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CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
HISTORIA CLINICA
DATOS DE AFILIACION
Nombres: Evangeline Apellidos: LEON CASTRO
Edad: 22 AÑOS Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Nº documento: CC. xxxxxxx
Ocupación: Profesora Fecha de nacimiento: 06-06-1994
Natural: CARTAGENA Residente: CARTAGENA Procedente: CARTAGENA
Teléfono: xxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxx Régimen de afiliación: Subsidiado
Fecha de Elaboración de la Historia: 19-10-2016 Fuente de la historia: PACIENTE
Confiabilidad: ALTA Nombre del Medico: YULIETH LOZANO TORRES
Escolaridad: Técnico
Raza: Negra Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele la parte baja de la espalda y la cabeza, además estoy vomitando”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por presentar cuadro clínico de más o menos
una semana de evolución consistente en dolor en región lumbar derecha de aumento subido con
intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a fosa iliaca derecha. Refiere además
cefalea intensa y vomito. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe
olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. Posteriormente presento infección urinaria hace un
año aproximadamente. Automedicado con Dolex Forte, una tableta cada 8 horas sin mejoría, motivo
por el cual consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
Diabetes mellitus
FARMACOLOGICOS:
Dolex Forte (tab c/8hrs)
HOSPITALIZACIONES:
Paciente refiere haber sido hospitalizados por uso de sonda vesical debido a posterior infección urinaria
TRAUMATICOS:
Niega
ALERGICOS:
Niega
QUIRURGICOS:
Niega
TRANSFUSIONALES:
Niega
INMUNIZACIONES:
Presenta esquema de vacunación completo, pero no presenta carnet
HISTORIA GINECOOBSTETRA
Menarquía: 13 años Ciclos: Irregulares vida marital: Activa
FUM: 23-09-2016 G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 Fecha del último parto: XXXXXX
Menopausia: XXXXX ultima citología: hace un año
HISTORIA SOCIAL Y HABITOS
Tabaquismo: Niega
Alcoholismo: Niega
Toxicomanías: Niega
Alimentación: hipograsa, hiposodica, hipoproteica
Sexuales: activa
Actividad física:
Paciente refiere ejercitarse en las mañana con ejercicios suaves de cardio
ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo materno: Diabetes Mellitus tipo 1
Madre: Diabetes mellitus tipo 1 - HTA
Hermana menor: HTA
Hermano Mayor: Obesidad
REVISION POR SISTEMA
Síntomas generales: Cefalea, Vomito, dolor en zona pélvica y espalda, signos vitales estable, lucida y muy
colaboradora.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
 OJOS: niega secreciones, xeroftalmia, epifora.
 OIDOS: niega otorrea, pérdida de audición u otitis
 NARIZ: niega anosmia, prurito nasal
 BOCA: niega aftas bucales, o macroglosia
 GARGANTA: niega dolor o amígdalas inflamadas.
APARATO RESPIRATORIO: niega disnea , apnea, disnea paroxística nocturna
SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega taquicardias, bradicardia, taquipnea
SISTEMA GASTROINTESTINAL: Presenta nauseas, vomito, niega diarrea
SISTEMA GENITOURINARIO: presenta disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y coluria
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: niega dolor en los huesos, no presenta debilidad al moverse
SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO: no presenta bocio, ni galactorrea, no presenta perdida o aumento de peso, niega
disminución de la libido, niega ginecomastia
SISTEMA NERVIOSO: Niega trastornos neurológicos, niega ansiedad, nerviosismo o depresión
EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: consiente
ESTADO MÚSCULO NUTRICIONAL: buen estado
musculonutricional CONSTITUCIÓN: mesomorfo
FACIES: compuesta ACTITUD: compuesta
POSICIÓN: sedente COLORACIÓN DE LA PIEL: oscura, bien pigmentada
ASPECTO GENERAL: buen aspecto general ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratado
SIGNOS VITALES:
TA: 120/70 mm Hg FC: ( 89 ) Lpm Pulso:( 72 ) Ppm
FR: ( 24 )rpm T: ( 37 )ºC
INDICES ANTROPOMETRICOS
PESO:( 64 )Kg. TALLA:( 1.65 ) cm IMC:( 23,51 )
PIEL Y FANERAS:
Presenta pequeñas maculas hipercromicas en extremidades superiores e inferiores, presenta cicatrices en abdomen
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO:
Normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencias, no depresiones, cuero cabelludo normocoloreado y buena
implantación, sin cicatriz.
OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, parpados no edematizados, pestañas de buena implantación
NARIZ: nariz simétrica sin desviación de tabique, no presenta secreciones
OIDOS:
Orejas simétricas, no presenta masas en pabellón auricular ni presenta secreciones
BOCA: No presenta astas bucales, tiene dientes simétricos, lengua poco palida, no presenta amígdalas inflamadas.
CUELLO: No presenta adenopatías, ni masas palpables, refiere que presenta una cicatriz.
TORAX: Presenta maculas hipercromicas, torax simétrico expandible sin tirajes.
CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.
PULMONES: No presenta roncus, ni estertores, murmullo vesicular universal presente.
ABDOMEN: Presenta un abdomen globoso, presenta cicatrices en epigastro, presenta sonido mate hepático y sonido
timpánico, presenta maculas hipocromicas.
GENITOURINARIO: presenta buena coloración y pigmentación, desarrollo genital y pubiano.
EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricos, llenado capilar menor a 3 segundos, con buen pulso radial.
SISTEMA NERVIOSO: refieres que presenta cefalea, no presenta vértigo, ni estado de depresión.
ESFERA MENTAL: Consciente, sin amnesia.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente con buen estado cognitivo.
PARES CRANEALES: No explorado
MOTILIDAD:++++/++++
COORDINACIÓN: dedo-dedo: buena coordinación.
MARCHA: Marcha coordinada
REFLEJOS: Rotuliano: ++/++++
Tricipital: ++/++++
Estiloradial: ++/++++
SENSIBILIDAD: sensibilidad al dolor, térmica.
RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por cuadro clínico consistente en dolor en región
lumbar derecha de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a
fosa iliaca derecha de una semana de evolución. Refiere cefalea intensa, vomito, disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. A
quien se le hace una impresión diagnostica de infección de vías urinarias y se hospitaliza para iniciar
manejo farmacológico y exámenes correspondientes.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Cistitis aguda
2. Pielonefritis aguda
PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO
Norfloxacina 400 mg cada 12 hora por 7 días
Higiene personal: lavado de genitales
 Higiene del sueño: mantener unos hábitos de sueño saludables, descansando las suficientes horas
y con un horario constante, puede evitar un episodio de cefalea.
PARACLINICOS
UROANALISIS
SEDIMENTACION DE ORINA
UROCULTIVO

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  • 1. CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ HISTORIA CLINICA DATOS DE AFILIACION Nombres: Evangeline Apellidos: LEON CASTRO Edad: 22 AÑOS Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Nº documento: CC. xxxxxxx Ocupación: Profesora Fecha de nacimiento: 06-06-1994 Natural: CARTAGENA Residente: CARTAGENA Procedente: CARTAGENA Teléfono: xxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxx Régimen de afiliación: Subsidiado Fecha de Elaboración de la Historia: 19-10-2016 Fuente de la historia: PACIENTE Confiabilidad: ALTA Nombre del Medico: YULIETH LOZANO TORRES Escolaridad: Técnico Raza: Negra Religión: Católica MOTIVO DE CONSULTA “Me duele la parte baja de la espalda y la cabeza, además estoy vomitando” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por presentar cuadro clínico de más o menos una semana de evolución consistente en dolor en región lumbar derecha de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a fosa iliaca derecha. Refiere además cefalea intensa y vomito. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. Posteriormente presento infección urinaria hace un año aproximadamente. Automedicado con Dolex Forte, una tableta cada 8 horas sin mejoría, motivo por el cual consulta. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Diabetes mellitus FARMACOLOGICOS: Dolex Forte (tab c/8hrs) HOSPITALIZACIONES: Paciente refiere haber sido hospitalizados por uso de sonda vesical debido a posterior infección urinaria TRAUMATICOS: Niega ALERGICOS: Niega QUIRURGICOS: Niega TRANSFUSIONALES: Niega
