SlideShare a Scribd company logo
1 of 12
HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
.........................., .................................. 2019
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang
Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Selvia J. Djena
Tempat/tanggal lahir : Momunu, 10 April 2001
Agama : Islam Suku Buol
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : Desa Momunu 94565
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Pekerjaan : .................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan
BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
Selvia J. Djena
MATERAI
6.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : Jamri PT. Djena
Tempat/tgl lahir : 27 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : Selvia J. Djena
Tempat/tgl lahir : 10 April 2001
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui Buol, .................... 2019
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
Suwondo H. Sogul Jamri PT. Djena
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Selvia J. Djena
Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001
Suku : Buol
Agama : Islam
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Buol, .................. 2019
Orang tua / wali yang menyatakan,
Jamri PT. Djena Selvia J. Djena
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
Suwondo DJ. Sogul
MATERAI
6.000,-
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG*
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Selvia J. Djena Agama : Islam
: Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Desa Momunu
Tempat Lahir : Momunu Kecamatan Momunu
Tanggal Lahir : 10 April 2001 Kabupaten Buol
S u k u : Buol Provinsi Sulawesi Tengah
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus ............................... ...............................
Mata : Bulat ............................... ...............................
Ciri lain : Kulit Sawo ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Negeri 19 Momunu ........................................................................
SMP : SMP Satap Momunu ........................................................................
SMA : SMK 1 Biau ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : Jamri PT. Djena
Tempat/tanggal lahir : Taluan 27 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Momunu
2. Nama ibu kandung : Suarni S. Hadu
Tempat/tanggal lahir : Momunu, 10 Desember 1986
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Momunu
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
Zulkifli J. Djena
Selva J. Djena
P
W
15 Thn
5 Thn
Kandung
Kandung
Pelajar Desa Momunu
Desa Momunu
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Samsir PT. Djena P 45 Thn Kandung PNS Desa Momunu
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Ratna S. Hadu W Kandung IRT Desa Momunu
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
Suwondo DJ. Sogul Selvia J. Djena
Pas foto
4 x 6
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG*
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : Selvia J. Djena
Tempat/Tanggal Lahir : Momunu,, 10 April 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : Desa Momunu
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULTENG*
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULTENG
................................................................... SELVIA J. DJENA
MATERAI
6.000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Selvia J. Djena
b. Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Buol,….................. 2019
Lurah / Kepala Desa calon
Suwondo DJ. Sogul Selvia J. Djena
Camat ................................
MATERAI
6.000,-
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jamri PT. Djena
Tempat/tgl lahir : Taluan, 27 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Selvia J. Djena
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Buol.................. 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
Selvia J. Djena ..... Jamri PT. Djena
MATERAI
6.000,-
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :
NAMA : SELVIA J. DJENA
UMUR : 17 TAHUN 11 BULAN
TEMPAT TGL LAHIR : MOMUNU, 10 APRIL 2001
NAMA ORANG TUA/ WALI : JAMRI PT. DJENA
ALAMAT : DESA MOMUNU
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : …………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.
MENGETAHUI, BUOL,…..… …. 2019
ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN
(MATERAI)
JAMRI PT. DJENA SELVIA J. DJENA

More Related Content

What's hot

Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikah
Abru Niipook
 
Surat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust Positif
Surat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust PositifSurat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust Positif
Surat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust Positif
ICT Watch
 
Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015
Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015
Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015
Suparman Man
 

What's hot (20)

Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikah
 
Cv lamaran kerja
Cv lamaran kerjaCv lamaran kerja
Cv lamaran kerja
 
contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4 contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4
 
Daftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupDaftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidup
 
Surat penyataan
Surat penyataanSurat penyataan
Surat penyataan
 
Surat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust Positif
Surat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust PositifSurat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust Positif
Surat Keberatan atas Tanggapan Permohonan Informasi Trust Positif
 
Surat perintah tugas
Surat perintah tugasSurat perintah tugas
Surat perintah tugas
 
Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015
Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015
Contoh sk tugas penugasan operator sekolah di sdm 2015
 
Petunjuk format pengisian
Petunjuk format pengisianPetunjuk format pengisian
Petunjuk format pengisian
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
 
Surat izin orang tua
Surat izin orang tuaSurat izin orang tua
Surat izin orang tua
 
Surat kuasa pembuatan akta kelahiran
Surat kuasa pembuatan akta kelahiranSurat kuasa pembuatan akta kelahiran
Surat kuasa pembuatan akta kelahiran
 
