1. MANUAL
ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA.
A.P.H.
Marzo 30 de 2008.
EDICIÓN: Jairo Rojas
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2. MANUAL ATENCIÓN PREHOSPITALARIA.
A.P.H.
DOCENTES:
Beatriz Elena Delgado Suárez - Diseñadora Grafica Socorrista
Carlos Mario Bedoya Quintero - Médico Socorrista Jorge Iván
López Jaramillo - Médico Socorrista
Juan Carlos Arango Restrepo - Odontólogo Socorrista Luis
Conrado Federico Velásquez - Médico
Luz Adriana Escobar Mora - Enfermera Socorrista.
DIRECTOR CEMPAS:
Jorge Iván López Jaramillo Lopezja@ces.edu.coTel: 268 37
11 ext. 560
DISEÑO:
Beatriz Elena Delgado S. (BELDESÚ) CEMPAS
Yopal - 2003
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3. Manejo Básico del trauma
Introducción
La atención pre hospitalaria se debe entender como una
extensión de la atención hospitalaria en la cual se hace la
atención del lesionado en el sitio en el cual sufrió las
lesiones. Su objetivo principal es NO AUMENTAR el daño
mediante un manejo cuidadoso de las lesiones reales y de las
lesiones potenciales. Implica por lo tanto varias acciones:
- Reanimación Inicial en el sitio
- Estabilización del paciente de acuerdo con la
severidad de sus lesiones.
- Inmovilización de fracturas, evitando así que una
fractura cerrada se convierta en abierta y por lo
tanto minimizando la perdida de sangre.
- Transportar lo más rápidamente posible haciendo
una adecuada notificación al centro asistencial con
el fin de garantizar una preparación adecuada para
la recepción del lesionado.
TRAUMA
Se puede entender como trauma todo daño que se presente
sobre algún tejido vivo producido por una fuerza física y que
es capaz de interrumpir las funciones de este tejido
disminuyendo o aboliendo el suministro de oxigeno y
llevando por lo tanto a la muerte del mismo, sino se logra
que dentro de un periodo de tiempo se restablezca el
suministro de oxigeno a través de un buen aporte sanguíneo.
Los minutos cuentan:
Según diferentes estudios, el factor de mayor importancia
como determinante de la sobrevida en pacientes con trauma
múltiple, fuera del carácter de sus lesiones, es el tiempo que
media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el
sitio donde recibirá la atención definitiva.
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4. Durante la primera guerra mundial el tiempo de transporte
desde el campo de batalla hasta los hospitales de campaña
promediaba entre 12 y 18 horas con una mortalidad previa a
la llegada al centro asistencial de alrededor de 85%,
atribuible a la espera de la atención definitiva, en pacientes
portadores de lesiones potencialmente recuperables. En la
segunda guerra mundial este tiempo fue reducido a 6 – 12
horas, con una mortalidad de 58%. En la guerra de corea, el
lapso entre la lesión y la atención médica fue de 2-4 horas,
con un mortalidad de 24%. El uso de helicópteros durante la
guerra de Vietnam permitió llevar los heridos a los centros de
atención médica en menos de una hora disminuyendo la
mortalidad a un 17%.
Las muertes por trauma tienen una distribución acorde con el
tiempo en que se presentan las lesiones después del evento.
Durante los primeros 30 minutos, en los que se presta
habitualmente la atención pre hospitalaria, cerca del 50% de
los pacientes que fallecen, lo hacen debido a lesiones graves
del cerebro, del tallo encefálico, la parte alta de la medula,
lesiones del corazón, de la aorta o grandes casos, así como
lesiones en la columna cervical. Durante los siguientes 30
minutos, cuando se ha iniciado la atención hospitalaria, cerca
de un 30% de las muertes se debe a las mismas causas. En
los días subsiguientes casi una tercera parte de los
fallecimientos se dan por infecciones y falla múltiple de
diversos órganos del cuerpo.
Al realizar la atención inicial nos encontraremos
entonces con tres tipos de victimas:
- RÁPIDAMENTE FATALES: son aquellos que tienen
lesiones cerebrales severas, traumatismo cervical con
daño de la medula espinal, lesiones de grandes vasos
torácicos como Aorta y Cava Hemorragias masivas por
lesiones múltiples intra-abdominales y lesiones severas
de la vía aérea. Estos pacientes tienen una altísima
mortalidad, alrededor del 60% y en general el deceso se
produce dentro de los primeros 5 minutos. El tratamiento
de estos pacientes es sumamente difícil y la disminución
de las muertes en este grupo debe estar basada en un
buen sistema de prevención.
- URGENTES Y CON PELIGRO DE MUERTE: precisa de
número de acciones terapéuticas. Si se logra efectuar un
tratamiento adecuado y oportuno, muchos de estos
pacientes logran ser recuperados y ello va a depender
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5. tanto del conocimiento de las personas que efectúen el
rescate como de los medios y los equipos de que se
disponga para salvar a estas víctimas. A este grupo
corresponden aquellos pacientes que tienen hemorragias
masivas por lesiones torácicas o abdominales, lesiones
vasculares periféricas, fracturas múltiples, trauma
cerebral. Estas lesiones dan mayor espera alrededor de
30 minutos y conlleva una mortalidad entre 30% y 40%.
- ESTABLES: Representan más del 60% de las victimas de
una emergencia. Está representado en general por
pacientes potadores de lesiones no graves de las
extremidades, como fracturas aisladas y lesiones de
partes blandas. Rara vez tienen asociación con traumas
más severos como daño cerebral complicado o lesiones
complejas de tórax y abdomen. Estos pacientes pueden
dar más espera a la atención y generalmente tienen una
mortalidad mas baja, dependiendo esta de las posibles
complicaciones como Sepsis o Falla Orgánica
Multisistemica secundaria a procesos infecciosos.
CADENA DE LA SOBREVIVENCIA
La cadena de la sobrevivencia es un concepto que ha sido
utilizado en relación con el manejo del trauma y puede
asimilarse a la atención de las situaciones de emergencia de
menos complejidad, se divide en varios eslabones o
componentes los cuales dependen uno del otro para su
implementación exitosa:
1- Respuesta comunitaria.
2- Notificación oportuna.
3- Atención inicial.
4- Apoyo externo.
5- Atención Hospitalaria.
Comienza cuando una persona de la comunidad reconoce
que se ha presentado una emergencia y toma la decisión de
actuar. Esta persona llama a algún servicio de apoyo
institucional, este confirma la llamada y genera una
respuesta, determinando el tipo de ayuda requerida de
acuerdo con la información suministrada.
1) ESLABÓN (1). RESPUESTA COMUNITARIA: Una
emergencia puede ocurrir en cualquier momento y en
cualquier lugar. Antes de prestar una atención a las
personas lesionadas, cada auxiliador comunitario debe
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6. estar en capacidad de reconocer las características de la
emergencia. Una emergencia ocurre cuando algo
inusual se presenta y puede ser identificado por
Olores, Sonidos, Señales o por la apariencia de los
lesionados.
La actuación ante una emergencia debe contemplar una
decisión de Cuando y Como se debe intervenir, si se tienen
los conocimientos y la habilidad para hacerlos, reconociendo
las propias limitaciones, de manera que no se genere un
riesgo adicional de tipo personal.
Existen algunos factores que pueden influir en la
decisión de actuar:
- La presencia de otras personas.
- Indecisión sobre el estado de salud de las victimas.
- El tipo de lesión y el daño producido.
- Temor de producir algún daño.
2) ESLABÓN (2).NOTIFICACIÓN OPORTUNA: La
notificación oportuna es la clave para el buen
funcionamiento de los esquemas operativos. La solicitud
oportuna de ayuda externa permite a las entidades de
socorro y seguridad generar respuestas ágiles y mejorar
la sobrevida de las personas afectadas. De igual manera
la correcta notificación permite que entidades acudan de
una manera oportuna y con los recursos más adecuados
al sitio del accidente y coordinen sus acciones con las
entidades hospitalarias que los apoyan para la correcta
ubicación de los pacientes.
A escala individual la correcta notificación de una emergencia
puede ser la única y más eficaz acción que una persona de la
comunidad pueda asumir en beneficio de las víctimas. Esta
acción depende del nivel de conocimiento que tenga de los
recursos institucionales con que cuente la comunidad para la
atención de emergencias, su localización y la forma de hacer
un buen llamado.
Localización exacta del lugar del accidente
- Número telefónico del cual se está haciendo la
llamada, esto con el fin de poder hacer la
verificación.
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7. - Un informe breve y conciso sobre lo que sucedió,
aclarando la magnitud del evento y la condición de
los lesionados.
- Pedir el tipo adecuado de ayuda que se requiere.
3) ESLABÓN (3). ATENCIÓN INICIAL: Esta atención es
prestada por la brigada de emergencia en casi todos los
casos, mientras llega la ayuda solicitada. La calidad de la
prestación de este servicio comunitario depende de los
niveles de conocimiento sobre las técnicas básicas de
primeros auxilios.
“al auxiliador solo le incumbe hacer un diagnostico
provisional, este será confirmado o modificado tan
pronto como se haga cargo un médico, si hubiera
alguna duda con respecto al diagnostico, el lesionado
será tratado como si sufriera las más graves lesiones”.
La valoración del paciente desde el primer auxiliador se debe
guiar por los parámetros clásicos reconocidos con la
NEMOTECNIA DEL A, B, C, D, E. Está ligada a una serie de
acciones iníciales:
- Evite crear confusión alrededor de la escena del
accidente y de las víctimas, conserve siempre la
calma.
- Revise cuidadosamente el lugar y el estado de cada
una de las víctimas, tratando de detectar riesgos
adicionales.
- Haga revisión Primaria, Revisión Secundaria de las
víctimas.
- Atienda según los hallazgos, con el fin de
estabilizar al lesionado.
- Coordine y agilice el traslado para la atención
definitiva.
Los lesionados se evalúan y el tratamiento se establece en
función de las características de las lesiones sufridas, su
estabilidad y el mecanismo del accidente. Las funciones
vitales del lesionado deben ser evaluadas rápida y
eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una
revisión primaria rápida, resucitación y restauración de
funciones vitales, una revisión secundaria más detallada y
completa, para llegar finalmente a la iniciación del manejo
definitivo de las lesiones. Este proceso constituye el ABC de
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8. la atención del trauma y su objetivo es identificar situaciones
que causan apremio vital.
REVISIÓN PRIMARIA: Durante la revisión primaria se
identifican las situaciones que amenazan la vida y
Simultáneamente se comienza su tratamiento. Con fines
didácticos y para hacerlo de una manera ordenada se
exponen los pasos en forma secuencial y separados sin
embargo frecuentemente estos se desarrollan en forma
simultánea. Se establece entonces, de la siguiente manera:
A- Permeabilidad de la vía aérea con control de la
columna cervical
B- Ventilación y Respiración
C- Circulación con control de hemorragias
D-Disfunción (Incapacidad para funcionar con normalidad) o déficit
neurológico
E- Exposición con control de la Hipotermia
A- VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL: En la evaluación del paciente poli-
traumatizado la vía aérea superior del paciente debe ser
revisada primero para determinar que está permeable.
Esto se logra abriendo la boca del paciente y haciendo la
búsqueda de cuerpos extraños o vómito, la presencia de
fracturas en la cara o en el cuello, lesiones todas estas
que son capaces de obstruir la vía aérea. Todas las
maniobras destinadas a establecer la permeabilidad de la
vía aérea deben ser hechas teniendo en cuenta posibles
lesiones de la columna cervical, procurando por lo tanto
protección adecuada.
Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente se
debe tener gran precaución en evitar movimientos excesivos
de la columna cervical esto se puede lograr utilizando
dispositivos como el “Collar de Filadelfia” el cual es
desarmable y se coloca en dos pasos iniciando por la parte
de la nuca; también se logra la inmovilización colocando
bolsas de arena a lado y lado de la cabeza del lesionado y un
cartón envueltos en vendajes alrededor del cuello y la nuca.
Si no se logra disponer de estos, sé le pedirá a otro auxiliador
que mantenga la cabeza de la victima alineada e inmóvil.
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9. La exploración de la boca del paciente se puede hacer
elevado el mentón y levantando la mandíbula mientras se
hace la apertura de la boca, se hace inicialmente inspección
y se retiran los cuerpos extraños siempre bajo, visión directa
ya que accidentalmente se podría introducir mas un objeto a
la vía aérea
Los mecanismos de fijación de la columna cervical se deben
dejar hasta que el lesionado este es un centro hospitalario.
Siempre se debe suponer lesión en la columna cervical.
B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN: La sola permeabilidad
de la vía aérea no asegura que el paciente respire
adecuadamente. Una adecuada entrada de aire a los
pulmones es indispensable para lograr un optimo
transporte de oxigeno a los tejidos. Para esto se requiere
adecuada función pulmonar, de la pared del tórax y de los
músculos que ayudan en la respiración como el
diafragma. Cada uno de estos órganos debe ser evaluado
y explorado rápidamente.
Se debe exponer el tórax para evaluar los movimientos
respiratorios, se debe además colocar la mano sobre la
pared torácica para sentirlos y además ayuda a detectar
posibles facturas, traumas o heridas que impidan que el
lesionado respire adecuadamente.
De la misma manera debemos acercarnos a la boca y
nariz del paciente con el fin de percibir los ruidos
respiratorios y solo así podremos estar seguros de la
correcta respiración del paciente.
C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS:
Entre las de mortalidad precoz, capaz de responder
eficientemente al tratamiento, se cuenta la hemorragia.
Debe siempre suponerse que la hipotensión secundaria a
un traumatismo es debida a perdida de sangre ya sea a
través de una herida obvia y que se observa sangrar o a
través de una herida en un órgano interno que no es tan
evidente y que debe ser también detectado.
Existen entonces tres elementos de observación que
proporcionan información clave en cuestión de segundos
respecto al estado hemodinámico del paciente:
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10. ESTADO DE CONCIENCIA: Cuando el volumen sanguíneo
del lesionado se reduce a la mitad o más, al aporte del
oxigeno al cerebro se disminuye críticamente haciendo que el
individuo pierda la conciencia. Sin embargo puede darse la
situación en la cual alguien haya perdido mucha sangre sin
perder el conocimiento o que la perdida de conciencia sea
debida a un trauma en la cabeza.
COLOR DE LA PIEL: El color de la piel suele ser de gran
utilidad para evaluar el volumen sanguíneo del lesionado. Si
después de un trauma grave la piel continua rosada
especialmente en cara y extremidades se puede destacar
una perdida de sangre grave.
PULSO: Los pulsos siempre debe ser buscados y palpados.
Los más accesibles en los pacientes con trauma son los
centrales: en el cuello, el pulso carotideo y en la región
inguinal el pulso femoral. Cuando se encuentra el pulso lento
y fuerte indica que no hay gran pérdida de volumen
sanguíneo mientras que si se encuentra muy rápido y débil
indica lo contrario.
Los sitios de hemorragia deben ser buscados
exhaustivamente y controlados mediante presión directa
sobre la herida con el fin de evitar mayor pérdida de sangre.
D- DÉFICIT NEUROLÓGICO: Se realiza posteriormente la
exploración neurológica del paciente. En este momento
se pretende únicamente establecer el estado de
conciencia y el tamaño y reacción de las pupilas de la
victima. Una nemotecnia simple para esquematizar el
nivel de conciencia es el AVDN:
A- El paciente esta Alerta
V- El paciente es capaz de responder a estímulos
Verbales
D- El paciente solo responde a estímulos Dolorosos
N- El paciente No responde a los estímulos
Posteriormente se utiliza una linterna o simplemente se
observan las pupilas de la victima tratando de evaluar su
tamaño y si son o no iguales. El compromiso de la conciencia
puede indicar disminución de la oxigenación y/o la perfusión
cerebral o ser consecuencia directa de un traumatismo con
daño cerebral. El uso de tóxicos o drogas puede también ser
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11. causa de compromiso de la conciencia y debe por lo tanto
siempre ser tenida en cuenta.
E- EXPOSICIÓN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA
L a revisión primaria debe ser terminada realizando la
exposición completa del paciente con el fin de facilitar el
examen y completar la evaluación. Si es necesario se debe
cortar la ropa, no se debe perder tiempo. Después de
denudarlo y hecha la evaluación el paciente debe ser
cubierto con frazadas con el fin de evitar la hipotermia que
con el tiempo se convierte en uno de los problemas que
puede llevar a serias complicaciones. Debe tratar de
mantenerse tibio el medio ambiente en el cual se encuentra
la víctima.
REANIMACIÓN
La reanimación se hace simultáneamente con la revisión
primaria por lo tanto se describe con los mismos pasos:
A- VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL. Siempre debe protegerse la vía aérea y
procurarse que este permeable en todos aquellos
pacientes cuya ventilación no sea adecuada. En muchos
casos simplemente levantando en mentón y traccionando
la mandíbula se logra la adecuada permeabilidad. Sin
embargo, en ocasiones es necesario utilizar dispositivos
como la “Cánula Orofaringea” que es un tubo rígido que
se instala desde los dientes y va hasta la faringe y evita
que los músculos de la boca ocluyan la vía aérea. Se debe
tener siempre en cuenta la correcta alineación de la
columna cervical con la cabeza, evitando cualquier
movimiento de la misma.
B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN: Se debe colocar al
paciente en un sitio en el cual pueda respirar fácilmente.
Se deben detectar problemas para respirar como por
ejemplo, que el lesionado solamente movilice la mitad del
tórax, lo cual podría ser explicado por que tenga sangre
en el espacio que rodea el pulmón evento llamado
HEMOTÓRAX o que éste espacio esté lleno de aire, en
cuyo caso se denomina NEUMOTÓRAX, cualquiera de los
dos produce COLAPSO DE LOS PULMONES y se
soluciona en el hospital mediante la inserción de una
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12. sonda en el lado afectado. Si esta condición es detectada
el paciente debe ser trasladado rápidamente.
Dentro de la revisión se deben detectar las heridas y
determinar si estas son “SOPLANTES”, Es decir presentan
salida de aire a través de ellas; éstas no deben ser tapadas
herméticamente con vendajes, sino solamente cubiertas con
una gasa que se movilice con la salida del aire y de la misma
manera realizar un traslado rápidamente.
C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS:
cuando se detecta disminución importante del volumen
sanguíneo porque el lesionado esta muy pálido, con
compromiso del estado de conciencia y con un pulso muy
débil, se debe ser muy acucioso en la búsqueda del sitio
de hemorragia.
Y controlarlo mediante presión directa sobre la herida.
NUNCA se debe utilizar torniquete para detener la
hemorragia ya que además de que casi siempre es
innecesario, este procedimiento conlleva a más
complicaciones. Solamente se podría utilizar en caso de que
haya amputación de una extremidad y el sangrado sea muy
profuso.
Se debe en estos pacientes colocar la cabeza y el tronco en
una posición mas baja que el resto del cuerpo y elevar los
miembros inferiores logrando así el mayor suministro de
sangre a los órganos más importantes.
D- DÉFICIT NEUROLÓGICO
En todos los casos es necesario suponer la presencia de una
fractura en la columna cervical y por lo tanto el paciente
debe ser manejado como tal. Siempre se mantendrán los
dispositivos de inmovilización hasta que una posible lesión
haya sido descartada en el hospital. Además se debe pensar,
teniendo en cuenta el mecanismo de la lesión, en la
posibilidad de fractura en el resto de la columna y por lo
tanto tomar medidas al respecto como el uso de tablas
espinales o camillas rígidas y la movilización del lesionado en
“Bloque” evitando al máximo los movimientos del flexión y
rotación en la columna.
E- EXPOSICIÓN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA.
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13. Siempre hay que tener en cuenta que cualquier lesionado por
la perdida de sangre y al ser desvestido presenta disminución
de la temperatura corporal la cual muchas veces esta
ayudada por un medio ambiente frío. Se debe por lo tanto
cubrir al lesionado lo más rápidamente posible, idealmente
con mantas térmicas y si no se dispone de éstas, se podría
ayudar de bolsas con agua caliente y más si la espera para el
traslado va a ser larga.
REVISIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión
primaria haya sido completada y se haya iniciado la
resucitación y los parámetros del ABC del paciente hayan
sido reevaluados.
La revisión secundaria en el paciente traumatizado consiste
en una exploración minuciosa de cabeza a pies. Ello incluye
una evaluación de los signos vitales – presión Arterial, pulso,
respiración y temperatura – Cada región y segmento corporal
es examinado en forma completa.
INTERROGATORIO: Una evaluación completa incluye una
recolección detallada de los datos del paciente y del
mecanismo del accidente. En muchos casos estos datos no
pueden ser entregados por el paciente, debe interrogarse los
testigos y a los familiares para poder obtener información
médica anterior y presente que aporten datos sobre la
situación actual del lesionado.
La sigla A.M.P .L.I.A. Es útil para recordar en forma
nemotécnica aquellos datos que es importante obtener con
respecto al paciente:
A- Alergias
M- Medicamentos tomados habitualmente.
P- Patologías previas
LI- Líquidos y hora de la última comida.
A- Ambiente y eventos relacionados con el trauma.
Se deben entonces averiguar estos datos y registrarlos con el
fin de poder comunicarlos a E.M.I. en el momento que preste
el apoyo médico. El mecanismo del accidente es importante
tenerlo en cuenta al iniciar la revisión secundaria ya que
permite sospechar posibles lesiones que pueden no ser tan
obvias inicialmente:
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14. CAÍDAS: Cuando el impacto fue boca arriba se debe
sospechar lesión en toda la columna vertebral. Si es boca
abajo se debe investigar muy bien por lesiones en la pared
torácica, heridas intratoracicas, lesiones en el abdomen. Se
debe tocar bien buscando posibles hematomas y sitios
dolorosos que orienten hacia lesiones ocultas. Cuando la
cabeza es la que recibe el primer impacto en la caída siempre
debe ser tenida en cuenta la posibilidad de lesión cerebral y
en la columna cervical. Cuando la caída se presenta de pies
lo que nos vamos a encontrar son fracturas en el pie,
generalmente el talón y también fracturas en columna, pelvis
y los huesos de las extremidades inferiores.
PENETRANTES: las lesiones pueden estar cerca del sitio de
la herida penetrante o en sitios lejanos si esta fue hecha por
un proyectil. Cuando la herida esta localizada en la parte de
adelante del cuello se debe sospechar hematomas que
comprometa la vía aérea, lesión directa sobre el esófago o la
tráquea. Si es en tórax, se debe pensar en posibles lesiones
en el corazón, los pulmones o en las estructuras vasculares.
Cuando el abdomen es el comprometido se debe descartar
lesiones en los órganos intraabdominales y en las grandes
estructuras vasculares (Aorta y Cava).
QUEMADURAS O CONGELAMIENTO: Investigar si existe
asociado a traumatismo que suceda como resultado de
explosiones, caída de objetos en llamas. Es frecuente que
quemaduras por la inhalación de monóxido de carbono
compliquen a un lesionado, por lo que es importante conocer
la circunstancia del hecho.
Es importante conocer la existencia de sustancias químicas
que hayan podido ser inhaladas y puedan producir
intoxicación no solo en el lesionado sino en sus compañeros.
La existencia de hipotermia ya sea durante mucho tiempo o
en forma aguda sin una adecuada protección lleva lesiones
en la piel y trastornos en todo el organismo, eventos que
deben ser tenidos en cuenta durante la evaluación del
lesionado.
MEDIO AMBIENTE PELIGROSO: se debe obtener
información respecto a la exposición del paciente a
sustancias químicas, a toxinas o radiaciones ya que estas
podría ocasionar lesiones pulmonares y cardiacas y en otros
órganos además podrían resultar peligrosas para quienes
están atendiendo a los lesionados.
EXAMEN FÍSICO.
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15. El examen físico en la valoración secundaria se inicia con la
toma de los signos vitales, de los cuales los más importantes
en atención prehospitalaria son la respiración, el pulso, la
presión arterial y la temperatura. El reflejo pupilar,
complementa la valoración del estado del paciente.
La respiración se toma colocando una mano del auxiliador en
el tórax anterior del paciente (PECHO) Y observando los
movimientos de expansión y contracción del mismo. Solo se
cuenta cuando el tórax se expande como una respiración
completa. El número de respiraciones se toma en 30
segundos y éste valor se multiplica por dos, con lo cual
obtenemos rápidamente el valor de la frecuencia respiratoria
en 1 minuto.
Debemos observar además si la respiración es rítmica o por
el contrario se realiza con dificultad, también observaremos
si es profunda o superficial.
El pulso se toma colocando los dedos índice, medio y anular
del auxiliador en la arteria, carótida, es decir en el cuello a 2
cm de la tráquea a partir del cartílago tiroides (llamado
manzana de Adán) con los mismos dedos del auxiliador ya
mencionados.
Este también se cuenta en 30 segundos y se multiplica por
dos con lo cual obtenemos el pulso de paciente en un minuto.
Debemos palpar además si éste es rítmico o arrítmico, fuerte
o débil e informar tales hallazgos.
La presión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la
pared de las arterias y para poder tomarla debemos utilizar
un tensiómetro y un fonendoscopio. Se toma en cualquiera
de los brazos y nos informa del estado hemodinámica del
paciente.
La temperatura del paciente en atención prehospitalaria se
toma en forma palpatoria es decir con el dorso de la mano
del auxiliador colocada sobre la frente del placiente, para
percibir si ésta se encuentra fría, caliente o enrojecida, seca o
sudorosa y notificar tales hallazgos. En el caso de ser
necesario se utilizará el cual nos suministra un dato más
confiable sobre la temperatura corporal.
Así mismo debemos observar el reflejo de las pupilas ante un
es estímulo luminoso, su tamaño igualdad y reactividad, pues
cambios en los mismos son indicativos serios de una lesión
del sistema nervioso central.
CABEZA: La revisión secundaria se inicia con la exploración
de la cabeza y la identificación de todas las posibles lesiones
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16. en ella. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser
explorados en busca de laceraciones, contusiones, o
evidencia de fracturas. Igualmente se debe hacer exploración
de los ojos tratando de aclarar si el paciente es capaz de ver,
mirar el tamaño de las pupilas y si éstas reaccionan con la
luz.
MAXILOFACIAL: El traumatismo maxilofacial que no está
asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor,
debe ser tratado después de que el paciente haya sido
estabilizado completamente y se hayan solucionado las
lesiones con riesgo vital. El tratamiento definitivo de esta
lesión se puede postergar sin riesgo par el paciente. Se debe
palpar muy bien la cara tratando de detectar deformidades,
hematomas y sitios de dolor a sí mismo se deben detectar
posibles sitios de sangrado.
Cuello y columna cervical: el examen del cuello incluye la
inspección y la palpación. Un examen cuidadoso permite
detectar dolor en la columna cervical, deviación de la tráquea
o lesiones en la laringe. Deben palparse los pulsos carotideos
a ambos lados y tratar de determinar si hay alguna diferencia
entre ellos o la presencia de hematomas o masas. Todo el
examen se debe realizar teniendo en cuenta de no movilizar
la columna cervical, recordando siempre la posibilidad de una
fractura en éste sitio.
TÓRAX: La inspección del tórax tanto de frente como en la
espalda permite identificar heridas, grandes segmentos con
fracturas, que dificulten la respiración y otras lesiones. Una
revisión completa de la pared torácica comprende la
palpación completa de la caja torácica, tocando cada costilla,
clavícula y el esternón. Las contusiones y los hematomas
deben alertar sobre lesiones ocultas. Las lesiones torácicas
significativs se manifiestan por dolor y dificultad para la
respiración. Así mismo se debe tratar de detectar el latido del
corazón que en ocasiones es posible observarlo y sentirlo.
ABDOMEN: Toda lesión abdominal es potencialmente
peligrosa y debe ser diagnosticada y tratada agresivamente.
El diagnostico especifico de la lesión no es tan importante
como el hecho de establecer que existe una complicación
abdominal, y que una intervención quirúrgica puede ser
necesaria. El examen inicial del paciente puede no ser
representativo de las condiciones del mismo una o varias
horas más tarde. La observación acuciosa y la reevaluación
frecuente del abdomen son importantes en la detección de
posibles lesiones. Se debe buscar por puntos dolorosos, la
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17. defensa que impone el paciente cuando se trata de palpar es
un signo importante que debe ser comunicado de inmediato.
Igualmente quien expresa sensación de llenura, nauseas o
vomita y además se observa con el abdomen distendido; son
signos que deben alertar hacia posibles lesiones.
PERINÉ / RECTO / VAGINA: El periné - Espacio que media
entre el ano y las partes sexuales - debe ser examinado en
busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado
por la uretra. De la misma manera se debe inspeccionar el
recto para detectar la presencia de equimosis o sangrado. La
visualización y palpación de los testículos debe ser parte de
todo examen perineal, así como la dificultad que pueda tener
el individuo para orinar. En las mujeres el examen vaginal
constituye una parte esencial de la revisión secundaria,
buscando sangre y laceraciones vaginales.
MUSCULO ESQUELÉTICO: La inspección de las
extremidades busca descartar contusiones y deformidades.
La palpación de los huesos en busca de dolor, crepitación y
movilidad anormal, ayuda a identificar fracturas inaparentes
u ocultas. La presión con las palmas de las manos ejercidas
sobre la pelvis permite detectar una
posible fractura en este sitio. Adicionalmente la búsqueda de
pulsos en las extremidades permite detectar la posibilidad de
lesiones vasculares asociadas. A medida que se van
detectando se debe ir inmovilizando las fracturas ya que esto
reducirá de manera considerable el dolor y evitara posible
daño a los tejidos adyacentes a la fractura.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Un buen examen neurológico
debe incluir una evaluación de la sensibilidad y la respuesta
muscular de todo el organismo, además de la evaluación de
las pupilas y del estado de conciencia en el cual se
encuentra. Se vuelve a utilizar el A.V.D.N. Y se determina si
hubo algún deterioro. Se reevalúan las pupilas y se registran
los cambio. Posteriormente se el paciente lo permite, se le
pide que movilice las extremidades simétricamente, primero
solo y después contra resistencia tratando de detectar si
existe alguna anormalidad o diferencia.
Posteriormente se le pregunta sobre la capacidad de sentir, al
ser tocado con el dedo y al ser “chuzado” suavemente con
una aguja, se deben registrar asimetrías o déficits. Si es
encontrado algo anormal se debe mantener la inmovilización
de la columna del paciente y movilizarlo “en bloque” hasta
que llegue al sitio de la atención definitiva.
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18. REEVALUACIÓN: El paciente traumatizado debe ser
constantemente reevaluado para asegurar que no pase
desapercibida la aparición de nuevos síntomas y que se
detecten precozmente signos de deterioro. A medida que se
van tratando lesiones iníciales potencialmente letales,
pueden ir apareciendo problemas igualmente graves. De la
misma manera también pueden hacerse evidentes lesiones
menos severas y problemas médicos subyacentes. La
observación constante del paciente junto a un alto índice de
sospecha, facilita el diagnóstico y tratamiento precoz de
estas lesiones. Igualmente es indispensables el monitoreo
continuo de los signos vitales y hacer un registro permanente
de los mismos con el fin de poder detectar a tiempo cualquier
deterioro y actuar en consecuencia.
4. Eslabón (4). APOYO EXTERNO
La intervención oportuna de las entidades de socorro y
seguridad, dependerá en buena medida de una correcta
notificación, seguida de la capacidad operativa de cada
institución, o del sistema en su conjunto. Estas desempeñan
entre otras funciones las de Salvamento y Rescate, Labores
contra incendio, Seguridad en caso de ser necesario,
Atención en Salud y labores de Apoyo psicosocial y de
Amparo Legal que se hacen desde el mismo momento de
trauma.
El apoyo externo debe ser racionalizado y usado de manera
inteligente de acuerdo con las necesidades reales que se
tengan; de ahí que desde la notificación se haga una buena
descripción de la situación de emergencia y se solicite lo que
reamente se requiera de acuerdo con la magnitud de la
misma, evitando la mala utilización de los recursos y
obteniendo así el máximo beneficio para los pacientes.
En el momento de la llegada se le debe informar de manera
detallada como fue el mecanismo del accidente, cuantos
lesionados hay, las medidas adoptadas durante la fase de
revisión primaria y reanimación y los hallazgos y medidas
adoptadas durante la revisión secundaria, con el fin de poder
planear el traslado y el sitio de destino final. Finalmente se
debe colaborar con el traslado del paciente a la ambulancia,
sin retirar la inmovilización utilizadas en el manejo inicial, ya
18