  • 2. INMUNIZACIONES: Presenta esquema de vacunación completo, pero no presenta carnet HISTORIA GINECOOBSTETRA Menarquía: 13 años Ciclos: Irregulares vida marital: Activa FUM: 23-09-2016 G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 Fecha del último parto: XXXXXX Menopausia: XXXXX ultima citología: hace un año HISTORIA SOCIAL Y HABITOS Tabaquismo: Niega Alcoholismo: Niega Toxicomanías: Niega Alimentación: hipograsa, hiposodica, hipoproteica Sexuales: activa Actividad física: Paciente refiere ejercitarse en las mañana con ejercicios suaves de cardio ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelo materno: Diabetes Mellitus tipo 1 Madre: Diabetes mellitus tipo 1 - HTA Hermana menor: HTA Hermano Mayor: Obesidad REVISION POR SISTEMA Síntomas generales: Cefalea, Vomito, dolor en zona pélvica y espalda, signos vitales estable, lucida y muy colaboradora. ORGANOS DE LOS SENTIDOS:  OJOS: niega secreciones, xeroftalmia, epifora.  OIDOS: niega otorrea, pérdida de audición u otitis  NARIZ: niega anosmia, prurito nasal  BOCA: niega aftas bucales, o macroglosia  GARGANTA: niega dolor o amígdalas inflamadas. APARATO RESPIRATORIO: niega disnea , apnea, disnea paroxística nocturna SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega taquicardias, bradicardia, taquipnea
  • 3. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Presenta nauseas, vomito, niega diarrea SISTEMA GENITOURINARIO: presenta disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y coluria SISTEMA OSTEOMUSCULAR: niega dolor en los huesos, no presenta debilidad al moverse SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO: no presenta bocio, ni galactorrea, no presenta perdida o aumento de peso, niega disminución de la libido, niega ginecomastia SISTEMA NERVIOSO: Niega trastornos neurológicos, niega ansiedad, nerviosismo o depresión EXAMEN FISICO INSPECCION GENERAL ESTADO DE CONCIENCIA: consiente ESTADO MÚSCULO NUTRICIONAL: buen estado musculonutricional CONSTITUCIÓN: mesomorfo FACIES: compuesta ACTITUD: compuesta POSICIÓN: sedente COLORACIÓN DE LA PIEL: oscura, bien pigmentada ASPECTO GENERAL: buen aspecto general ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratado SIGNOS VITALES: TA: 120/70 mm Hg FC: ( 89 ) Lpm Pulso:( 72 ) Ppm FR: ( 24 )rpm T: ( 37 )ºC INDICES ANTROPOMETRICOS PESO:( 64 )Kg. TALLA:( 1.65 ) cm IMC:( 23,51 ) PIEL Y FANERAS: Presenta pequeñas maculas hipercromicas en extremidades superiores e inferiores, presenta cicatrices en abdomen CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencias, no depresiones, cuero cabelludo normocoloreado y buena implantación, sin cicatriz. OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, parpados no edematizados, pestañas de buena implantación NARIZ: nariz simétrica sin desviación de tabique, no presenta secreciones
  • 4. OIDOS: Orejas simétricas, no presenta masas en pabellón auricular ni presenta secreciones BOCA: No presenta astas bucales, tiene dientes simétricos, lengua poco palida, no presenta amígdalas inflamadas. CUELLO: No presenta adenopatías, ni masas palpables, refiere que presenta una cicatriz. TORAX: Presenta maculas hipercromicas, torax simétrico expandible sin tirajes. CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos. PULMONES: No presenta roncus, ni estertores, murmullo vesicular universal presente. ABDOMEN: Presenta un abdomen globoso, presenta cicatrices en epigastro, presenta sonido mate hepático y sonido timpánico, presenta maculas hipocromicas. GENITOURINARIO: presenta buena coloración y pigmentación, desarrollo genital y pubiano. EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricos, llenado capilar menor a 3 segundos, con buen pulso radial. SISTEMA NERVIOSO: refieres que presenta cefalea, no presenta vértigo, ni estado de depresión. ESFERA MENTAL: Consciente, sin amnesia. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente con buen estado cognitivo. PARES CRANEALES: No explorado
  • 5. MOTILIDAD:++++/++++ COORDINACIÓN: dedo-dedo: buena coordinación. MARCHA: Marcha coordinada REFLEJOS: Rotuliano: ++/++++ Tricipital: ++/++++ Estiloradial: ++/++++ SENSIBILIDAD: sensibilidad al dolor, térmica. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por cuadro clínico consistente en dolor en región lumbar derecha de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a fosa iliaca derecha de una semana de evolución. Refiere cefalea intensa, vomito, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. A quien se le hace una impresión diagnostica de infección de vías urinarias y se hospitaliza para iniciar manejo farmacológico y exámenes correspondientes. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. Cistitis aguda 2. Pielonefritis aguda PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO Norfloxacina 400 mg cada 12 hora por 7 días Higiene personal: lavado de genitales  Higiene del sueño: mantener unos hábitos de sueño saludables, descansando las suficientes horas y con un horario constante, puede evitar un episodio de cefalea. PARACLINICOS UROANALISIS SEDIMENTACION DE ORINA UROCULTIVO