presentacion con el fin de tomar la conducta adecuada e rpm

1. GLORIA FRANCO PATERNINA
RESIDENTE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD METROPOLITANA –
FHUM
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS

2. DEFINICION
 ES LA ESPONTANEA SOLUCION DE
CONTINUIDAD EN LAS MEMBRANAS OVULARES
QUE PERMITE LA SALIDA DE LIQUIDO
AMNIOTICO DESPUES DE LA SEMANA 20 DE
GESTACION Y ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO
DE PARTO .
 ANTES DE LAS 37 SEM ----- RPMP :
 CERCANA AL TERMINO : entre 34 y 37 sem
 LEJANA DEL TERMINO : 23 y 34 sem
 PREVIABLE : antes de las 23 sem .
RPM

3.  PERIODO DE LATENCIA .
 RPM PROLONGADA --- 24 HRS
 8 a 10 % de los embarazos presentan RPM -----
60 a 70 % inician trabajo de parto en las 1eras
24 hrs -------- 95 % máximo 72 hrs .
DEFINICIONES
RPM

4. MEMBRANAS OVULARES

5. INCIDENCIA
 1 a 3 % en países industrializados
 Hasta 17 % en países en desarrollo
 Asociada en un 30 a 40 % de los partos
preterminos
RPM
Aumentando
la
morbimortalida
d fetal
Aumentando la
morbilidad materna
Alta incidencia de
coriamnionitis
clínica

6. ETIOLOGIA
 MULTIFACTORIAL .
 CAUSA DESCONOCIDA .
 A menor edad gestacional---- mas asociado a
infecciones
 A mayor edad gestacional ---- perdida de
colageno ( microorganismos productores de
colagenasas , mucinasas y proteasas )
RPM
BAJO NIVEL
SOCIOECONOMICO
POLIHIDRAMNIOS
FUAMDORA AMNIOCENTESIS
ETS CERCLAJE
ANTECEDENTES DE PP SANGRADO VAGINAL
APP ENFERMEDAD
PULMONAR
CONIZACION CERVICAL BAJO IMC

7. ETIOLOGIA
 INFECCION LOCAL : intraamniotica
RPM
Via sanguinea :
Listeria
monocytogenes
Treponema
Plasmodium
Por continuidad :
Infecciones
vaginales
Flora “ normal “
Produccion de
proteasas , elastasas y
colagenasas
Cambios en el PH

8. ETIOLOGIA
NEISERIA GONORRAE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
ECHERICHIA COLI GARDNERELLA VAGINALIS
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B MYCOPLASMA HOMINIS
ESTAFILOCOCO DORADO UREAPLASMA UREALYTICUM
BACTEROIDES SP BACTERIAS AEROBIAS Y
ANEROBIAS
TRICHOMONA VAGINALIS LEVADURAS
RPM

9. ETIOLOGIA
 INCOMPETENCIA CERVICAL :
 Exposición de las membranas ovulares
 RPM en 50 % de las ptes intervenidas en
cerclaje (aumenta el riesgo de produccion de
prostglandinas )
 Longitud cervical menos A 25 MM ( 6 veces ).
 PROCEDIMIENTOS PRENATALES :
 Amniocentesis : 1.2 % 2do trimestre .
 Biopsia de vellosidades corionicas : 0.7 % .
RPM

10. ETIOLOGIA
 DEFICIT NUTRICIONAL :
Vitamina c y el cobre ----- metabolismo del colageno :
Concentracion de vit c : > 0.6 mg /dl
La concentracion baja de cobre altera la maduracion
del colageno y disminuye la produccion de elastina .
Zinc ------ importante actividad antimicrobiana del LA :
1. Producción deficiente de proteínas esenciales .
2. Induccion de muerte celular
3. Patrones anormales de contraccion
4. Alteracion de la sintesis de prostaglandinas
5. Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales .
RPM

11. ETIOLOGIA
 TABACO :
 Disminuye el acido ascorbico
 Altera la respuesta del sistema inmunitario
materno --- susceptible a infecciones virales y
bacterianas .
 Reduce la capacidad de respuesta para activar
los inhibidores de proteasas .
 CONCENTRACIONES DE PROLACTINA :
 Asociada a la regulacion de la osmolaridad ,
volumen y concentraciones de electrolitos en LA
 Participa en los cambios elasticos de la
membrana.
RPM

12. ETIOLOGIA
 EMBARAZOS MULTIPLES
 POLIHIDRAMNIOS
 ANOMALIAS CONGENITAS ( 8 % en RPM )
 ALTERACION EN LA PRESENTACION FETAL
 ENFERMEDADES MATERNAS DEL TEJIDO
CONECTIVO :
1. Sx Ehlers- Danlons (piel hipersensible , laxitud
de las articulaciones ) 83 % de RPM
 + de 2 ABORTOS INDUCIDOS .
 SEXO MASCULINO RELACION 2:1
RPM

