1. "Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"
Anexo N° 01
FICHA DE PRE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE
BECA DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDAGOGÍA DE VERANO 2014
Importante.- La información que proporciona tiene carácter de declaración jurada. Por favor lea con atención y escriba su
respuesta con letra de imprenta legible.
1. TIPO DE BECA Y UNIVERSIDAD A LA QUE POSTULA: (Marca con un aspa X)
A. TIPO DE BECA:
NACIONAL
INTERNACIONAL
B. UNIVERSIDAD A LA QUE POSTULA (Marca con un aspa X)
UNIVERSIDADES NACIONALES
UNIVERSIDAD EXTRANJERA
1.
2.
3.
4.
5.
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA – ESPAÑA
Universidad Peruana Unión
Universidad San Ignacio de Loyola
Universidad Católica de Santa María
Universidad Privada de Piura
Universidad Científica del Perú
2. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos:
Fecha y Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
DNI/CE:
Código Modular Nº:
Profesión:
Domicilio en Av./Calle/Jr.:
Distrito:
Teléfono.:
N°:
Provincia:
Urb.:
Departamento:
Celular:
Fax:
País:
Correo Electrónico:
3. INFORMACIÓN LABORAL
Institución educativa donde trabaja:
Código Modular Nº:
Cargo:
Especialidad:
Tiempo en el cargo:
Dirección: Av./Calle/Jr.:
N°:
Centro Poblado o Caserío:
Departamento:
Distrito:
País:
Firma del postulante
Fecha
DNI________________
Teléfono:
Provincia: