用于评估失智老人的自理能力和健康状况，并提供个性化的康复指导建议

1. 发展社区服务，促进人群健康
第二部分 居家老人自理能力与健康评估
本评估问卷用于记忆力减退的长者的评估，目的是通过评估长者的
自理能力和健康状况，为当下照护者提供相应的家庭照护技巧支
持、康复建议，以及为您和家人提供我们适切的帮助，方便您和您
的家人。在问卷询问过程中，如果有不合适的问题，或者我们漏掉
了一些您认为必须要了解的情况，请您告知我们。在此，非常感激
您和您家人的帮助！
个人信息
长者姓名 性别 年龄 民族
家庭电话 手机 联系地址
文化程度 □大专及以上 □高中/技校 □初中 □小学 □文盲
婚姻状况 □已婚 □离婚/分居 □丧偶 □其他
居住状况 □与子女同住 □只与配偶同住 □与保姆同住 □独居 □其他
经济来源 □退休金/养老金 □家庭成员供养 □政府/他人救助 □其他
医保类型 □公费医疗 □基本医疗保险 □大病医保 □商业保险 □无
□配偶 □父母 □兄弟姐妹
照料者 与患者
□祖父母 □邻里 □其它
姓名 关系
紧急联 家庭电话/
系人姓名 手机
__________街道__________居委
评估员签名：________ 志愿者签名：________
时间：__________
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2. 一、居家老人生活自理情况评估
发展社区服务，促进人群健康
进食 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
饮食 普通饮食□ 半流质□ 流质□ 鼻饲□
卧床 梳洗 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
□ 洗头洗澡 独立□ 需帮助□ 极大帮助□ 完全依赖□
年份____ 穿衣 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
(注：下档格可 坐位 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
不必填写） 用厕 独立□ 需帮助□ 依赖□ 尿不湿□
平地行走 独立□ 需拐杖帮助 需助行器□ 需人帮助□
□
轮椅转移 独立□ 需帮助□ 依赖□
非卧床 上下楼 独立□ 需拐杖帮助 需人帮助□ 不能□
□
□ 外出散步 独立□ 家人陪同□ 不外出□ 电梯□ 楼层____
使用电话 独立□ 固定拨打□ 只接不拨□ 不使用□
家电使用 洗衣机□ 电视机□ 微波炉□ 不操作□
操持家务 独立□ 偶尔□ 不操作□
服用药物 自己负责□ 帮助完成□ 依赖□ 拒绝□
精神意识情况 健忘□ 冷漠□ 幻觉□ 模糊□ 谵妄□ 嗜睡□
语言交流能力 正常□ 交流不畅□ 交流困难□ 无法交流□
判断能力 正常□ 迟缓□ 异常□ 错误□
定向力 正确□ 需提示□ 不识家人□ 作息混乱□ 方位迷失□ 走失□
听力 正常□ 轻度受损□ 中度受损□ 重度受损□
视力 正常□ 轻度障碍□ 中度障碍□ 重度障碍□
注：视力中度：生活需要照顾；重度：无法适应生活环境而安全照顾自己
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3. 其它方法 二、临床健康评估
发展社区服务，促进人群健康
根据患者每日的生活起居做一张日常生活作息表，锻炼以助动运动与主动运动 发展社区服务，促进人群健康
为主。
□脑梗（中风） □冠心病 □高血压 □血管疾病 □关节炎
几月几号 天气 具体时间段 事件 目前患
□骨折 □糖尿病 □甲状腺疾病 □痛风 □白内障
病情况
上午 □肿瘤/癌症 □其他： □无
用药数量：
下午
□无（跳过）
□1 种 □2 种 □3 种 □3 种以上
晚上 用药情
用药方式：□口服 □外用 □注射 □输液 □其他
况
备注：
用药类别：
主动被动运动：如老人自身保健。
以被动运动为主，各关节肌肉按摩，注意防止溃疡、肺炎、营养不良等卧床并 □降压药/降糖药 □抗生素 □解热镇痛 □抗肿瘤