19. que que esto podía desestabilizar los lesionados,
empeorando toda la situación.
5. ESLABÓN 5. ATENCIÓN HOSPITALARIA.
La atención hospitalaria es donde se realiza la atención
definitiva de los lesionados. Para que funcione de manera
adecuada, se informa previamente al hospital que cree es el
más adecuado y el más cercano al sitio donde ocurrió la
emergencia y coordina con éste la recepción de los
pacientes. Le informa sobre las lesiones que tiene y los
recursos que requiere, así como sobre las medidas
terapéuticas que se realizaron en el sitio y las que están
adoptando en ese momento dentro de la ambulancia.
Con toda esa información, el hospital que recibirá los
lesionados, genera un plan de atención dependiendo del
número de víctimas y de sus características, con el fin de
ofrecerles los mejores recursos para garantizarles su
supervivencia.
Se debe tratar de alcanzar el nivel hospitalario dentro del
tiempo mas corto posible ya que esto mejora la sobrevida,
como se había mencionado antes. Así que en la fase pre-
hospitalaria tanto en el sitio como en la ambulancia
solamente se debe realizar las acciones necesarias que
garanticen la sobrevida del paciente hasta el hospital. Sin
embargo, la premura no debe evitar el hacer una buena
evaluación de los pacientes y cuidar siempre las normas de
BIOSEGURIDAD tanto para el lesionado como para quienes
lo están atendiendo. Nunca se debe tocar un lesionado sin la
adecuada protección y máxime si tiene heridas que estén
sangrando. Mínimamente se debe utilizar guantes y
mascarilla y en lo posible gafas y bata, recordemos
que la sangre puede estar contaminada con
enfermedades fácilmente difundibles de esta manera.
De la misma forma, cuando colaboramos en el traslado del
paciente, debemos recordar la posición en la cual levantar la
camilla, siempre con la espada recta y ayudado mínimo por
otro auxiliador, de esta manera se evitarán posibles lesiones
de columna vertebral.
6. ESLABÓN (6). REHABILITACIÓN
19

