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Ebm比賽分享

醫策會實證醫學競賽文獻查證臨床組金獎報告分享

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  1. 1. 實證醫學文獻查證 比賽分享
  2. 2. 臨床情境 47歲的吳太太最近發現陰道分泌物增加陰部有搔癢的現 象,同時分泌物還有異味。吳太太除了生產時看過婦產科之 外,一向不喜歡看婦產科,正好看到一篇報導如下: 【某OO報記者報導】『近日來,隨著夏天悶熱的腳步將近, 有愈來愈多女性會出現陰部搔癢難耐、不時紅腫甚至疼痛的 情形;有些民眾分泌物增多,還會出現異味,尷尬至極。有 這樣的症狀很可能是陰道感染,醫師提醒,最好的方法是建 立良好的衛生習慣,穿著透氣衣物與補充益生菌。』 不喜歡看婦產科的吳太太心想,如果多吃一些益生菌就 可以改善,就不用尷尬的去醫院看婦產科醫師做檢查了,吳 太太有許多疑惑,就上網查一查,才發現益生菌種類非常多 種類,價格也都不便宜,也不知道益生菌要吃多少量?吃多 久?或是有沒有什麼副作用呢?以您自己的專業角度您會如 何回答這位吳太太?
  3. 3. 病人考量的問題 益生菌對搔癢及分泌物增加的情形是否可改善? 如果可以用益生菌,要怎麼吃? 吃益生菌有沒有副作用?
  4. 4. 背景資訊 • 疾病簡介 – Bacterial Vaginosis (BV) / Nonspecific vaginitis • 常見病因/危險因子 – multiple or new sexual partners – Douching – Cigarette smoking • 常見治療 – Metronidazole,Clindamycin,Sexual partners 資料來源:
  5. 5. 背景資訊: 醫療行為討論 • 地區資料。 • 現在有許多民眾訊息常來自網路,大 量這樣的搜尋資料也代表這問題在 區域的普遍性。 • 線上臨床醫師除非必要,其實很不習 慣詢問病人性行為狀況,病人端也一 樣不習慣被問,即使被問有時也會隱 匿部分事實。 • 因為文化問題有可能強化上網尋找 這類解答的動機。 • 藉由google這樣的大型搜尋引擎,針對 民眾行為,可以簡易觀察大規模的行 為模式。
  6. 6. Step 1 Asking Focused Questions Ask
  7. 7. PICO-1 問題:益生菌對搔癢及分泌物增加的情形是否可改善? Patient or problem Premenopausal female with discharge and pruritus/bacterial vaginosis Intervention Probiotics Comparison intervention Placebo Outcomes Cure rate of bacterial vaginosis 問題類型:□介入型□傷害型□診斷型□預後型問題 最適合回答此問題的研究設計:系統性回顧/統合分析 Ask √
  8. 8. PICO-2 問題:益生菌合併藥物治療是否有幫助? Patient or problem Premenopausal female with discharge and pruritus/bacterial vaginosis Intervention Medical treatment plus Probiotics Comparison intervention Medical treatment only Outcomes Cure rate of bacterial vaginosis 問題類型:□介入型□傷害型□診斷型□預後型問題 最適合回答此問題的研究設計:系統性回顧/統合分析 Ask √
  9. 9. 團隊選用PICO-1
  10. 10. Step 2 Finding the Evidence 1. Identify terms to fit our PICO question 2. Look for secondary sources 3. Search for primary sources Acquire
  11. 11. Key word (Mesh Term) and Synonym P I C O (bacterial vaginosis (Mesh)) OR bacterial vaginosis Probiotics (Mesh) OR probiotic* Placebo Cure rate of bacterial vaginosis Set of results for P Set of results for I Set of results for C Set of results for O AND AND AND Acquire
  12. 12. Search Databases From secondary To primary Acquire
  13. 13. 關鍵字:bacterial vaginosis Ref.: Cochrane Database Syst Rev. 2009; Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Probiotic vs. placebo: Microbiological cure: OR 1.21(0.67, 2.19) Resolution of symptoms as reported by patient: OR 0.75(0.43, 1.32) Clinical cure as reported by physician: OR 1.11(0.65,1.89)
  14. 14. PubMed 搜尋策略
  15. 15. 搜尋結果 資料庫 找到文章數量 符合PICO的 文章數量 UpToDate 89 1 Trip database 8 1 Cochrane Library 44 1 PubMed 8 2 Acquire
  16. 16. 經過肉眼看過標題與摘要 篇號 標題 文獻來源 1 Effects of probiotics for the treatment of bacterial vaginosis in adult women: a meta-analysis of randomized clinical trials. Arch Gynecol Obstet. 2014 Jun;289(6):1225-34 2 Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006289 Acquire
  17. 17. 此篇文章納入理由: 最符合臨床問題,最佳研究設 計,發表年份最新,有全文可供評讀 納入嚴格評讀的文獻: Appraise
  18. 18. 文章與我們的PICO 本篇研究內容 我們設計的PICO P Bacterial vaginosis, adult women Yes I Probiotics Yes C Control Yes O Cure rate of BV Yes Appraise
  19. 19. Step 3: Critically Appraising the Evidence Systematic Review Appraisal Sheet (CASP) Validity/Importance/Practice Appraise
  20. 20. 23 我們挑選systematic review的評讀工具 Appraise
  21. 21. Section A Are the results of the review valid? 24 Appraise
  22. 22. 25 1. Did the review address a clearly focused question? 此篇綜論問題明確? Yes Can’t tell No V I P O 問題明確且與我們的PICO相符 C