13. PREDICCION Y PREVENCION
 el riesgo aumenta con la disminucion de la edad
gestacional .
 Las pacientes con una historia previa de parto
prematuro debido a la PROM tienen un riesgo 3,3
veces mayor para parto prematuro debido a la
PROM (13,5% frente a 4,1%).
 13,5 veces mayor riesgo de RPM pretérmino
antes de 28 semanas (1,8 frente a 0,13%) en una
gestación posterior
 VITAMINA C ??
RPM

14. PATOLOGIA
• AUMENTO DE
CITOQUINAS
LOCALES
• DESEQUILIBRIO
MMPS Y TIMPS
DEBILITAMIENTO
• AUMENTO DE
COLAGENASAS Y
ACTIVIDAD DE
PROTEASAS
DEBILITAMIENTO
• AUMENTO DE LA
PRESION
• MECANICO
DEBILITAMIENTO

15. CURSO CLINICO
 EDAD GESTACIONAL
LATENCIA
 AL TERMINO LA MITAD ------ 5 HORAS
 95 % TIENEN PARTO 28 HRS POSTERIOR A LA
RUPTURA
 < 34 SEM ------ PARTO EN < 1 SEM
 50 A 60 % EN MANEJO CONSERVADOR ------ 1
SEM
RPM

16. RIESGOS DE RPM
RPM
RIESGOS
MATERNOS :
CORIAMNIONITIS
13 A 60%
ENDOMETRITIS
2 A 13 %
DPP
4 A 12 %
SEPSIS MATERNA
0.8%
MUERTE MATERNA
0.14 %
RIESGOS
FETALES
•INFECCION
•SUFRIMIENTO FETAL
•COMPRESION DE
CORDON UMBILICAL
•PROLAPSO DEL
CORDON UMBILICAL
•MUERTE FETAL DE 1 A
2% EN PTE CON
MANEJO
CONSERVADOR
SDR
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
HIV
HIPOPLASIA PULMONAR
SECUELAS A LARGO
PLAZO :
E PC
ALTERACION VISUAL Y
AUDITIVA
RETRASO DEL
DESARROLLO MOTOR
PARALISIS CEREBRAL
DUPLICA EL
RIESGO DE
SEPSIS
NEONATAL E
RECIEN
NACIDOS
PRETERMINO
EN
COMPARACION
CON
PRETERMINO +
MEMBRANAS
INTEGRAS

17. DIAGNOSTICO
 INVOLUCRA LA HISTORIA CLINICA Y EL
EXAMEN FISICO
 EL MAYOR PORCENTAJE DE DX SE REALIZA
POR ESPECULOSCOPIA . CON MANIOBRAS
QUE UMEMTAN LA PRESION
INTRABADOMINAL
RPM

18. DIAGNOSTICO DE RPM
 El diagnóstico es realmente difícil cuando la fuga
de líquido es pequeña y / o intermitente o la
ecografia muestra una normal a bajo índice de
líquido amniótico.
 las pruebas bioquímicas no invasivos pueden
ayudar en el diagnóstico de rotura prematura de
membranas
Valoracion del Ph vaginal :
Prueba de nitrazona ,
almohadilla absorbente
(AmnioSense).
Prueba de helecho
Pierden exactitud pasado 1
horas de RPM
PRUEBAS DE Ph
SENCIBILIDAD
90 a 97%,
ESPECIFICIDAD
16 al 70%,
PRUEBA DE
HELECHO
SENCIBILIDAD 51 a
98%
ESPECIFICIDAD 70 a
88%,

19. MARCADORES BIOQUIMICOS
Los investigadores buscan una prueba basada
principalmente en la identificación cervicovaginal
de 1 o más marcadores bioquímicos que están
presentes con la ROM, pero ausente en mujeres
con membranas intactas.

20. MARCADORES BIOQUMICOS
 Diamina / oxidasa es una de las pruebas más
eficientes con una sensibilidad de 87,3 a 100% y
la especificidad de 98-100%.
 IGFPB-1 - prueba Actim PromTM
 alfa microglobulina placentaria-1 (PAMG-1)-
Amnisure1
•alfa microglobulina placentaria-1 PAMG-1
es una glicoproteína de 34 kDa sintetizada
por la decidua.
•Concentración en líquido amniótico va
desde 2000 a 25000 de ng / ml y la sangre
materna de 0,5 a 2 ng / ml.
•Prueba ROM Amnisure1 (AmniSure1
International LLC, Boston, MA) tiene un
límite de detección inferior de 5 ng / ml