20. La rehabilitación es la que se logra después de que el
lesionado ha sido estabilizado en todas sus lesiones y ha
iniciado la fase de convalecencia. Se debe realizar desde un
aspecto multidisciplinario que cobije Terapia Física, Apoyo
Psicológico, Apoyo Económico, Apoyo legal y otros según el
caso específico y la severidad del daño sufrido.
La rehabilitación puede llevar mucho tiempo y ser realizada
en diferentes sitios a pesar de ser iniciada en le hospital. Es
por lo tanto necesario tenerla siempre en cuenta desde el
inicio mismo de la atención de los lesionados.
En todo caso y siempre que haya un situación de emergencia
se debe tener en cuenta la necesidad de hacer las cosas bien
hechas.
RECUERDE: LO QUE HAGA POR UN LESIONADO….
HAGALO BIEN!
ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
En 1982, Donald Trunkey estudió las causas de muerte en
pacientes poli-traumatizados y encontró:
1. El 50% de las muertes ocurren en el sitio del accidente,
en minutos, por lesiones cerebrales, traumas de columna
cervical, lesiones de tallo cerebral, grandes daños
vasculares o traumas severos de columna con lesión
medular. Tienen muy pocas posibilidades, incluso en
medios con tecnología apropiada.
2. El 30% de las muertes ocurren durante el transporte
hacia los hospitales o durante el manejo inicial, en la
primera hora, “hora dorada”, por problemas de
obstrucción de la vía aérea, problemas de ventilación -
respiración, problemas de circulación – volemia o traumas
neurológicos.
3. El 20% de las muertes ocurren en días o semanas por
sepsis, falla orgánica multisistémica. El politraumatizado
grave necesita una evaluación rápida de las lesiones y
tratamiento urgente para salvar la vida y/o impedir el
daño irreversible de un órgano. Se debe hacer un
abordaje secuencial, como el sugerido por el Colegio
Americano de Cirujanos, Capitulo de trauma, en el
ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT).
PASOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO:
20