  23. 23. 26 2. Did the authors look for the right type of papers? 作者有找尋適當類別之文獻? Yes Can’t tell No V 介入型問題:要找randomized controlled trials
  24. 24. 12篇randomized controlled trials
  25. 25. 28 3. Do you think the important, relevant studies were included? 重要,相關的研究都有被納入? Yes Can’t tell No V 各重要的資料庫皆有,而且最新
  26. 26. 29 3. Do you think the important, relevant studies were included? 重要,相關的研究都有被納入? Yes Can’t tell No V 但限制英文,並且排除abstracts, letters
  27. 27. 30 4.Did the review’s authors do enough to assess the quality of the included studies? 作者是否對納入研究做足夠的 評估? Yes Can’t tell No V Jadad score 兩人評估
  28. 28. 31 5.If the results of the review have been combined was it reasonable to do so? 若此綜論的結果被綜合,合理 嗎? Yes Can’t tell No V 用I2 Statistic評估異質性
  29. 29. I2 87%異質性高
  30. 30. 但將其他的研究排除後 並不會影響結果
  31. 31. Section B What are the results? 34
  32. 32. 35 6.What are the overall results of the review? 主要結果如何呈現? Yes Can’t tell No V 用risk ratio 95% confidence interval 呈現 Total: 1.53 (1.19, 1.97)
  33. 33. 次分組分析: orally: RR 1.99(1.56-2.54) Probiotics only: RR 4.13(1.17-14.56)
  34. 34. 37 7.How precise are the results? Yes Can’t tell No V 95%信賴區間不會差距太大
  35. 35. Section C Will the results help locally? 38
  36. 36. 39 8.Can the results be applied to the local population? 結果可應用於本土的族群? Yes Can’t tell No V 本研究的族群為非懷孕女性有bacterial vaginosis 所討論的probiotics,台灣也有
  37. 37. 40 9.Were all important outcomes considered? 重要結果是否都納入考量? Yes Can’t tell No V 有討論到cure rate of BV 和我們團隊與病人考慮的結果相同而且重要
  38. 38. 41 10.Are the benefits worth the harms and costs? 是否提出傷害與成本的利益價 值? Yes Can’t tell No V 本篇未提及傷害和成本利益價值,稍後我們在 應用的部分會做討論
  39. 39. 此篇文獻證據等級: level 2 (口服和單獨使用probiotics的研究數目少) Ref: OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence Appraise
  40. 40. Step 4 Evidence application Apply
  41. 41. 此證據是否可應用在我們病人身上? Apply 評估項目 我們和研究中的病人是否非常不同,而 不能應用此結果? 此治療適合我們的診療環境嗎? 我們的病人可能從治療中得到什麼好處 或壞處? 對於我們要預防的結果及我們所提供的 治療,病人的價值觀和期望值為何?
  42. 42. 我們和研究中的病人是否非常不同,而 不能應用此結果? Apply • 我們依據臨床專業判斷 – 病人特性和疾病情況是否和研究非常不同? • 研究族群為非懷孕女性有bacterial vaginosis ,本情境病人亦為此族群,故可應用
  43. 43. 此治療適合我們的診療環境嗎? Apply • 病人或醫療體系可以負擔起這樣的治療和 監測? • 這樣的治療是否有提供? – 國內環境中有益生菌品項可提供 • 經濟考量? – 若病人自行選購:市面上產品價格自百元至數 百元不等,可依病人經濟狀況自行決定
  44. 44. 話說回來,病人自己買藥來吃可 以嗎? • Can I treat myself? — Many women would prefer to avoid seeing their healthcare provider. However, self-treatment can delay getting the correct diagnosis, be costly, or even cause worsened symptoms. In most cases, a physical examination should be performed before any treatment is used. In particular, you should not douche to get rid of the discharge because douching can make the discharge worse if it is due to an infection.
  45. 45. 我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處? • 單獨使用益生菌好處未明好處 • 可能延誤治療時機 • 服用益生菌可能導致代謝性酸中 毒、fungaemia、sepsis等(機率 未明,且為個案報告) 壞處 Apply
  46. 46. 病人的價值觀和期望值? • 病人不想去看婦產科(因為尷尬) • 只想自己買益生菌來試,又不知道該如何 選擇、如何使用,也擔心副作用 Apply
  47. 47. 不同臨床決策對醫療品質的影響 選擇 正面考量 反面考量 證據等級 Topical clindamycin 現行、有 效之療法 須就醫取 得 level 2 [mid- level] evidence Oral metronidazole 現行、有 效之療法 須就醫取 得 level 2 [mid- level] evidence Probiotics 可自行購 買 效果未明 確 level 2 [mid- level] evidence Apply 資料來源:
  48. 48. 用病人能理解的語文建議 • 吳太太您好,目前益生菌改善陰道分泌物 增加的臨床證據尚未明確,而且目前台灣 市面上這類產品價格混亂,考量您用藥的 安全和實際醫療環境狀況,依然是建議就 醫,以傳統治療優先,也較能確實有效解 決您的問題。如果症狀持續,建議及早就 醫,以免延誤治療時機。 Apply
  49. 49. 感恩聆聽

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