Surat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanahSurat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanah
 
contoh Surat jual beli tanah
contoh Surat jual beli tanahcontoh Surat jual beli tanah
contoh Surat jual beli tanah
 
Surat peryataan pencabutan laporan kepolisian
Surat peryataan pencabutan laporan kepolisianSurat peryataan pencabutan laporan kepolisian
Surat peryataan pencabutan laporan kepolisian
 
FORMULIR PENDAFTARAN POLRI TA 2022
FORMULIR PENDAFTARAN POLRI TA 2022FORMULIR PENDAFTARAN POLRI TA 2022
FORMULIR PENDAFTARAN POLRI TA 2022
 
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambiSurat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
 
Daftar Riwayat Hidup
Daftar Riwayat HidupDaftar Riwayat Hidup
Daftar Riwayat Hidup
 
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPUCONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
 
Curriculum vitae
Curriculum vitaeCurriculum vitae
Curriculum vitae
 

Similar to Berkas persyaratan bintara[1]

BLANGKO KP4 terbaru.docx
BLANGKO KP4 terbaru.docxBLANGKO KP4 terbaru.docx
BLANGKO KP4 terbaru.docx
SoviaSovia2
 
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisiSurat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Operator Warnet Vast Raha
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
Warnet Raha
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Septian Muna Barakati
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
 

Similar to Berkas persyaratan bintara[1] (20)

Berkas persyaratan sipss
Berkas persyaratan sipssBerkas persyaratan sipss
Berkas persyaratan sipss
 
BLANGKO KP4 terbaru.docx
BLANGKO KP4 terbaru.docxBLANGKO KP4 terbaru.docx
BLANGKO KP4 terbaru.docx
 
Pl wl 0-1 (pria lajang atau wanita lajang)
Pl wl 0-1 (pria lajang atau wanita lajang)Pl wl 0-1 (pria lajang atau wanita lajang)
Pl wl 0-1 (pria lajang atau wanita lajang)
 
Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)
Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)
Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)
 
Bintaraaaaa
BintaraaaaaBintaraaaaa
Bintaraaaaa
 
File 38
File 38File 38
File 38
 
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisiSurat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
 
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
 
Pk wk 2-4 (pria atau wanita kawin dengan anak dua)
Pk wk 2-4 (pria atau wanita kawin dengan anak dua)Pk wk 2-4 (pria atau wanita kawin dengan anak dua)
Pk wk 2-4 (pria atau wanita kawin dengan anak dua)
 
Pk wk 1-3 (pria atau wanita kawin dengan anak satu)
Pk wk 1-3 (pria atau wanita kawin dengan anak satu)Pk wk 1-3 (pria atau wanita kawin dengan anak satu)
Pk wk 1-3 (pria atau wanita kawin dengan anak satu)
 
Validasi persyaratan calon kades
Validasi persyaratan calon kadesValidasi persyaratan calon kades
Validasi persyaratan calon kades
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Berkas persyaratan brigadir 6666666
Berkas persyaratan brigadir 6666666Berkas persyaratan brigadir 6666666
Berkas persyaratan brigadir 6666666
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Berkas persyaratan brigadir(1)
Berkas persyaratan brigadir(1)Berkas persyaratan brigadir(1)
Berkas persyaratan brigadir(1)
 
Surat keteranga1
Surat keteranga1Surat keteranga1
Surat keteranga1
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 

Recently uploaded

Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...
Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...
Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...
Jual Obat Aborsi Apotik Jual Obat Cytotec Di Sorong
 
Jual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan Konsultasi
Jual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan KonsultasiJual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan Konsultasi
Jual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan Konsultasi
ssupi412
 

Recently uploaded (13)

Papilo99 Link Slot Online Gacor Hari Ini & Slot Mudah Maxwin Terpercaya
Papilo99 Link Slot Online Gacor Hari Ini & Slot Mudah Maxwin TerpercayaPapilo99 Link Slot Online Gacor Hari Ini & Slot Mudah Maxwin Terpercaya
Papilo99 Link Slot Online Gacor Hari Ini & Slot Mudah Maxwin Terpercaya
 
SLOT RAHFFI AHMAD > LINK DAFTAR GACOR 2024
SLOT RAHFFI AHMAD  > LINK DAFTAR GACOR 2024SLOT RAHFFI AHMAD  > LINK DAFTAR GACOR 2024
SLOT RAHFFI AHMAD > LINK DAFTAR GACOR 2024
 