21. 1. Triage
2. Revisión Primaria
3. Resucitación
4. Revisión Secundaria.
5. Reevaluación y monitoreo
6. Cuidados definitivos.
1- TRIAGE: Evaluación para determinar prioridades de
atención. Cuando hay multitudes de víctimas, con
recursos insuficientes para atender la demanda, el triage
establece en que orden se van a evaluar, estabilizar y
remitir los heridos; cuales se tratan primero y cuáles
pueden esperar, teniendo en cuenta los recursos
disponibles y las posibilidades de sobrevida de las
víctimas, se acepta la siguiente clasificación:
 Prioridad I – Triage Rojo: Pacientes críticos,
recuperables, que no dan espera y pueden salvarse con
los recursos disponibles, Ejemplo: paciente con shock
por estallido de hígado en un hospital de tercer nivel.
 Prioridad II – Triage Amarillo: pacientes críticos, pero
que pueden esperar para su tratamiento, Ejemplo:
fractura de fémur sin problemas hemodinámicos.
 Prioridad III – Triage Negro: Pacientes pre-mortem,
irrecuperables, Ejemplo: anciano con quemadura GIII,
100% y TEC severo asociado.
 Prioridad IV – Triage Verde: pacientes con lesiones
menores, que pueden diferirse – aplazar - para un manejo
posterior. Ejemplo: pacientes con esguince GI de tobillo.
 Prioridad V – Triage Blanco: los cadáveres.
 A su vez en un mismo paciente se hace triage de las
lesiones tratando primero las graves y luego las leves,
para ello utilizamos la NEMOTECNIA DEL A-B-C-E. Así
en un paciente con tórax inestable y esguince de tobillo,
primero se manejará el tórax inestable y finalmente la
otra lesión.
2. REVISIÓN PRIMARIA: Es un examen secuencial y rápido
del paciente, buscando las lesiones graves, que lo ponen en
riesgo de muerte; durante esta revisión se aplaza la
valoración detallada de las lesiones no críticas.
21

22. La NEMOTECNIA A-B-C… Tiene como fundamento el
conocimiento que las lesiones que afectan la permeabilidad
de las vías aéreas (A) , matan más rápido que los problemas
de ventilación – respiración (B) , y éstos más rápido que los
problemas de circulación – volemia (C) y éstos más
rápidamente que los problemas neurológicos (D).
Como refuerzo a la NEMOTECNIA decimos:
Los problemas de permeabilidad de la vía aérea (A), matan
con la velocidad de un cohete. Los de ventilación (B) con la
velocidad de un avión.
Los de circulación (C), con la velocidad de un bote de velas.
Los neurológicos (D) con la velocidad de un carro de tracción
animal (“Zorras”).
De lo anterior se genera el examen de los poli-traumatizados
graves con el siguiente esquema de prioridades:
1- A- Permeabilidad de la vía aérea con control de
columna cervical.
2- B – Ventilación – Respiración
3- C – Circulación con control de hemorragia
4- D – Disfunción o déficit neurológico
5- E – Exposición (“Empelotar”), con protección de la
hipotermia
Los problemas detectados durante la revisión primaria se
deben tratar (resucitar) Inmediatamente, no dan espera.
PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR CADA UNO DE LOS
PROBLEMAS
A) Evaluación de la permeabilidad de la vía aérea con
control de la columna cervical:
1. Paciente consciente: Hacerlos hablar, preguntarles
cualquier cosa escuchar las características de la voz al
responder: si hay estridor o disfonía se debe a que algo
obstruye el paso normal del aire por la vía aérea; si la voz
es normal, su vía aérea probablemente está permeable.
2. Paciente Inconsciente: Si no hay respuesta verbal,
abrir la boca de la víctima para buscar obstrucciones por
22

23. cuerpos extraños de lesiones anatómicas. Mantener
siempre alineada la columna cervical durante la
evaluación.
Las causas mas frecuentes de obstrucción de la vía aérea son
:
- La lengua, que se desplaza hacia abajo y atrás por la
pérdida del tono muscular.
- secreciones orales.
- sangre.
LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE EN LA
REVISIÓN PRIMARIA:
• Cuerpos extraños (prótesis, secreciones).
• Fracturas Maxilofaciales (lefort).
• Fracturas de Mandíbula.
• Traumas severos de la laringe – tráquea.
• Lesiones de columna cervical.
B. EVALUACIÓN DE VENTILACIÓN - RESPIRACIÓN:
Examinar cuello y tórax.
EN CUELLO: Buscar posición de la tráquea (centrada?,
desviada?); hay ingurgitación yugular?; Pulsos carotideos
( yugulares, cuello) enfisema subcutáneo, hematomas.
EN TÓRAX:
VER: asimetría torácica al ventilar (tórax inestable);
hematomas, fracturas, heridas, retracciones de caja torácica.
OÍR: Calidad de la ventilación (asimetría? Disminuida?
Ausente?; ruidos cardíacos (rítmicos?); intensidad (fuertes-
alejados); frecuencia (taquicardia-bradicardia); soplos;
auscultar los hematomas.
PALPAR: Caja torácica (fractura?); piel (enfisema
subcutáneo, hematomas con thrill).
PERCUTIR: Matidez?, timpanismo?
LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE
DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA:
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Disnea, ingurgitación
yugular, taquicardia, presión convergente, hipotensión,
23

24. timpanismo, tráquea desviada al otro lado; muy similar al
taponamiento cardíaco pero la posición de la tráquea y la
hiperresonancia son claves diferenciales. El diagnóstico
debe ser clínico no radiológico.
Manejo Inmediato: Punción del 2º espacio intercostal
con la línea media clavicular, sí se aspira aire, se deja la
aguja, convirtiendo el neumotórax cerrado en abierto, y se
pasa un tubo en ese hemitórax (5º E I C o delante de la
línea axilar media).
 TAPONAMIENTO CARDIACO: Ingurgitación yugular,
presión convergente, ruidos cardiacos apagados,
elevación de la P.V.C.
La disociación electromecánica (actividad cardíaca con
ausencia de pulso). Puede sugerir un
taponamiento cardíaco.
MANEJO INMEDIATO: Punción pericárdica y/o
toracotomía.( Apertura quirúrgica de la
cavidad torácica).
 NEUMOTÓRAX ABIERTO: Son las mal llamadas heridas
“soplantes” se diagnostica por observación de las
lesiones. El manejo inicial se hace con un apósito
impermeable y estéril, adherido en 3 puntos, permitiendo
la salida pero evitando el ingreso de aire al tórax, al
fijarse a la pared durante la inspiración. En muchas el
manejo definitivo es con un tubo a tórax.
 HEMOTÓRAX MASIVO: Shock con matidez o ausencia
de ventilación en un hemitórax. Manejo: L.E.V. y tubo a
tórax, recolectando la sangre para auto-transfusión.
Drenaje inicial mayor de 1500cc o sangrado por hora de
200cc o más en las primeras 4 horas, pueden indicar
necesidad de cirugía.
 TÓRAX INESTABLE: Generalmente asociado a fracturas
costales múltiples. A la inspección se detecta un paciente
con disnea y depresión de un segmento torácico durante
la inspiración. La severidad del trauma depende del
compromiso convulsivo del parénquima pulmonar; El
manejo es sintomático; L.E.V. cuidados, ventilación
adecuada y oxígeno húmedo, asociado a analgesia fuerte.
Controlar líquidos administrados y eliminados.
24

25. Tratamiento definitivo: algunos requieren ayuda de un
respirador.
C. EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CON CONTROL DE
HEMORRAGIAS:
1) Volemia y Gasto Cardíaco: Basta con precisar:
a) Estado de conciencia
b) color de la piel.
c) Palpación de pulso
a) Estado de conciencia: Perdidas mayores del 50%
pueden causar inconsciencia, la depresión del estado de
conciencia de un poli-traumatizado debe hacer sospechar
una hemorragia oculta, pero no olvidar que se puede dar
en un paciente una hemorragia severa sin pérdida del
conocimiento.
b) Color de la piel: La palidez de las palmas y conjuntivas
orienta para diagnosticar pérdidas significativas de
sangre.
c) Palpación de pulsos: Para palpar un pulso se necesitan
presiones sistólicas mínimas de 80mm Hg para la arteria
radial, 70mm Hg para la femoral y 60mmHg la arteria
carótida. La palpación de un pulso central y la ausencia o
debilidad de un pulso periférico son sugestivas de
sangrado.
2) LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS EXSANGUINANTES
deben manejarse con compresión directa de la herida,
evitar el uso de pinzas a ciegas que pueden empeorar las
lesiones.
Paciente POLITATRAUMATIZADO HIPOTENSO TIENE
UNA HEMORRAGIA OCULTA y se deben buscar los sitios
mas frecuentes:
- Tórax
- Abdomen
- Retro peritoneo (Espacio situado por detrás del
peritoneo).
- Pelvis
- Fracturas de Grandes Huesos.
Si se desea descartar el tórax basta con auscultar y
encontrar si hay áreas de hipoventilación y matidez; en
25

