5. 診断検査について
診断検査
■ 求められる診断検査は…
・ more accurate
・ less invasiveness
・ easier to do
・ less risky
・ less uncomfortable for patients
・ quicker to yield results
・ more easily interpreted
Bossuyt et al. (2006). BMJ, 332, 1089-1092.
4
6. 診断検査について
診断検査における重要な概念
Test Indicator
感度(Sensitivity = true positive rate: TPR)
特異度(Specificity = true negative rate: TNR )
精度(Accuracy)
陽性的中率(Positive predictive value: PPV)
陰性的中率(Negative predictive value: NPV)
陽性尤度比(Likelihood ratio of a positive test result: LR+)
陰性尤度比(Likelihood ratio of a negative test result: LR-)
ヨーデン指標(Youden’s index)
診断オッズ比(diagnostic odds ratio: DOR )
Glas et al. (2003). J Clin Epidem, 56, 1129 - 1135.
5
13. 診断検査について
診断検査における重要な概念
■ ROC曲線 (receiver operating characteristic curves)
横軸に1 – 特異度、縦軸に感度をプロットしたもの。
■ AUC (the area under the curve)
Park et al. (2004). Korean J of Radiol, 5, 11-18.
12
15. 診断検査について
診断検査のまとめ
■ 診断検査は、医療従事者のアクションにつながる
情報を提供する。
■ 情報の一つである「精度(accucary)」を示すものが、
感度、特異度…etc
■ 新しい検査が作成されるときには、既存の診断経路に
おいて、どの位置づけにあたるかを考慮する。
Sijbrandij et al. (in press). The Cochrane Collaboration, Protocol.
14
16. 診断検査について
なぜ、診断精度のメタアナリシスをするのか
■ どの検査の診断精度が優れているか
・複数の検査の比較、どの検査がより精度が高いか
We explored the diagnostic performances of and
statistically compared the Asthma Control Test and
Asthma Control Questionnaire. …Clinicians
urgently need to know which questionnaire is better
for assessing asthma control in real-world settings.
(Jia et al. (2013). J Allergy Clin Immunol, 131, 695-703.)
Macaskill et al. (2010). Chapter 10 Analysing and presenting results. Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy.
15
17. 診断検査について
なぜ、診断精度のメタアナリシスをするのか
■ ある特定の検査の現時点における評価
・感度と特異度の総合的な評価
・特定の検査が、狙いとした診断経路にあるか
The aim of this study was to find out whether very
simple one and two question screening might prove
an accurate and acceptable screening method in
primary care using quantitative meta-analysis.
(Mitchell et al. (2014). British J of General Practice, DOI: 10.3399/bjgp14x680497)
Macaskill et al. (2010). Chapter 10 Analysing and presenting results. Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy.
16
18. 診断検査について
なぜ、診断精度のメタアナリシスをするのか
■ 診断精度が、対象研究の特徴とどう関係するか
・サブグループ解析の実施…
(参加者、研究手続き)
It is not clear whether……, or whether
accuracy of screening instruments varies between
groups of trauma-exposed individuals.
Sijbrandij et al. (in press). The Cochrane Collaboration, Protocol.
17
20. 診断検査精度のメタアナリシス
メタアナリシスを実施するためのデータ抽出
■ 集めた論文(診断検査精度研究)から必要なデータ
を抽出する
参加者セッティングメタ分析を実施するために
必要な統計量
・年齢
・性別
・サンプルサイズ
・罹患率
etc
・サンプリング
地域
測定時期
etc
・TP, FP, TN, FN
これらの指標は掲載されていない
こともある。
→著者に直接訪ねる(失敗することも
…)
or論文に記載された情報から算出
指標検査 (index test) 参照基準
・1項目の質問(例)
・カットオフポイント(理由も含む)
・診断基準 (DSM)
(例)
Buntinx et al. (2009). The Evidence Base of Clinical Diagnosis: Theory and
Methods of Diagnostic Research. 2nd ed. Chapter 10.
サブグループ解析
を行う場合、全て
の サブグループ
White et al. (2011). Synthesizing Evidence of Diagnostic Accuracy. Chapter 4, 66p.
で算出
20
21. 診断検査精度のメタアナリシス
論文に記載されている情報から算出
■ アルコール使用障害を特定
するための1項目の質問の精
度に関するメタアナリシス…
の研究の1つ。
test outcome disease status
Smith et al. (2009). J Gen Intern Med, 24 , 783 - 788
21
diseased nondiseased
positive
negative
total
33
253
22. 診断検査精度のメタアナリシス
論文に記載されている情報から算出
The single-question screen was 81.8 % sensitive and
79.3 % specific for the detection of unhealthy alcohol use.
It was slightly more sensitive (87.9 %) and was less
specific (66.8 %) for the detection of a current alcohol use
disorder. The longer AUDIT screen was slightly less
sensitive (73.9%) for the detection of unhealthy alcohol use
and slightly more specific (82.8%) for the detection of an
alcohol use disorder, but ……
test outcome disease status
diseased nondiseased
positive
29
negative
total 33 253
Smith et al. (2009). J Gen Intern Med, 24 , 783 - 788
84
169
4 22
32. 診断検査精度のメタアナリシス
メタアナリシスの実際 -データの統合―
■ Review Managerを使って
・インストールする
http://tech.cochrane.org/revman/download
Step 1: Download the installation file RevMan exists in two editions based on different versions of the Java platform. The two editions have identical functionality, but the Java 6 edition is somewhat faster and has a bet er 'look and feel'.
Download the file that matches your operating system:
*** Note: We have discovered some issues running RevMan under Java 7, so you should only instal this version if the Java 6 version doesn't work.
Windows Linux Mac OS X
Download
32 bit version - will work on
all Windows machines
Download64 bit version -
will only work on 64 bit
Windows machines
Download
Download
Java 7 version for OS X
10.7.2 (Lion) and higher
with bundled Java 7 ***.
Download
Java 6 version for OS X
10.5 (Leopard) on Intel
CPU or 10.6 (Snow
Leopard).
32
64. 診断検査精度のメタアナリシスの結果をうけて65
メタアナリシスの結果を評価する(qualifying)
■ メタアナリシスに含まれた研究の評価
結果の一貫性、研究の質(QUADAS-2)
■ レビューそのものの評価
文献収集、データ抽出
■ 先行研究との比較
自身のレビューとこれまでのレビューとの差異
(質的な差異、メタアナリシスの結果の差異)
Bossuyt et al. (2013). Chapter 11 Interpreting results and drawing conclusions.
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy.
65. 診断検査精度のメタアナリシスの結果をうけて
診断検査精度のメタアナリシスの結果から
■ 実践への示唆
■ 研究への示唆
Bossuyt et al. (2013). Chapter 11 Interpreting results and drawing conclusions.
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy.
66
66. 診断検査精度のメタアナリシスの結果をうけて67
実践への示唆
■ 実際の診断経路において、どこに位置づけられるか
the initial application of one or two questions followed by
the longer AUDIT…, then the brief screens are both accurate
and efficient.
■ メタアナリシス結果と検査の役割の関係
a cautious recommendation from the authors can be given
for one or two verbal question as a screening test for alcohol-use
disorder in primary care, but only when paired with a
longer screening tool…
Mitchell et al. (2014). British J of Gen Practice, DOI: 10.3399/bjgp14X680497.
67. 診診断断検検査査精精度度ののメメタタアアナナリリシシススのの結結果論をうけて68
研究への示唆
■ 質の高い研究等の実施
The findings highlight the lack of clinical test accuracy
data to support the use of history and physical examination
to diagnose ALC injury. Most diagnostic studies on this topic
contain methodological flaw which can overestimate the
diagnostic accuracy of clinical tests. (Swain et al. (2014). Chirop &
Man Thera, http://www.chiromt.com/content/22/1/25)
The most promising tasks may be tested in large-scale
population studies. Irrespective of the design used, future
studies may employ independent test administration and
blinding. (Pawlowska (2014). J Speech Lang Hear Res doi:
10.1044/2014_JSLHR-L-13-0189)
69. 70
参考文献
・Harbord et al. (2008). An empirical comparison of methods
for meta-analysis of diagnostic accuracy showed hierarchical models are necessary. Journal of
Clinical Epidemiology, 61, 1095-1103.
・Reitsma et al. (2005). Bivariate analysis of sensitivity and specificity produces informative
summary measures in diagnostic reviews. Journal of Clinical Epidemiology, 58, 982-900.
・Wills & Quigley (2011). Uptake of newer methodological developments and the
deployment of meta-analysis in diagnostic test research: a systematic review. BMC Medical
Research Methodology, 11, 27.
・Gatsonis & Paliwal (2006). Meta-analysis of diagnostic and screening test accuracy
evaluations: Methodologic primer. American Journal of Roentgenogy, 187, 271- 281.
・Macaskill (2004). Empirical bayes estimates generated in a hierarchical summary ROC
analysis agreed colsely with those of a full bayesian analysis. Journal of Clinical Epidemiology,
57, 925-932.
・Glas et al. (2003). The diagnostic odds ratio: A single indicator of test performance.
Journal of Clinical Epidemiology, 56, 1129 – 1135.
・Meta-analysis of diagnostic accuracy with mada. (Doelbler & Holling)
・Package ‘mada’ (Doelbler)
・Package ‘HSROC’ (Schiller & Denbukuri)
70. 良い診断検査とは…
・ accuracy
・ invasiveness
・ difficulty to do
・ risk
・ discomfort for patients
・ time-consuming to yield results
・ difficulty to interpret
Bossuyt et al. (2006). BMJ, 332, 1089-1092. を改変
71