Kisetoto Daftar Situs Slot Gacor Anti Nawala RTP Mudah Menang Terbaru
Kisetoto Daftar Situs Slot Gacor Anti Nawala RTP Mudah Menang TerbaruKisetoto Daftar Situs Slot Gacor Anti Nawala RTP Mudah Menang Terbaru
Kisetoto Daftar Situs Slot Gacor Anti Nawala RTP Mudah Menang Terbaru
 
IDMPO : SITUS SLOT PALING PROVITE & REKOMENDASI 2024
IDMPO : SITUS SLOT PALING PROVITE & REKOMENDASI 2024IDMPO : SITUS SLOT PALING PROVITE & REKOMENDASI 2024
IDMPO : SITUS SLOT PALING PROVITE & REKOMENDASI 2024
 
DOMBATOTO Sensasi Togel Online dengan Bet 100 Rupiah di 2024
DOMBATOTO Sensasi Togel Online dengan Bet 100 Rupiah di 2024DOMBATOTO Sensasi Togel Online dengan Bet 100 Rupiah di 2024
DOMBATOTO Sensasi Togel Online dengan Bet 100 Rupiah di 2024
 
BAMBUHOKI88 Situs Game Gacor Menggunakan Doku Mudah Jackpot Besar
BAMBUHOKI88 Situs Game Gacor Menggunakan Doku Mudah Jackpot BesarBAMBUHOKI88 Situs Game Gacor Menggunakan Doku Mudah Jackpot Besar
BAMBUHOKI88 Situs Game Gacor Menggunakan Doku Mudah Jackpot Besar
 
tugas kelompok irsyad aldey.pdf
tugas kelompok irsyad aldey.pdftugas kelompok irsyad aldey.pdf
tugas kelompok irsyad aldey.pdf
 
IDMPO : SITUS SLOT MPO KEMENANGAN JACKPOT TERPERCAYA & PASTI WITHDRAW
IDMPO : SITUS SLOT MPO KEMENANGAN JACKPOT TERPERCAYA & PASTI WITHDRAWIDMPO : SITUS SLOT MPO KEMENANGAN JACKPOT TERPERCAYA & PASTI WITHDRAW
IDMPO : SITUS SLOT MPO KEMENANGAN JACKPOT TERPERCAYA & PASTI WITHDRAW
 
Lim4D Link Slot Super Maxwin Anti Nawala Terpercaya
Lim4D Link Slot Super Maxwin Anti Nawala TerpercayaLim4D Link Slot Super Maxwin Anti Nawala Terpercaya
Lim4D Link Slot Super Maxwin Anti Nawala Terpercaya
 
Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...
Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...
Obat Aborsi Papua Barat 082223109953 ( Pills Cytotec Asli ) Jual Obat Penggug...
 
Jual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan Konsultasi
Jual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan KonsultasiJual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan Konsultasi
Jual Cytotec Jakarta Barat 👗082322223014👗Pusat Peluntur Kandungan Konsultasi
 
Sakai99 Agen Situs Slot Online Resmi Terpercaya Mudah Maxwin Auto Cuan
Sakai99 Agen Situs Slot Online Resmi Terpercaya Mudah Maxwin Auto CuanSakai99 Agen Situs Slot Online Resmi Terpercaya Mudah Maxwin Auto Cuan
Sakai99 Agen Situs Slot Online Resmi Terpercaya Mudah Maxwin Auto Cuan
 
Sizi99 Rekomendasi Bo Slot Gacor Anti Nawala Gampang Jackpot 2024
Sizi99 Rekomendasi Bo Slot Gacor Anti Nawala Gampang Jackpot 2024Sizi99 Rekomendasi Bo Slot Gacor Anti Nawala Gampang Jackpot 2024
Sizi99 Rekomendasi Bo Slot Gacor Anti Nawala Gampang Jackpot 2024
 

Berkas persyaratan bintara[1]

