CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO EN SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-
013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL
DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES
8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Fecha: _____/_________/__________
Ficha de Identificación:_____________
Nombre: ________________________________________________________________________________________________________________
Edad: ______________ Género: ______________________ Fecha de Nacimiento: ____________/____________________/___________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono Casa: __________________________ Teléfono Celular: _____________________ Emergencias: __________________________________
Ocupación actual: _________________________________ Ocupación anterior: ________________________________ Religión: _________________
Tipo de Sangre: ______________ Estado Civil: ____________________________________ Escolaridad: ____________________________________
Servicio de Salud: _________________________________________________________________________________________________________
Nombre del médico: ________________________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________________________________________________________
Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
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DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES
8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Antecedentes hereditarios patológicos:
Familiares Línea
Directa
Enfermedades
Cardiovascular Endocrino Pulmonar Alérgico Neurológico Neoplásicos ETS
Madre
Padre
Hermanos
Hijos
Cónyuge
Tíos
Abuelos
Antecedentes Personales Patológicos
Descripción
Enfermedades
Cardiovascular Endocrino Pulmonar Alérgico Neurológico Neoplásicos ETS
Inicio
Tratamiento
Estado actual
Complicaciones
Antecedentes Personales No Patológicos
Tipo de Habitación: _________________________________________________________________________________________________________
Suelo: ___________________________________________________ Techo: __________________________________________________________
Servicios: (Agua, Luz, Drenaje, W.C., Televisión, Cable) ____________________________________________________________________________
Hábitos:
Higiénicos ¿Cada cuánto? ¿Veces al día?
General
Bucal
Vestimenta

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8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Alimenticios Veces a la semana Veces al día Numero de comidas al día
Carne
Verduras
Frutas
Legumbres
Carbohidratos
Dulces
Inmunizaciones:
Tiene el esquema de vacunación completo: ____________________________________________________________________________________
Describa: ________________________________________________________________________________________________________________
Hábitos y Toxicomanías:
Higiénicos ¿Cada cuánto? Describa
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas
Perforaciones
Tatuajes

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DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES
8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:
¿Ha sido hospitalizado? ___________________ Describa: ________________________________________________________________________
¿Ha sufrido un accidente? ___________________ Describa: ________________________________________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ___________________ Describa: ______________________________________________________________
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? ___________________ Describa: _____________________________________________________________
¿Se ha fracturado? ___________________ Describa: ______________________________________________________________________________
Inspección General:
Detalles Si/No Describa
Edad aparente
Modo de
caminar
Modo de
gesticular
Actitud
Movimientos
anormales
Esta consiente
Cuidado
personal
Cooperación

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8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Odontograma:
Diagnostico OD Tratamiento Diagnostico OD Tratamiento
11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28
31 41
32 42
33 43
34 44
35 45
36 46
37 47
38 48

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Signos y Síntomas
Presión Arterial:
Fecha Sistólica Diastólica
Glucosa
Fecha Glucosa Fecha Glucosa
Fecha Sistólica Diastólica