发症，其他方法：如回忆疗法、阅读疗法等。 □中成药 □其他
大小便
失禁：□无 □偶尔 □经常 □有造瘘 □不确定
情况
□无
损伤状
□有，但不严重 □有，较严重 □有，且非常严重 □不确定
况
损伤部位：
□无
疼痛情
□偶尔 □经常 □顽固性疼痛 □无法判断
况
部位：□头痛 □腹痛 □胸痛 □关节痛 □其他
□ 接受过正规康复治疗 □接受过一些康复指导 □不必接受康
康复治 复治疗
疗情况 □ 非常需要但没有 □不清楚
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4. 到训练，以达到远期记忆功能训练的目的。
发展社区服务，促进人群健康
（4）智力训练：智力训练与记忆训练是紧密结合在一起的。智力训练效果
好，会促进记忆功能的改进，而记忆功能的改善又会进一步推动健忘智力的恢
复。智力训练是健忘患者康复训练一个非常重要的一部分，对治疗老年痴呆有
重要作用。智力训练分为观察力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、
视觉空间辨识能力与想象力 5 个方面。
（5）观察能力：观察是一种根据一定的目的进行的有组织有比较的持久的知
觉；是以感知过程为基础，但是它已经带有“思维的色彩”，是感知觉的最高
形式，观察是人们认识世界的重要途径。观察能力就是在有目的、有组织、有
思维参与的感知过程中形成的一种稳固的认识能力，是智能构成的一个重要因
素。适当设计一些游戏提高患者观察能力。如：大家找错误、隐藏的戒指、找
区别、找蟑螂、找字、捉迷藏。
（6）自然事物分类能力:分类就是按着一定的标准把事物分成组，即分门别类
的一种思维方法。分类的实质，是为了认识事物之间的差别和联系。分类是从
比较中派生出来的，并且和概括紧密相联。一般地说，只有概括出不同事物之
间的共同属性(一般属性或本质属性)之后，才能对事物进行分类。分类的过程
也伴随着概括活动和概念的形成。分类能力对知识经验的条理化、结构化、系
统化有着重要的影响，训练健忘患者分类能力是智能培养的重要方面之一。适
当设计一些游戏提高患者自然事物分类能力。如：水果分类、蔬菜分类、厨具
分类、车子分类等。
（7）数字与数学计算能力:适当设计一些游戏提高患者数字与数学计算能力。
如：数学计算、数西瓜、数草莓、买菜、数工具、数海豹、数昆虫。
（8）视觉空间辨识能力:空间能力是人们对客观世界中物体的空间关系的反映
能力。空间能力主要包括两个方面：一是空间知觉能力，二是空间想象能力，
空间知觉能力包括形状知觉、大小知觉、深度与距离知觉、方位知觉与空间定
向等方面。空间想象能力是指人对二维图形和对物体的三维空间特征{方位、
远近、深度、形状、大小等}和空间关系的想象能力。适当设计一些游戏提高
患者视觉空间辨识能力。如：事物顶部的分析、四块拼图、倒影训练。
（9）想象力:想象是人们头脑中原有的表象经过加工改造和重新组合而产生新
的形象的心理过程，是一种高级复杂的认知活动。形象性和新颖性是想象活动
的基本特点，它主要处理图形信息，以直观的方式呈现在人们的头脑中，而不
是以词语、符号，以及概念等方式呈现。适当设计一些游戏提高患者想象能
力。如：猜字、虫子吃苹果、反射镜、怪物猜想、爬格子、七巧板拼图、拼
图、同色相溶、推箱子等。
（10）右脑训练:据国外资料分析 1500 例老年性痴呆患者表明，发现其中 90%
为老化废用性痴呆。这种患者在年轻时期，因左脑接受刺激较多，右脑接受刺
激较少，引起右脑相对发育不全；患者对音乐、绘画、游戏不感兴趣，失去生
活目标,意欲低下。使用一些右脑功能训练游戏，使患者能够进行脑活性化训
练,对右脑后半部意欲中枢进行感性刺激,使脑功能得到明显改善。如：麻将、
五子连珠、象棋、跳棋。
（11）教授日常生活中的物品再学习，如如何扫地、烧水等。
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5. 附：相关康复指导建议细则
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第三部分 居家生活康护建议