26. abdomen puede hacerse un lavado peritoneal o como se
hace en nuestro Hospital, una punción mínima, con aguja
gruesa en ambas fosas ilíacas, por fuera del borde externo
del músculo recto anterior del abdomen. También es útil la
ecografía abdominal diagnóstica y en pacientes
hemodinamicamente normales la T.A.C. de abdomen.
LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE
DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA:
 Hemorragias intratóracicas o intra-abdominales
 Fractura de pelvis y fémur
 Hemorragias externas exsanguinantes.
 Heridas vasculares.
En las fracturas inestables de pelvis posterior con
hemorragia, el manejo inicial es la inmovilización:
- Cruzar las piernas.
- Paso de sabana en forma de hamaca o
- Inmovilizadores externos tipo compas y evitar
repetición de la maniobra de tracción-distracción
para demostrar la inestabilidad pélvica, pues genera
sangrados masivos. Manejo urgente por el ortopedista.
El shock puede calcularse por la clínica y tener idea de la
pérdida de volemia.
HEMORRAGIA CLASE I: Hasta 750 mls (10 a 15 % de la
volemia): puede haber solo ansiedad y E.F. ser normal,
ejemplo: donante de banco, manejo vía Oral (gaseosa).
HEMORRAGIA CLASE II: 750 – 1500 mls (15 al 30% de la
volemia): taquicardia leve, CON PRESIÓN DE PULSO
DISMINUIDA y leve taquipnea (20 – 30 r/min).
HEMORRAGIA CLASE III: 1500 – 2000 mls (30 al 40% de la
volemia): P.A. DISMINUIDA, FC: 120 – 140, ansioso, gasto
urinario disminuido, FR: 30 – 40, Manejo L.E.V. y/o sangre.
HEMORRAGIA CLASE IV: Más de 2000 mls (Más del 40% de
la volemia): con oliguria o anuria, requiere cristaloides y
sangre.
PRESIÓN DE PULSO = (P.A. sistólica) – (P. A diastólica).
D. Evaluación del Déficit Neurológico:
Se buscan:
1. Tamaño y reactividad pupilar.
26

27. 2. Nivel de conciencia, con la escala de GLASGOW.
3. Signos de lateralización motora.
La Hipoxemia o hipovolemia se deben descartar como causas
de shock en un paciente con trauma de cráneo.
Durante esta evaluación se deben diagnosticar:
1. Trauma encefalocraneano.
2. Hipoxemia
3. Shock
4. Sobredosis de depresores del sistema nervioso central.
E. EXPOSICIÓN (“EMPELOTAR”) CON CONTROL DE LA
HIPOTERMIA.
El examen completo incluye revisión de las lesiones anterior
y posterior, desnudando al paciente para que no pasen
desapercibidas lesiones por la ropa, e inmediatamente se
cubre con frazadas para evitar la hipotermia.
Se pueden calentar en horno microondas, las soluciones
venosas que no tengan derivados de la sangre o dextrosas, a
unos 39º.
3) RESUCITACIÓN:
Son las medidas que se toman para solucionar los problemas
detectados durante la revisión primaria, es decir son medidas
Simultáneas con la revisión primaria.
a) Vía aérea: Las primeras maniobras son:
- Elevación suave del mentón hacia arriba y adelante,
protegiendo la columna cervical de desplazamientos
exagerados.
- Revisar la boca y aspirar secreciones.
- Insertar una cánula Oro faríngea (Guedel). En caso de
nauseas, vomito o trismus se omite la cánula de Guedel.
La cánula nasofaríngea es una alternativa útil
(contraindicada en sospecha de fracturas de la lámina
cribosa del etmoides: Rinorragia.) los politraumatizados
graves tienen algún grado de Hipoxemia y se recomienda
iniciar oxígeno al 100 % con máscara con reservorio u
otro tipo de dispositivo y determinar rápidamente si es
27

28. necesaria una vía aérea definitiva. Requieren intubación
traqueal: Pacientes en apnea, insuficiencia respiratoria de
cualquier origen, inminencia de obstrucción (traumas
severos de cara o cuello, quemaduras por inhalación,
vómito o sangrado profusos), Traumas de cráneo con
Glasgow = < 8, shock, oxigenación inadecuada con
ventilación por máscara.
Procedimiento para la intubación: En pacientes sin
lesiones craneoencefálicas ni faciales:
a- En pacientes con trauma craneano: Ventilación con
mascara, bolsa y presión cricoidea.
1. Comatoso e hipotenso: sin ayuda farmacológica.
2. Comatoso normotenso o hipertenso: con ayuda
farmacológica.
En intubación es útil el combitubo, y cuando no se dispone de
éste la cricotiroidotomía con aguja gruesa, yelco 12 – 14 y
conectar en máscara laríngea, no se recomienda en
pacientes con trauma porque no protege de la
broncoaspiración.
B- Ventilación – Respiración: Con la intubación se logra el
manejo definitivo de la vía respiratoria de los pacientes
que tienen compromiso de su vía aérea o están
inconsciente. La hiperventilación en T.E.C debe usarse
cautelosamente y por cortos períodos para corregir la
acidosis y disminuir la presión intracraneana en pacientes
midriáticos. Se debe mantener una PCO2 cerca de los 30
mm Hg, pues por debajo de 25 mmHg causa
vasoconstricción cerebral, que produce isquemia y
disminución de la perfusión cerebral. Controlar la
oximetría de pulso.
 Neumotórax a tensión: Punción de 2º E.I. x LMC, y
luego tubo a tórax en 5to E.I.C.
 Herida soplante – aspirante: Apósito de 3 puntas.
 Hemotórax masivo: L.EV, Tubo a tórax,
autotransfusión, sangre.
 Taponamiento cardiaco: Punción pericárdica, cirugía.
C. Circulación – Volemia: Se canalizan 2 venas periféricas
(MsSs), con agujas gruesas (14 – 16 ojalá) y se pasan, de
acuerdo al caso, 2 litros de lactato de ringer o solución
salina a chorro y se evalúa respuesta, si no mejora pasar
28

29. litro adicional y si no mejora pasarle sangre y evaluar.
Siempre que sea factible practicar autotransfusión. La
hipotensión (P.A. Sistólica <90mmHg) en paciente
politaumatizado, sugiere hemorragia GIII Y su manejo es
con L.E.V; no se usan bicarbonato ni esteroides ni
adrenalina.
D. Disfunción neurológica: Mantener alineada la columna
cervical durante todas las maniobres realizadas; siempre
sospechar la posibilidad de lesión de columna cervical,
pero es más frecuente y deben protegerse con collar los
pacientes con:
- Traumas cerrados severos por encima de la clavícula.
- Pacientes inconscientes,
- Pacientes con politraumatismos severos.
En todos estos pacientes se solicita RX lateral de columna
cervical. Las tablas - camillas se usan para el transporte de
los pacientes, no para la hospitalización, pues aumentan el
riesgo de escaras.
Inconsciente e hipotenso: Descartar hipoxemia y/o
hipovolemia antes que trauma de cráneo. Habitualmente el
TEC no explica la hipotensión.
E. Exposición con Control de la Hipotermia: Proteger de
frío ambiente a los pacientes para evitar la Hipotermia,
abrigándolos rápidamente pepúes de examinarlos; en
casos de hipotermia se pueden calentar L.E.V. en horno
microondas durante 30 seg a 39 % C, excepto sangre,
plasma, dextrosa. El control de las hemorragias es esencial
para evitar la hipotermia.
Sonda vesical: Buen indicador del estado de la volemia,
mantener diuresis del paciente en más o menos 50 cc de
orina por hora. Antes de pasarla, a hacer tacto rectal y
examen genital, pues se contraindica su paso, sin
uretrografía previa en caso de: Retrorragia, sangre en
escroto, próstata elevada o no papable al tacto rectal.
Sonda Naso- gástrica: Alivia la distensión gástrica, mejora
la incursión del diafragma y disminuye riesgo de bronco-
aspiración; alivia la distención gástrica, mejora la incursión
del diafragma y disminuye riesgo de broncoaspiración;
29

30. prohibido usar en sospecha de fractura de lámina cribosa del
etmoides ( Rinorraquia), en cuyo caso se pasa orogástrica.
La resucitación se evalúa monitorizando la mejoría en
signos vitales FR, FC, PA, temperatura y parámetros
fisiológicos (presión de pulso, gases arteriales, diuresis
horaria). Recordar que si un paciente intubado cambia de
posición puede desacomodar el tubo.
El pulso-oxímetro y el monitoreo electro- cardiográfico
continuo son recursos ideales en el seguimiento de los
pacientes politraumatizados.
Radiografías: En los politraumatizados contusos se piden
Rx lateral de columna cervical y AP de tórax y pelvis, pero
después de estabilizado el paciente ó con Rx portátil en
urgencias.
4, Revisión secundaría:
Se hace después de terminada la revisión primaria;
comenzando la resucitación y reevaluado los parámetros A-
B.C.
Es el examen detallado de cabeza a pies, por delante y por
detrás, con "dedos y tubos en todos los orificios", buscando
lesiones no detectadas en la revisión primaria.
Durante la revisión secundaria se realizan y evalúan los Rx,
se practican procedimientos especiales (lavado peritoneal,
exámenes de laboratorio o Rx especiales).
5. Reevaluación - Monitoreo:
Terminada la revisión secundaria se hacen controles para
evaluar respuesta al -:o-ojo y se corrigen los problemas
que persisten.
6. tratamiento Definitivo de las lesiones o remisión:
Dependiendo de la complejidad de las lesiones se hace el
manejo definitivo en la institución o se remiten las víctimas
al hospital adecuado, que cuente con los recursos
tecnológicos y humanos según cada caso.
Bibliografía:
Colegio Americano de Cirujanos, Comité de trauma,
30

31. Manual del Curso ATLS. ,6 edic. Chicago 1997
Gaviria R, Elmer y Otros, Algoritmos para el manejo
de la vía aérea difícil, ANAESTHESIA DEORUM ARS,
Diciembre 2000, Volumen 2, suplemento 2.
Velásquez P, Luis C Federico en urgencia - Guías de manejo,
4a Edición, Edit U de A, colección YULUKA - medicina,
Medellín 2000.
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO - TEC
GENERALIDADES
En Estados Unidos hay cada 15 segundos un T.E.C. y como
consecuencia de el cada 12 minutos muere una víctima. El
50% de todas las muertes por trauma está asociado al T.E.C.
En nuestros servicios de urgencias el TE.C. Es el diagnóstico
de ingreso de casi el 20% del total; de éstos el 20% tiene
trauma asociados, con hipoxemia o hipovolemia que agravan
el pronóstico.
Debemos recordar al enfrentar un T.E.C.:
A. El cuero. cabelludo y la cara, vecinos íntimos del cráneo,
son ricamente vascularizados; por tal motivo los T.E.C.
frecuentemente se asocian a pérdidas sanguíneas
significativas, de las cuales el médico hace a veces caso
omiso durante la revisión primaria.
B. El cráneo está estrechamente relacionado con las vías
aéreas superiores, aquí que sea la vía aérea la "Prioridad l-
A" durante el examen y estabilización del TE.C ..
C. La columna cervical es el apoyo del cráneo y en todos los
pacientes con T.E.C debemos considerar la posibilidad de
lesión de columna cervical como un riesgo alto.
D. En los traumas por desaceleración se debe sospechar
lesión del encéfalo, pues la base del cráneo es rugosa e
irregular, pudiendo causar desgarros por fricción, en tanto
que los traumas directos deben centrar nuestra atención en
las regiones temporales que son más delgadas.
31

32. A. EXAMEN DEL PACIENTE CON TEC
En la revisión primaria la "D" es la cuarta prioridad. Siempre
se debe seguir el esquema: A-B-C-D-E…. .
A. permeabilidad de vía aérea con control de columna
cervical: "Van de la mano”. Tan importante es el despeje de
la vía aérea como el garantizar la estabilización de la
columna cervical, pues de nada valdría tener un paciente
cuadripléjico conectado a un respirador indefinidamente. Son
la prioridad inicial. Revisar vía aérea y retirar cuerpos
extraños, prótesis, vómito, etc., que pudieran generar
obstáculo al libre flujo del aire; estabilizar el piso de la boca y
cuello. Mantener siempre alineada la columna y evitar
movimientos exagerados de flexo- extensión. Son
obligatorios el uso de collar rígido (philadelphia) y los RX
lateral de columna cervical en:
- Todos los politraumatizados inconscientes
- Todos los traumatismos contusos severos supraclaviculares
- Todos los politraumatismos severos
Se debe destacar que no tienen lesión de columna cervical
(se puede dar lesión desde 5% a 20% según distintos
estudios). Idealmente estos pacientes deben conectarse
desde el ingreso a un pulso-oxímetro, pues es prioritario,
mantenerlos con Pa 02 mayor de 90mm Hg La hipoxemia (Pa
02 < 60m m Hg) se asocia a un incremento de mortalidad del
85%.
b. Ventilación - Respiración: Revisar el cuello y el tórax,
para descartar causas graves de compromiso ventilación,
que son más urgentes que el mismo TEC (Neumotórax a
Tensión, Taponamiento cardíaco, hemotórax masivo etc.) y
darle manejo inmediato.
c. Circulación con control de hemorragias: Evaluar
pulsos centrales (carotideas), color de la piel y mucosas y
estado de conciencia para tener idea del gasto cardíaco –
volemia. Descartar la hipovolemia crítica (pérdida de más
del 30% de la volemia) y buscar sus causas para manejo
inmediato (Traumas cerrados de tórax- abdomen- retro
32

33. peritoneo- fracturas de grandes huesos- heridas
vasculares mayores).
La solución de los problemas A - B - C- tiene prioridad sobre
los problemas neurológicos y se requiere la "Resucitación" de
estos tres parámetros para iniciar la evaluación confiable del
déficit neurológico (D). En otras palabras, antes de hacerle
una T.A.C. Sospechando un Hematoma Extradural debe
asegurarse que el paciente no tiene riesgos importantes de
muerte por problemas en sus parámetros A - B - C.
D. Déficit Neurológico: Durante los pasos previos (A - B -
C) ya algunos puntos de la evaluación neurológica se dieron
tácitamente, pero deben nuevamente ser revisados.
En la revisión primaria se buscan tres puntos claves:
1.Tamaño y reactividad pupilar
2.Estado de conciencia - calificación del coma
3.Signos de focalización
Para la apreciación de lo anterior se deben considerar otros
dos parámetros:
A. SIGNOS VITALES:
a. Respiración:
- Mantener saturación de oxígeno, mayor 'del 90%.
Si es posible conectar a un monitor
de pulsoximetría. Revisar patrones
respiratorios:
Cheyne - Stokes: Hiperventilación acelerada seguida de
apnea y reinicio de la hiperventilación, indica lesión de;
MESENCÉFALO
2.Hiperventilación Neurógena Central:
Hiperventilación constante sin cambio del ritmo indica lesión
de protuberancia.
3.Respiración de Biot ó apnéusíca: Siempre irregular
con apneas frecuentes, es casi terminal. Indica lesión del
BULBO.
33

34. Manejo: Revisar "A - B". Aspirar secreciones, retirar cuerpos
extraños, levantar mentón, aplicar cánula orofaringea
(GUEDEL) o cánula nasofaringea y dar oxigeno por máscara;
siempre "con control de la columna cervical". Si con lo
anterior no mejora la respiración se debe hacer intubación
orotraqueal considerando:
a. Recordar ventilar al paciente entre cada uno de los
intentos fallidos de intubación. Se debe evitar la
intubación contra resistencia del paciente pues está
demostrado que ello aumenta la presión
intracraneana. Recomendamos usar guía desde el
primer intento de intubación.
Presión Arterial:
Se considera hipotensión una P.A. sistólica de menos de
90 mm Hg episodio de hipotensión duplica la mortalidad
en el T.E.C.
Objetivo: Mantener una Presión Arterial Media de 90 mm
Hg
P.A.M. = P.A. sist.+2 (P.A. diast). 3
Ejemplo: P.A. = 130/70 o P .A.M. = 130 + 2 (70) = 90 3
Hay que mantener una presión de perfusión cerebral
de 70 mm Hg o más. Se consigue cuando la P.A.M. es
de 90 mm Hg
P.P.C. = P.A.M. -
P .C. = Presión de perfusión cerebral
.P
P .I.C. = Presión intracraneana.
Recordar: Nunca debe considerarse que una lesión
cerebral es causa de, hipotensión. Siempre que
enfrentamos pacientes con T.E.C. + hipotensión debemos
buscar causa diferente de la hipotensión (hipoxemia -
hipovolemia crítica) e iniciar L.E.V. a chorro mientras se hace
el Diagnóstico de la hipovolemia. Los L.E.V. isotónicos no
aumentan el edema cerebral. La triada Cushing (H.T.A., F.C.,
Frec. Resp.) Es respuesta a un aumento súbito de la presión
intracraneana, e indicio serio de herniación cerebral.
34

35. La hipertensión aislada, o combinada con hipertermia puede
indicar disfunción cerebral autónoma. La H.T.A. debe ser
tratada si la P.A.M. Excede 130 - 140 mm hg (en pacientes
sin historia previa de H.T.A).
La taquicardia nos debe hacer sospechar hipovolemia; la
bradicardia nos puede orientar para buscar lesiones
medulares o fenómeno de Cushing. La irregularidad del pulso
(arritmia) nos obliga a descartar problemas de oxigenación
(A- B).
d. Temperatura:
La fiebre causa vasodilatación y aumenta la producción de
C02, factores directamente relacionados con la producción
de edema cerebral. Se debe hacer manejo sintomático de la
fiebre.
La hipotermia es responsable de alteraciones en el estado de
conciencia y en casos severos puede llevar a la asistolia,
empeorar la acidosis y la hipoxia. El paciente neurológico
debe ser desnudado para su evaluación, pero luego debe
cubrirse para evitar la hipotermia excesiva. La
disminución de la temperatura corporal debe
alertarnos para descartar problemas de volemia.
En caso de hipotermia pasar L.E.V. tibios, calentándolos en
horno microondas a 39°c (No se puede calentar en horno ni
la glucosa ni la sangre o sus derivados).
A. OTRAS LESIONES: Haciendo la revisión primaria con
el A - B - C. se detectan otras lesiones que son
prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el
manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e
hipovolemia, haya o no T.E.C. asociado.
MINIEXAMEN NEUROLÓGICO
1. TAMAÑO Y REACTIVIDAD
PUPILAR:
Evaluar y describir el tamaño de las pupilas en mms. Evitar
descripciones simples como "anisocoria"; o se debe decir
"anisocoria por midriasis de tal lado", y consignar un cálculo
del tamaño de las pupilas ejemplo: pupila derecha: 6 mms,
35

36. izquierda: 4 mms y describir la velocidad de la respuesta.
Diferencias de 1mm son significativas; la lentitud de una
respuesta pupilar también es orientadora. Averigüe, si es
posible, si tal anisocoria es consecuencia del trauma que
está Ud. atendiendo, o si es secuela de u traumatismo
antiguo. La midriasis ipsilateral al sitio del trauma, sin
ningún cambio neurológico es sugestiva de una contusión
del III par craneano y no de una lesión intracraneal
comprensiva, no obstante su presencia indica la necesidad
de realizar una TAC, independiente del Glasgow y del estado
de conciencia, según algunos autores.
2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
Se realiza cada hora como seguimiento; no debe hacerse
sino después de la resucitación básica y estabilización
hemodinámica del paciente; disminución del Glasgow de 2
puntos es evidencia de deterioro y 3 puntos de "deterioro
catastrófico"; para la calificación se usa la mejor respuesta,
pero siempre debe complementarse la información de la
peor respuesta (Ejemplo: obedece órdenes, mejor respuesta
para puntaje - pero está hemiparético derecho- peor
respuesta, como complemento de la información). En
algunos casos la objetividad del puntaje puede
ensombrecerse, por ejemplo: sobredosis de alcohol, drogas,
dificultades de comunicación, por idioma desconocido, etc.
Casos estos en los cuales hablamos de Glasgow no confiable.
En otros casos no es posible la realización por ejemplo por
edema que impide abrir los ojos; tubo orotraqueal que
impide el lenguaje, sordera que impide oír los mensajes, etc.
y hablamos de Glasgow no evaluable. El Glasgow no es un
cálculo, sino una medición exacta de un puntaje de acuerdo
a los 3 parámetros.
Respuesta OCULAR (E)
a. Apertura Ocular Espontanea = 4. El
paciente parpadea espontáneamente, tiene
sus ojos abiertos normalmente.
b. Apertura Ocular Al Llamado = 3. Los abre al
hablarle, sin pedirle específicamente que los abra.
c. Dolor = 2. Abre los ojos solo cuando se aplica un
estímulo doloroso. El estímulo doloroso no se debe aplicar
en la cara.
36

37. d. Sin Respuesta Ocular = 1. No abre sus ojos.
Respuesta VERBAL (v)
a. Orientado = 5. Conoce su nombre, edad, etc.
b. Confuso = 4. Contesta algunas preguntas
c. Palabras Inapropiadas = 3. Lenguaje en
exclamaciones o Incoherencias. Pero inteligibles, puede
escribirse lo que pronuncia
d.Incomprensible = 2. Semejante a quejidos o lamentos y
no SE reconoce ninguna palabra, no puede escribirse lo que
pronuncia
e.Sin Respuesta = 1
Mejor Respuesta Motora (M).
a. Obedece Ordenes = 6. Sin necesidad de estímulo
doloroso, mueve 1 extremidad ante 1 orden verbal
b. Localiza El Dolor = 5. Al hacerle un estímulo
doloroso, el paciente realizar 1 movimiento al sitio del
dolor y tratar de quitarlo.
c. Retira Se Aleja Del Dolor = 4. Aleja la extremidad que
fue estimulada.
d. Flexión Anormal = 3._Rigidez flexora (decorticación).
e. Extensión Anormal = 2. Rigidez extensora
(decerebración)
Se suman las 3 respuestas: E+ V + M Y ese puntaje es el
Glasgow.
Basado en el Glasgow se clasifican los TEC en 3 grados:
- TEC LEVE: Glasgow 13 a 15 puntos
- TEC MODERADO: Glasgow de 9 a 12 puntos.
- TEC SEVERO: Glasgow de 8 ó menos puntos o
independiente del Glasgow, cualquier T.E.C. con signos
de focalización o complicaciones se considera grave.
C. SIGNOS DE FOCALIZACIÓN Ó COMPLICACIONES:
a. Midriasis unilateral (anisocoria).
b. Déficit motor lateralizado (paresia o Plejia).
c. parálisis facial central.
37

38. d. Afasia y trastornos del lenguaje.
e. signos de lesión de tallo' (Roving, Bobbing, Skew, mirada
divergente, decorticación, descerebración, respiración
central; hipertermia, miosis bilateral, diaforesis ... )
f. signos piramidales: Babinski, clonus, pérdida unilateral
de reflejos cutáneos abdominales.
g. fistulas de L.C.R, salida de masa encefálica.
h. Cefalea persistente.
Todos los pacientes en coma (Glasgow 8) deben ser
intubados.
Está indicada la T.A.C. en los pacientes graves e idealmente
su manejo debe hacerse en unidades neuroquirúrgicas.
.
E. ESTADO DE CONCIENCIA:
Perdidas objetivas del estado de conciencia por períodos de
5 a 15 minutos tienen significado importante y ameritan
T.A.C. y manejo hospitalario, para vigilancia neurológica
estricta. "Cualquier alteración del estado de alerta, aunque
sea solo la somnolencia indica disfunción de los centros
reguladores de la conciencia y justifican evaluación
escanográfica".
TIPOS DE LESIONES CRANOENCEFÁLICAS
1. LESIONES CEREBRALES DIFUSAS:
A. concusión cerebral
B. Lesión axonal difusa
C. Hemorragia subaracnoidea traumática.
a. Concusión: Pérdida transitoria de la función
neurológica; puede causar confusión temporal o amnesia;
generalmente causa inconsciencia transitoria (aunque
hay casos más severos). La característica de la concusión
es que casi siempre las anormalidades neurológicas
desaparecen rápidamente, antes del ingreso al hospital.
La mayoría de los pacientes están despiertos o
despiertan cuando se les evalúa en urgencias, aunque
pueden tener cierto grado de confusión mental. Después
de recuperado, el paciente puede dar detalles de lo
sucedido, sin recordar el momento del trauma; pueden
quejarse de cefalea náusea o mareos, pero no tienen
38

39. signos de focalización.
Manejo: Observación hasta que se normalicen
completamente, antes de dar alta. Inconsciencia objetiva por
5 a 15 minutos requiere hospitalización por 24 horas y
eventualmente TAC.
b, Lesión Axonal Difusa: Es la llamada "Lesión de tallo
cerebral". Es una forma de concusión severa, con coma
prolongado, por traumas y no debido a lesiones
expansivas ni a isquemia cerebral (descartado por T.A.C.)
en otras palabras es un paciente comatoso; "grave", sin
hallazgos a la TAC que lo expliquen. El daño es por
cizallamiento neuronal; habitualmente presentan: fiebre,
P.A., sudoración, Roving, Bobbing, Skew, miosis y
respiración central.
Manejo: Evitar daño secundario (control de T, P.A.,
acidosis, hipoxemia, hipovolemia, etc.), es decir idealmente
manejarlos en U.C.l.
c. Hemorragia Subaracnoidea Traumática: Su
cuadro clínico depende de la región afectada; su
diagnóstico es escanográfico. No se recomienda Punción
Lumbar para hacer el diagnóstico.
Manejo: Evitar daño secundario. Puede dar vasoespasmo,
aunque menos frecuente que la Hemorragia Subaracnoidea
Espontanea.
Lesiones Cerebrales Focales:
a.Contusión
b. Hematomas
a. Contusión cerebral: Puede ser única o múltiple, de
tamaño y forma variables, con cuadro clínico no
específico, generalmente se asocian a concusiones
severas, pueden darse alejados del sitio de impacto (por
contragolpe). Son más frecuentes en las puntas del lóbulo
frontal temporal, y en las de gran tamaño pueden
comportarse con déficit neurológico y efecto de masa.
Todos los pacientes con contusión deben hospitalizar,
ojalá en centros neuroquirúrgicos; los alcohólicos (agudo -
crónicos) tienen mayor incidencia de sangrado tardío
dentro la contusión por disfunción plaquetaria o por daño
hepático.
El diagnóstico es por T.A.C.; el manejo habitualmente es
médico, pero en algunos casos son quirúrgicos.
39

40. B, Hematomas Intracraneanos:
1.Extradural
2.Subdural
3.Intracerebral
No hay un cuadro clínico patognomónico; el diagnóstico
diferencial es escanográfico y el manejo casi siempre es
quirúrgico, pero en algunos casos puede hacerse tratamiento
médico. La decisión depende del criterio del neurocirujano
quien evalúa el tamaño, posición, accesibilidad, riesgos y
pronóstico para definir la conducta más adecuada.
2. Heridas de Cráneo:
a. Heridas por arma corto – contundente
Debe definirse si hubo o no penetración.
En heridas mayores de 8cmts debe siempre existir la
sospecha; en presencia de L.C.R. o exposición de masa
encefálica el diagnóstico es obvio.
El manejo inicial, sea o no penetrante, es lavado exhaustivo
y sutura. No se usan antibióticos profilácticos. Siempre está
indicada la profilaxis del tétanos (según esquemas de
vacunación). Son quirúrgicas las penetrantes por A .c.c. con
Glasgow mayor de 7 si no comprometen áreas adyacentes a
los grandes senos venosos, además los que tengan Glasgow
menor de 7 pero se asocien a hematomas quirúrgicos; o
pacientes con heridas por A.C.C. y complicaciones como
fístulas de LC.R., osteítis, absceso, trombosis de senos
venosos o hundimientos abiertos.
RX de cráneo: Útiles en niveles que no posean escanógrafo;
donde se disponga de tomógrafo es mejor solicitar de una
vez la TAC en los casos que se sospeche sean quirúrgicos. La
importancia del TAC es descartar HIC ó HSD asociado.
b. Heridas por proyectiles de arma de fuego
En todos los casos, aunque parezcan no ser penetrantes, se
debe hacer confirmación radiológica.
Manejo quirúrgico: Las heridas penetrantes por proyectil
de A. de F. en pacientes con Glasgow mayor de 8 y los de
Glasgow de 7 u 8 con trayectoria favorable (es decir de un
solo hemisferio sin compromiso vascular o de tallo o de
ventrículos) además los pacientes con Glasgow deteriorado
40

41. por efecto de hematomas y no por efecto del daño causado
por el proyectil.
Manejo Médico: Se manejan médicamente los pacientes
con heridas por proyectil de A de F con las siguientes
características:
1.Glasgow de 6 ó menos
2.Glasgow de 7 u 8 con trayectoria desfavorable
(Transhemisférica, bihemisférica) y fosa posterior, heridas de
senos venosos.
3.Heridas que penetran por debajo de los ojos, sin orificio de
salida (hacer TAC para descartar hematomas
Manejo: Lavado, desbridamiento, compresión de los orificios
o sutura y profilaxis del tétanos. La sutura de los orificios no
debe nunca si hay sangrado significativo, pues es prioritario
cohibir el sangrado para evitar la hipovolemia. La mayoría de
las veces los apósitos compresivos son eficaces para detener
la hemorragia.
Los hundimientos de cráneo son quirúrgicos cuando son
abiertos o cuando son estéticos.
MANEJO DEL PACIENTE CON T.E.C.
1. Revise y haga las maniobras de resucitación respectivas
para los parámetros A .B.C.D.E. de la revisión primaria.
2.Defina criterios de hospitalización - observación o manejo
ambulatorio basado en los hallazgos y respuestas de la
resucitación dados en la revisión primaria.
3.En los pacientes hospitalizados ordene:
A.Oxígeno por cánula o ventury del 30 al 40%
A1.Venoclisis con solución salina isotónica 0.9% p 35 cc/Kg.
(1500 cc para 12 horas) No restringir los L.E.V. en pacientes
con TEC. Evitar dextrosa.
b. Suspender vía oral las primeras horas. No se sabe aún si
el paciente requiere o no cirugía.
A las 72 horas recordar que el catabolismo proteico y la
ausencia de ingesta exigen el inicio de alimentación para
evitar la consunción y emaciación del paciente. Si no· es
quirúrgico inicie alimentación por gastroclisis si aún no es
41

42. permitida la vía oral.
De entrada ordene sonda nasogástrica u orogástrica para
descompresión vaciamiento del estómago, con miras a
mejorar la incursión del diafragma y prevenir la
broncoaspiración de restos alimentarios.
c. Sonda Vesical: Sirve para evitar la micción involuntaria
en quienes no tienen control del esfínter y para hacer
medición de la diuresis cada hora (mantener diuresis en
50 - 60 mls/hora). Además evita el globo vesical que es
causa frecuente de agitación en pacientes inconscientes.
d. Cabecera elevada 200 - 300, para disminuir la presión
intracraneana.
e. Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar
de Filadelfia exige Rx lateral de columna cervical para
tener certeza de no lesión de cuello. Mantener centrada
la cabeza, evitar la lateralización pues la comprensión
yugular aumenta la presión intracraneana (colocar
almohadas laterales)
f. Rx tórax P.A. en casos graves. Sospechar siempre riesgo
de bronco aspiración. Ordene drenaje postural, cambios
de posición y según la "'evolución, nebulizaciones con
solución salina. Gases arteriales periódicamente para
control de oxigenación adecuada u oximetría de pulso
permanente.
g. Profilaxis del tétanos, en casos requeridos, según
protocolos. NO se usan antibióticos profilácticos en
T.E.C.
h. profilaxis de úlceras de stress: Se dan hasta en 20% de
los pacientes; el más recomendado es el sucralfate, por
sonda nasogástrica 1 gr. c/6 horas; algunos usan en su
lugar' Ranitidina IV., pero es discutido por quienes
afirman que ésta puede dar cambios de PH gástrico
suficiente para permitir invasión bacteriana gástrica, que
complicaría más el cuadro en caso de broncoaspiración.
i. profilaxis del tromboembolismo pulmonar: inconsciente,
en reposo absoluto, se debe heparinizar: 5.000 unidades
subcutáneas cada 12 horas. Basarse en T,P., T.P,T, de
ingreso.
j. Profilaxis de úlceras corneales: pacientes inconscientes
requieren lubricante ocular en ungüento, para evitar
úlceras de córnea.
k. Profilaxis de escaras: Evitar puntos de presión; cambiar
de posición cada 2 horas al paciente. Evitar posiciones
que generen contracturas.
42

43. l. Evitar caídas: El estado neurológico de un paciente
puede hacer que eventualmente, por agitación
transitoria, se caiga de la camilla. Hacer inmovilización
segura y evitar traumas focales en muñecas o tobillos por
isquemia debida a exceso de tensión de la sujeción.
m. Manejo del edema cerebral: Hay medidas universales,
como la cabecera elevada, pero en algunos casos se
requiere ayuda farmacológica:
- Manitol 20%: Idealmente debemos asesorarnos del
neurocirujano para utilizarlo. En casos graves se usa un
bolo inicial de 100 a 250 cc en adultos. En pacientes más
estables, el manejo es en dosis bolo c/4 a 6 horas (mejor
que infusiones continuas), dosis de 0.5 a - 2 gr /día (p el
peso del paciente en cc ej, para 60Kgs de peso: 60cc de
manitol al 20% cada 6 horas.
- Furosemida: Si no hay manitol, la furosemida puede ser
de utilidad, puede usarse combinada con manitol. Dosis:
1 a 2 mgs/kg/día, IV. Repartido c/6-8 horas.
- Corticoesteroides: En nuestro medio no se recomienda
para el edema cerebral agudo del T.E.C. No sirven.
n. Prevenir la agitación: Las causas más frecuentes son
hipoxemia hipovolemia crítica y dolor. Proceder siguiendo
el A - B - C para determinar y corregir su Causa. Ordenar
Dipirona 2 grs IV. c/ 6 horas, inmovilizar
- reducir fracturas, evitar globo vesical. La dipirona además
de analgésica evita la hipertermia. Si a pesar de lo
anterior hay agitación, usar cioropromacina (Largactíl) IM.
o haloperidol IV.
ñ. Prevenir hipotermia: Abrigar adecuadamente y en casos
severos usar L.E,V. calentados en horno microondas a
39°c (No calentar dextrosa ni sangre o sus derivados).
o. Evitar hipovolemia: Las heridas por proyectil de A. de F.
se debe suturar por estética y/o en caso que generen
riesgo de hipovolemia.
p. Convulsiones: Usar epamin 15mg/kgs en 200 cc de
solucion salina para pasar en 20 a 30 minutos. (no diluir
en dextrosa porque se presipita)
Laboratorio:
La gravedad del paciente, las complicaciones del trauma o
de su manejo obligan seguimiento con exámenes básicos:
K., Na, hemoleucograma creatinina, glicemia, T.P, T.P.T.,
gases arteriales; citoquímico de orina
43

44. Radiología:
Es una ayuda del manejo pero no es la piedra angular. Nunca
remitir para rayos X un paciente que no ha sido
estabilizado (revisión primaria y resucitación según A - B - C
- O) si usted envía un paciente para TAC tenga la certeza que
no presenta otras lesiones más graves que han podido pasar
sin manejo (Ejemplo: trauma cerrado de tórax, abdomen,
pelvis, etc.) Las placas de la TAC exigen que el paciente no
esté moviéndose, por esto, es necesario hacer sedación con
Midazolam ("Dormicum") IV., como se indicó en la intubación.
Todo paciente sedado debe ser vigilado durante el transporte,
en el tomógrafo y después de las placas pues hay riesgo de
depresión cardiorespiratoria que es reversible con medidas
básicas de reanimación y antídoto (Flumazemil - amp.-
"Lanexat").
RX lateral de columna cervical: Obligatorio
RX cráneo AP Lateral: En TEC abierto para definir la
penetración, pero si se cuenta con T.A.C. se puede omitir.
No es examen de rutina y aporta poco en las decisiones en
TEC cerrado.
PROCEDIMIENTO PARA LA CLASIFICACIÓN DE
MULTITUD DE LESIONADOS TRIAGE
INTRODUCCIÓN
La medicina tradicional se ha ocupado en nuestro país del
problema cada vez más frecuente de los desastres y su
principal consecuencia para la salud, como lo es la alta
morbimortalidad que representan algunos tipos específicos
de desastres y emergencias.
La medicina tradicional se diferencia de la medicina de
desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia;
se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas
emergencias en las que, aun sin arrojar un número
considerable de lesionados, los medios materiales y el
personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho
acontecimiento.
En estos casos a pesar de los criterios conocidos de la ética
médica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos
lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia,
procurando tratar el mayor número de ellos en el menor
44

45. tiempo posible, obedeciendo a los parámetros de
tratamiento y posibilidades reales de atención que impone
tal situación; estos procedimientos implican una selección y
por lo tanto una opción para aquellos que tienen mejores
posibilidades de sobrevivir. La palabra "priorizar" indica que
se está dando una preferencia, y por lo tanto alguien tendrá
que esperar por su turno.
La priorización puede incluso conducir a que algunos
lesionados no recibirán atención alguna, con el supuesto de
que no podrán sobrevivir, a pesar de que en otras
circunstancias y contando con recursos suficientes podrían
salvar su vida. Sin embargo, tanto analistas teóricos como la
experiencia práctica, coinciden en señalar que una correcta
priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados
críticos.
Estas acciones son emprendidas tanto por el personal de
socorro desde el sitio mismo del impacto, como por el
personal de salud que los apoya en los demás eslabones de
la Cadena de Socorro, durante el período que dura la fase
de emergencia, o máxima demanda en la atención en
salud, posterior a la ocurrencia de una emergencia o
desastre. La participación de personal de socorro y salud en
estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y
rapidez en la acción.
La selección se basa en un procedimiento asistencial de
carácter diagnostico, que luego debe ser complementado
con cuidados iníciales de urgencia, estabilización del
lesionado, supervivencia y transporte hacia los demás
eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en
salud.
La clasificación de heridos en masa debe tener en
cuenta:
- El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud.
- El número de heridos. .
- La disponibilidad, acceso y categoría de los recursos
hospitalarios en torno a la zona de desastre.
- Las posibilidades de evacuación, transporte y remisión de
los lesionados.
- El grado de control local sobre la emergencia.
- El tipo, gravedad y localización de las lesiones.
- La recuperación inmediata y el pronóstico.
45

46. La mayor demanda de atención en salud se presenta en las
primeras horas de la fase de emergencia luego del impacto,
pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las
primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en
horas o días siguientes, aún en los desastres mayores.
Es durante estos primeros momentos en los que se debe
asumir una filosofía y protocolos precisos para· la atención
en salud de un gran número de lesionados.
ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAGE
El triage es un término de origen francés que significa
seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en
la primera guerra mundial en relación con la atención del
gran número de heridos en combate. Desde ese entonces a
nuestros días, el concepto de triage se ha ido adaptando a
nuevas condiciones de atención médica de emergencias y
desastres, y actualmente se aplica tanto a los naturales como
a aquellos originados por el hombre.
Se entiende por triage el "Proceso de categorización de
lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la
posibilidad de supervivencia”, diferente al criterio de
atención en condiciones normales, en las que el lesionado
más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico
inmediato o a largo plazo.
En la práctica médica, el concepto de triage se puede
utilizar para la clasificación de los lesionados y
establecer de ésta forma un orden de prioridades en su
tratamiento y evacuación, como también para la
evaluación de un solo paciente con múltiples lesiones,
con el objeto de decidir cual de ellas e tratada con
prioridad.
La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de
los lesionados comprende una serie de acciones que se
complementan entre sí, como son:
~ La evaluación de los lesionados según su gravedad.
~ La asignación de prioridades según la posibilidad de
sobrevivencia.
~ La identificación.
~ La estabilización.
46

47. ~ La asignación de su destino inmediato y final.
Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de
esquemas estandarizados de atención de emergencias, que
en nuestro caso corresponden a los operativos de la CADENA
DE SOCORRO.
El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado
tanto por el personal de socorro, como por el personal de
salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal
función en cualquiera de los eslabones de la cadena de
socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil:
- Terne entrenamiento y experiencia en atención de
pacientes urgentes.
- Capacidad de liderazgo para asumir la función en
momentos críticos
- Destreza en la valoración rápida de los lesionados.
- Conocimiento del sistema de atención de emergencias de
la zona y de la inatución en donde se realiza el triage.
- claridad y recursividad en la toma de decisiones.
- Buenas condiciones físicas.
CATEGORIAS y CRITERIOS DE TRIAGE
En nuestro medio, con base en las amenazas o factores de
riesgo que nos afectan y de acuerdo con la experiencia
práctica de la últimas décadas, se ha adoptado la siguiente
clasificación de los lesionados, al igual que la asignación de
un código de colores que identifica no solo la gravedad de su
lesión (categoría), sino también el orden en que debe ser
atendido o evacuado (prioridad):
Prioridad tipo 1 ó ROJA: Se aplica a los lesionados
CRÍTICOS RECUPERABLES, quienes requieren una atención
médica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones
pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen
probabilidad sobrevivir.
Prioridad tipo II ó AMARILLA: Se aplica a los lesionados
CRÍTICOS diferibles, quienes requieren una atención médica
que da lugar a espera.
Prioridad tipo III ó NEGRA: Se aplica a los lesionados
47

48. CRÍTICOS NO RECUPERABLES, es decir, a aquellos cuyas
lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna
probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algún grado de
atención médica.
Prioridad tipo IV ó VERDE: Se reserva para aquellos
lesionados NO CRÍTICOS, o sea los que presentan lesiones
leves o que su atención puede dejarse para el final sin que
por ello se vea comprometida su vida.
Prioridad tipo V ó BLANCA: Este color se utiliza para
las personas fallecidas.
Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados
por colores, como ya se ha mencionado, implican una
elección, la cual se ve complementada por un diagnóstico
preliminar, cuidados iníciales, estabilización, medidas de
supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo
una serie de etapas de triage como son:
- Etapa diagnóstica: Que conduce a la
categorización por colores en cada nivel de triage,
según el orden de atención.
- Etapa terapéutica: Que permite adoptar los
primeros pasos en el manejo de las lesiones según
su gravedad.
- Etapa de preparación: En la que se prepara y organiza
la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón
de la cadena de socorro o nivel de triage.
ETIQUETAJE (TAGGING)
Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso
de triage es la identificación de los lesionados mediante el
uso de etiquetas o tarjetas ("tags”), las cuales se colocan a
los lesionados durante la etapa de diagnóstico, en las que se
consigna sucesivamente toda la información sobre la
categoría o prioridad del lesionado, diagnóstico inicial y
consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicación,
etc.
El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser
aplicado en relación con el concepto del triage. Las tarjetas
48

49. deben tener impreso el color o el letrero que indique el
orden de agravamiento (clasificación) de los lesionados. Sin
embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que
hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad,
ya que en el primero iría de verde a amarillo, rojo y blanco,
y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco
que es finalmente el orden de atención.
La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de
manera que permita seguir la secuencia lógica que puede
presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención
hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto.
El uso de cualquier tipo de tarjeta debe iniciarse desde la
zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva
a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes
eslabones o niveles de triage, los cuales se describen más
adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atención
definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clínica
habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la
fase de emergencia, con el fin de constatar el registro
colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de
salud.
Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sería:
NIVELES DE TRIAGE
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage
están directamente relacionados con la organización de la
cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al
establecimiento de cada uno de sus tres eslabones:
NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente
en la Zona de Impacto (Eslabón 1); en este lugar la primera.
Actividad que se realiza es la de obtener una visión general
de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos
extras.
49

50. Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario.
La severidad del criterio de clasificación es directamente
proporcional a la magnitud del evento.
Durante el triage primario se persiguen los
siguientes objetivos:
- Realizar una evaluación diagnóstica inicial de los
lesionados.
- Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya
compromiso directo de la vida del lesionado.
- Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación
inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad.
- Trasladar los lesionados al centro de atención y
clasificación de heridos más cercanos.
El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo
de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una
adecuada clasificación, la "inundación" y probable bloqueo
de los siguientes eslabones de la cadena.
El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia
define entre las persone de mayor experiencia, el
responsable único del triage primario, quien luego de
establecer el criterio de clasificación de cada lesionado
procede a realizar el etiquetaje ("tagging"). Sus demás
compañeros lo acompañan para llenar la información de la
tarjeta e iniciar de inmediato la atención de los lesionados
que requieran maniobras básicas de reanimación, contención
de hemorragias, manejo del shock, inmovilizaciones, etc., y
preparar la evacuación en orden de prioridades.
Un método útil y ágil para el triage "in situ", consiste en el
llamado TRIAGE EN BARRIDO,, en el cual el responsable del
triage primario, seguido de sus equipos de oradores,
recorren la zona de impacto una y otra vez, tratando de
identificar primero los lesionados de categorización roja,
luego amarilla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En
sitios de difícil acceso y topografía quebrada, el triage se
debe realjzar en el orden en que se van localizando los
lesionados.
NIVEL II DE TRIAGE. Es el que se realiza en el Centro de
Atención y clasificación de Heridos (eslabón II), asignado en
la cadena de socorros. El responsable de este nivel de triage
debe ser un médico o enfermera con amplio criterio, sentido
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51. común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de
traumatismos; debe procurarse información sobre la
evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de
impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio de
triage.
Durante el triage secundario se persiguen los
siguientes objetivos:
- Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la
zona de impacto y evaluar su estado clínico.
- Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración
clínica.
- Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que
no requieren atención institucional.
- Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias
de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de
cada institución.
- Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos
atendidos.
El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en
el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de
los hospitales, siendo éste el objetivo más importante de
todo el proceso de la cadena de socorro.
Una serie de actividades deben ser llevadas acabo en el
Centro de Atención y clasificación de Heridos (CACH) en
forma cronológica, en la medida en que los lesionados
ingresan provenientes de la zona de impacto, con el fin de
dar un orden lógico a estas acciones, el coordinador del
CACH debe establecer un PROCESO DE ATENCION y
EVACUACION de los lesionados, en las siguientes fases:
- FASE I: Identificación y tratamiento de los lesionados con
prioridad.
- FASE II: Estabilización de lesionados con prioridad roja.
Iniciación de tratamiento de lesionados con prioridad
amarilla.
- FASE III: Evacuación de lesionados con prioridad roja.
Estabilización de lesionados con prioridad amarilla.
Iniciación de tratamiento de lesionados con prioridad
negra.
- FASE IV: Evacuación de lesionados con prioridad
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