  • 1. HARAP DIPERHATIKAN : 1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. 2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,- B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS 3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM : A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
  • 2. PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI .........................., .................................. 2019 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di J a k a r t a Dengan hormat, Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Selvia J. Djena Tempat/tanggal lahir : Momunu, 10 April 2001 Agama : Islam Suku Buol Pendidikan : SMK Alamat/Kode Pos : Desa Momunu 94565 Kecamatan Momunu Kabupaten Buol Pekerjaan : ................................................. mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. 3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya, Selvia J. Djena MATERAI 6.000,-
  • 3. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama : Jamri PT. Djena Tempat/tgl lahir : 27 Mei 1978 Pekerjaan : PNS Alamat : Desa Momunu Kecamatan Momunu Kabupaten Buol Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama : Selvia J. Djena Tempat/tgl lahir : 10 April 2001 Alamat : Desa Momunu Kecamatan Momunu Kabupaten Buol Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku. Mengetahui Buol, .................... 2019 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan Suwondo H. Sogul Jamri PT. Djena
  • 4. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Selvia J. Djena Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001 Suku : Buol Agama : Islam Alamat : Desa Momunu Kecamatan Momunu Kabupaten Buol Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Mengetahui Buol, .................. 2019 Orang tua / wali yang menyatakan, Jamri PT. Djena Selvia J. Djena Mengetahui Lurah/Kepala Desa Suwondo DJ. Sogul MATERAI 6.000,-
  • 5. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA SULTENG* DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Selvia J. Djena Agama : Islam : Kawin/Belum kawin : Belum Kawin Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Desa Momunu Tempat Lahir : Momunu Kecamatan Momunu Tanggal Lahir : 10 April 2001 Kabupaten Buol S u k u : Buol Provinsi Sulawesi Tengah Tinggi Badan : cm KECAKAPAN Berat badan : kg Bahasa Menulis Rambut : Lurus ............................... ............................... Mata : Bulat ............................... ............................... Ciri lain : Kulit Sawo ............................... ............................... Golongan Darah : ............................... ............................... ............................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : SD Negeri 19 Momunu ........................................................................ SMP : SMP Satap Momunu ........................................................................ SMA : SMK 1 Biau ........................................................................ PT/Akd : ............................... Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
  • 6. KELUARGA 1. Nama ayah kandung : Jamri PT. Djena Tempat/tanggal lahir : Taluan 27 Mei 1978 Pekerjaan : PNS Alamat : Desa Momunu 2. Nama ibu kandung : Suarni S. Hadu Tempat/tanggal lahir : Momunu, 10 Desember 1986 Pekerjaan : IRT Alamat : Desa Momunu 3. Nama ayah wali : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 5. Saudara No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 Zulkifli J. Djena Selva J. Djena P W 15 Thn 5 Thn Kandung Kandung Pelajar Desa Momunu Desa Momunu 6. Saudara dari bapak No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 Samsir PT. Djena P 45 Thn Kandung PNS Desa Momunu 7. Saudara dari ibu No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 Ratna S. Hadu W Kandung IRT Desa Momunu
  • 7. Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa Suwondo DJ. Sogul Selvia J. Djena Pas foto 4 x 6 (warna)
  • 8. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA SULTENG* SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : Selvia J. Djena Tempat/Tanggal Lahir : Momunu,, 10 April 2001 Pendidikan : SMK Alamat : Desa Momunu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULTENG* Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A
  • 9. Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULTENG ................................................................... SELVIA J. DJENA MATERAI 6.000,-
  • 10. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Selvia J. Djena b. Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001 c. Agama : Islam d. Pendidikan : SMK e. Alamat : Desa Momunu Kecamatan Momunu Kabupaten Buol MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui Buol,….................. 2019 Lurah / Kepala Desa calon Suwondo DJ. Sogul Selvia J. Djena Camat ................................ MATERAI 6.000,-
  • 11. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA SULTENG SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jamri PT. Djena Tempat/tgl lahir : Taluan, 27 Mei 1978 Pekerjaan : PNS Alamat : Desa Momunu Kecamatan Momunu Kabupaten Buol selaku orang tua/wali dari : Nama : Selvia J. Djena No Ujian : Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001 Pendidikan : SMK Alamat : Desa Momunu Kecamatan Momunu Kabupaten Buol Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Buol.................. 2019 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali Selvia J. Djena ..... Jamri PT. Djena MATERAI 6.000,-
  • 12. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA SULTENG SURAT PERNYATAAN PESERTA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 : NAMA : SELVIA J. DJENA UMUR : 17 TAHUN 11 BULAN TEMPAT TGL LAHIR : MOMUNU, 10 APRIL 2001 NAMA ORANG TUA/ WALI : JAMRI PT. DJENA ALAMAT : DESA MOMUNU PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI NOMOR PESERTA : ………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota Polri dengan : 1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri. 2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi. 3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya membantu meluluskan. 4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya. MENGETAHUI, BUOL,…..… …. 2019 ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN (MATERAI) JAMRI PT. DJENA SELVIA J. DJENA