具体操作方法：
1.增加互动性：可多参与社会活动，和朋友一起聊聊天。 日常生活照料建议
2.培养兴趣爱好：如钓鱼、下棋、打电脑等。
3.加强运动；练习太极拳、平衡操等。 增加日常生活互动性 □ 努力培养兴趣爱好 □
4.均衡的饮食和充足的水分：选用低脂肪、高蛋白的食物，如低脂牛奶、黄 第
加强运动 □ 均衡的饮食和充足的水分 □
豆、虾、鱼、蛋、紫菜等。此外还应减少食物中糖及盐的份量。 一
5.避免情绪波动过于频繁：保持稳定的情绪，避免发生争吵。 避免情绪波动过于频繁 □
6.家人的支持：家人经常和老人沟通，使老人能够说出自己心中的困惑，保持 类
其他：
健康的身体心理状态。
7.根据病人情况，可适当的进行记忆、认知训练。
回忆方法干预 □ 音乐方法干预 □ 认知训练 □
回忆疗法 第
患有健忘的老人，往往对久远的，甚至儿时的事情记忆深刻。卧室内，最好悬 记忆训练 □ 亲人图像记忆训练 □ 智力训练□ 观察能力□
挂个人或夫妻的照片，以反复提醒老人卧室究竟是属于谁的；在餐厅，可以挂 二
数字与数学计算能力□ 视觉空间辨识能力□ 想象力□
上与亲朋好友的合照，让他们感受到他人的关爱。如果能在吃饭时，与老人聊 类
聊过去的事情，相信他们一定会非常高兴。此外，在屋内的每个房门上用不同 日常生活能力训练□
图片或照片来做区分；在老人使用的电话上，设置或贴上亲朋好友的图片，这
其它：
些都是延缓老年痴呆症发生的有效方式。
音乐疗法 第 心理辅导□ 情感交流 □ 宣泄情感 □ 培养新的生活方向 □
（1）选择她/他们那个时代具有代表性的音乐
（2）尽量以轻音乐治疗为主 三 提供心里急救□ 家人聚会 □ 朋友聚会□
（3）功能恢复，音乐可以刺激储存的记忆，使病人想起自己是谁，曾今有什 类
么事情发生。
（4）改善睡眠 居家安全建议
（5）增加感觉能力
（6）可以尝试一些简单的乐器让患者弹奏。 浴室铺防滑垫 □ 厕所安装扶手□ 座位配备扶手□
认知训练
（1）记忆训练：训练记忆力被称为脑细胞的“体操运动”。经常做这种“体 居室电线布置 □ 房间台阶颜色标注□ 晚间照明 □
操”，可以防止脑的老化，是健脑的良方。流行病学调查发现，文化程度高的 其他：
老人其老年痴呆发生率明显低于文化程度低的老人。
（2）记忆训练过程注意事项：应根据病人的实际情况选择训练的难度，如果
难度太高，一方面病人无法完成，另一方面加重了病人的精神负担，造成不良 康复护理建议
情绪反应；病人不但会拒绝配合训练，有的甚至会产生心理阴影。
（3）亲人图像记忆训练：用数码相机给患者比较亲近的人员照相，然后可以
利用录音设备给图像配音。并将图片文件与声音文件一起保存入计算机。然后
就可以进行亲人图片记忆训练了，还可以对患者进行长时记忆训练：将患者以
前的照片输入到计算机中，训练时可以将该照片显示出来，由康复医师对患者
进行提问，由患者进行回忆回答。该方法可以激发患者对于与照片有关的时
间、地点、人物、环境的回忆。在进行回忆的过程中能够使患者的脑部功能得
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6. 第三部分 居家生活康护建议
发展社区服务，促进人群健康
日常生活照料建议
增加日常生活互动性 □ 努力培养兴趣爱好 □
第
加强运动 □ 均衡的饮食和充足的水分 □
一
避免情绪波动过于频繁 □
类
其他：
回忆方法干预 □ 音乐方法干预 □ 认知训练 □
第
记忆训练 □ 亲人图像记忆训练 □ 智力训练□ 观察能力□
二
数字与数学计算能力□ 视觉空间辨识能力□ 想象力□
类
日常生活能力训练□
其它：
第 心理辅导□ 情感交流 □ 宣泄情感 □ 培养新的生活方向 □
三 提供心里急救□ 家人聚会 □ 朋友聚会□
类
居家安全建议
浴室铺防滑垫 □ 厕所安装扶手□ 座位配备扶手□
居室电线布置 □ 房间台阶颜色标注□ 晚间照明 □
其他：
康复护理建议
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