21. MARCADORES BIOQUIMICOS

22. AMNIOCENTESIS - RPM
 La falta de prueba estándar de oro no invasivo
para la rotura prematura de membranas es una
grave limitación para la investigación de nuevas
pruebas de diagnóstico.
 Idealmente una prueba estándar de oro sería una
prueba de amniocentesis-colorante
amniocentesis para la infusion de índigo
carmín en cavidad amniótica y la vigilancia
de las fugas de líquido azul manchado en la
vagina dentro de 20-30 minutos .
Este método, sin embargo, presenta la
desventaja de ser invasiva y conlleva riesgos
de ROM y complicaciones infecciosas

23. MANEJO
 Debe individualizarse dependiendo de tres
factores :
1. La presencia o sospecha de infección .
2. La edad gestacional
3. Inicio o no de trabajo de parto .
 ANTE LA PRESENCIA O SOSPECHA DE
INFECCION SE PROCEDERA A
INTERRUMPIR EL EMBARAZO
INDEPENDIENTE DE LA EDAD
GESTACIONAL .
 INDUCCION DEL PARTO .
RPM

24. DX CORIAMNIONITIS
CLINICOS LABORATORIO
FIEBRE MATERNA LEUCOCITOSIS
TAQUICARDIA MATERNA BACTERIAS EN LA
TAQUICARDIA FETAL CULTIVO POSITIVO DE LA
FLUJO CERVICAL FETIDO O
PURULENTO
ULTRASONOGRAFIA ALTERADA
HIPERSENCIBILIDAD UTERINA MONITORIA NO REACTIVA
CONTRACTILIDAD UTERINA
RPM
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE CORIAMNIONITIS EN LA
CULTIVO POSITIVO
PRESENCIA DE MAS DE 6 BACT O LEUCOCITOS EN
TINCION DE GRAM
RTO DE LEUCOCITOS > 30 / ML EN LA
GLUCOSA < 15 MG DL
NIVELES DE IL 6 MAYOR DE 2.6 NG DL
PRESENCIA DE MATALOPROTEASAS 8 > 10 ng / dl

25. ANTES DE LAS 26 SEM
 Se puede iniciar manejo expectante.
 ANTIBIOTICOTERAPIA
 Amnioinfusion trasabdominal 400 a 500 cc ssna
– se repite semanalmente -----las veces
necesarias .
 Mantener el ila > 5 cm
RPM

26. ANTIBIOTICOTERAPIA
 Disminuye en riego de coriamnionitis en un 45 %
 Infeccion neonatal 43%
 Hemocultivo positivo neonatal 25 %
 ORACLE --- Ensayo aleatorizado 4825 ptes
 Administracion de diferentes esquemas
antibioticos
 Demostro eritromicina 250 mg dia por 10 dias ( o
hasta el parto ) comparada con amoxicilina + ac
clavulanico presentando este mayor riesgo de
enterocolitis necrotizante .
RPM

27. ANTIBIOTICOTERAPIA
 MULTIPLES REGIMENES HAN DEMOSTRADO
BENEFICIO
 ampicilina (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250
mg cada 6 horas) durante 48 horas seguido de
amoxicilina oral (250 mg cada 8 horas) y la base
de eritromicina (333 mg cada 8 horas).
RPM

28. ENTRE LAS 26 Y 34 SEM
 27 A32 SEM : si se confirma RPM si descarta
infeccion feto – amniotica y no hay inicio de
trabajo de parto --- MANEJO ESPECTANTE . ---
CONSERVADOR : }
1. GLUCOCORTICOIDES
2. ANTIBIOTICOTERAPIA --- TOCOLISIS ?
3. NEUROPROTECCION
 32 A 34 SEM :
1. PRUEBAS DE MADURACION PULMONAR
RPM
1. PRESENCIA DE
FOSFATIDILGLICEROL
2. TEST DX MIDE RELACION
SURFACTANTE /ALBUMINA
3. PRUEBA DE CLEMENTS
4. RELACION L /E >2
5. CUERPOS LAMELARES > 16.000 mcl

29. 32 A 34 SEM
 CONRAINDICACIONES PARA REALIZAR PMF :
 INFECCION
 TRABAJO DE PARTO
 PATOLOGIAS FETALES
 INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA
 PATOLOGIAS OBSTETRICAS
 INTERRUPCION DEL EMBARAZO
RPM

30. 34 A 37 SEMANAS
 La mayoria de las veces hay madures pulmonar
 Ideal inicio del tdp en las 1ers 24 horas
 Uso de antibiotico
 INDUCCION ?
RPM

31. Bibliografia
 Steven G. Gabbe Obstetrics normal an problem
pregnacies - cap 29 Premature Rupture of
Membranes 6ta edicion .
 Rodrigo Cifuentes , Obstetricia de alto riesgo –
cap 30 rpm 7° ed. Distribuna .
 Ruptura prematura de membranas , The
American College of Obstetricians and
Gynecologists VOL. 122, NO. 4, OCTOBER 2013

32. GRACIAS