticado el familiar más joven con Ca de colon.
- Se denomina pólipo a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared hacia la luz intestinal Pólipos adenomatosos Representan el 70% de los pólipos. Son una proliferación no invasiva de células epiteliales. Tipos: tubulares (85%), tubulovellosos (10%) y vellosos (5%). Son pólipos con capacidad neoplásica; en función del grado de displasia, se subdividen en bajo o alto grado. Pólipos hiperplásicos y serrados Constituyen el 20%. Son más frecuentes en edad avanzada, habitualmente miden <5 mm y suelen estar en colon izquierdo/ recto. El riesgo de malignización está condicionado por las características histológicas, el número de pólipos, el tamaño mayor a 1cm y la localización en colon derecho. Pólipos inflamatorios Consecuencia de un proceso inflamatorio crónico, típicamente secundario a enfermedad inflamatoria intestinal. Carecen de potencial de degeneración neoplásica. Pólipos hamartomatosos Proliferación de células maduras de la mucosa. Se presentan principalmente en el contexto de la poliposis juvenil y el síndrome de Peutz-Jeghers La malignidad del pólipo depende principalmente del número y el tamaño >1cm. (3cm=75%; 2cm=50%; 1cm=25%)
- Colonoscopia. En pacientes sintomáticos, la colonoscopia con toma de biopsia es el método de diagnóstico más sensible y siempre debe hacerse ante sospecha de un cáncer de colon y en pacientes de alto riesgo. Si se detecta un cáncer de colon mediante una rectosigmoidoscopia, es obligado siempre realizar una colonoscopia completa. Enema opaco. Puede ser útil en el diagnóstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta, pues permite explorar hasta el ciego Colonoscopia virtual (TC). Es el estudio del colon y del recto mediante la realización de finas secciones de corte en tomografía computarizada y el estudio de estos datos mediante imágenes en 2 y 3 dimensiones el marcador tumoral de referencia para el CCR es el antígeno carcinoembrionario (CEA). El papel más importante del CEA es en lo relativo al pronóstico durante el diagnóstico y, sobre todo, para el seguimiento clínico tras el tratamiento: En cuanto al pronóstico, su concentración se relaciona con la carga tumoral. CEA muy elevado en el preoperatorio es indicador de mal pronóstico TC Toracoabdominal Permite la valoración del número y tamaño de las lesiones en los casos de enfermedad metastásica candidatos a tratamiento quirúrgico. la TC es una técnica útil en la detección de metástasis hepáticas, afectación ganglionar y de recidivas locales. Los cánceres rectales es necesario un estudio de extensión locorregional específico que permita una estadificación detallada de la T y la N. Ecografía endorrectal (EER). Permite definir el grado de invasión de la pared rectal (T) así como la afectación ganglionar del mesorrecto (N) y la relación con órganos adyacentes (próstata, vagina, útero) y con el aparato esfinteriano. Tiene mejor precisión diagnóstica para los tumores localizados en las primeras capas del recto (mucosa y submucosa). • Resonancia magnética rectal. Permite la estadificación local (T, N) del cáncer de recto. Tiene mejor precisión diagnóstica para evaluar los tumores localmente avanzados, con infiltración de la grasa del mesorrecto, de órganos adyacentes y las adenopatías mesorrectales a RM estará indicada en todos los cánceres rectales
- Pronostico de la sobrevida depende del estadio: • A: 90 % a 5 años • B: 70-80% a 5 años • C: 50% a 5 años implica los gangliosque están alrededor del colón, es decir los ganglios pericolónicos. • D: todos fallecen prontamente por enfermedad metastásica Hígado, ganglios periaorticos, pulmón.
- La piedra angular del tratamiento es, por tanto, la escisión del tumor primario con márgenes adecuados de intestino (al menos 5 cm excepto en recto distal) y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona, realizando una resección segmentaria anatómica en función de la vascularización.
- La piedra angular del tratamiento es, por tanto, la escisión del tumor primario con márgenes adecuados de intestino (al menos 5 cm excepto en recto distal) y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona, realizando una resección segmentaria anatómica en función de la vascularización.
- La piedra angular del tratamiento es, por tanto, la escisión del tumor primario con márgenes adecuados de intestino (al menos 5 cm excepto en recto distal) y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona, realizando una resección segmentaria anatómica en función de la vascularización.
- El tratamiento del cáncer rectal es complejo por tres razones fundamentales que lo diferencian del cáncer de colon: En primer lugar, porque se trata de un órgano con unas características muy especiales, que cuando se extirpa, condiciona secuelas importantes en la calidad de vida de los pacientes. Puede ocasionar alteraciones de la función defecatoria, sexual y urinaria, además de la necesidad de portar un estoma temporal o definitivo. En segundo lugar, porque los tumores rectales tienen mayor posibilidad que los tumores colónicos de recidivar localmente En tercer lugar, porque la evaluación de la afectación esfinteriana es fundamental para definir el tipo de resección quirúrgica. Tercio superior (a más de 10 cm de ano): resección anterior con anastomosis colorrectal. Tercio medio (entre 10 y 5 cm): resección anterior baja con ileostomía de protección. Tercio inferior (menos de 5 cm de margen anal): amputación abdominoperineal de Miles (extirpación de sigma, recto, esfínteres y ano) con colostomía permanente Se da únicamente en los tumores de recto y de manera preoperatoria. Su objetivo es disminuir la recurrencia locorregional y suelen asociarse a QT por su acción sinérgica