1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _Víctor Mauricio Rengifo Hurtado
CODIGO: 15201016537
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _Juan David Lozada___________
CODIGO: 15201016713
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
APELLIDOS NOMBRES N° HISTORIA HOSPITAL
V. C. E Hospital infantil
EDAD CRONOLOGICA: 3 meses EDAD APARENTE: 3 meses
SEXO: masculino RAZA: mestizo
TIPO DE DOCUMENTO: Registro civil N° DEL DOCUMENTO:
EXPEDIDA EN: Manizales OCUPACIÓN: ninguna
RELIGION: católica NATURAL DE: Manizales
PROCEDENCIA: Manizales ESTADO CIVIL: menor
TELÉFONO: 3206239993 SEGURIDAD SOCIAL: SOS
ESCOLARIDAD: ninguna FECHA DE ADMISIÓN: 17/08/2012
REFERIDO: si REFERIDO POR: Clínica San Marcel
INFORMANTE: madre CONFIANZA DEL INFORMANTE: buena
NOMBRE DEL INFORMANTE: L.V.C
FECHA: 22/08/2012 HORA: 15:00 LUGAR: Hospitalización
MOTIVO DE CONSULTA:“lo traje porque al niño le daban unos ataques de tos y se ponía
morado, además no come, vomita, y tiene diarrea y fiebre”
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de sexo masculino, de 3 meses de edad, traído en brazos
por su madre remitido de la Clínica San Marcel por presentar cuadro clínico de más o menos 5
días de evolución consistente en accesos de tos, cianosis, emesis en repetidas ocasiones,
deposiciones liquidas verdosas sin moco o sangre y no aumentadas en su número, fiebre
cuantificada por la madre en 39,2°c e hiporexia por lo cual recibe atención en dicha
institución el día 16/08/2012 en donde encuentran paciente en regulares condiciones,
disneico, irritable, cianótico, con roncus y sibilancias bilaterales asociado a retracción esternal
y tirajes intercostales, con una saturación de oxigeno de 85% sin O2 suplementario por cánula
nasal, FR: 35 x’, FC: 127x’, T:37,2°c, Peso:6 Kg, se ingresa a observación en donde se
encuentra en cuadro hemático: leucocitos: 17.200/mm3 , neutrófilos 30%, linfocitos 65%,
Hb:11.7gr/dl y en Rx de tórax reportan una consolidación basal derecha por lo cual deciden

2. enviar a esta institución para valoración y manejo por pediatría. Al ingreso por urgencias de
hospital infantil 17/08/2012 se encuentra paciente en regulares condiciones con cuadro de
disnea y tos, roncus y sibilancias bilaterales asociadas a tirajes intercostales, subcostales y
retracción esternal, FR: 32 x’, FC: 165x’, T:36,5°c, SatO2:98% con O2 suplementario a 2lts por
cánula nasalpor lo cual se hospitaliza para manejo con Salbutamol 2puff c/8 horas,
Acetaminofén si se presentaba fiebre; en hospitalización recibe oxigeno suplementario por
cánula nasal, tratamiento con Salbutamol y se solicita un cuadro hemático de control y VSR en
el cual se encuentra leucocitos: 9.700/mm3 , neutrófilos 26%, linfocitos 70%, Hb:8gr/dl y VSR
positivo
ANTECEDENTES: patológicos: (niega); quirúrgicos: (niega); traumáticos(niega); Alérgicos:
(niega); Tóxicos: (niega); producto de 3er embarazo a termino, parto eutócico, ninguna
complicación durante el embarazo o el parto, alimentación exclusiva con leche materna hasta
el día de hoy, Vacunas: PAI completo para la edad; comparte vivienda con abuela que desde
hace 20 días cursa con cuadro de tos quintinosa sin tratamiento hasta el momento y además
una de sus hermanas cursa con cuadro gripal, con flujo nasal de olor desagradable manifiesta
la madre. No manifiesta algún otro antecedente de importancia en padre, madre, abuelos o
hermanos. No ha asistido a ningún control de crecimiento y desarrollo.
EN LA HOSPITALIZACIÓN:
El 18/08/2012 en la evolución se encuentra paciente no disneico, sin aleteo nasal, sin tirajes,
con buena respuesta al tratamiento, FR: 52 x’, FC: 120x’, T:36,5°c, SatO 2:97% con O2
suplementario. Deposiciones liquidas verdosas, sin moco o sangre. Se auscultaron sibilancias
esporádicas en campo pulmonar derecho.
19/08/2012, FR: 30 x’, FC: 110x’, T:37°c, SatO2:94% con O2 suplementario. Se empieza con
desmonte progresivo de O2 por buena respuesta del paciente al tratamiento, aun persiste con
sibilancias esporádicas en campo pulmonar derecho.
El 20/08/2012 en la evolución se encuentra paciente que según la madre se pone disneico
cuando se retira por completo el suplemento de O2, continua con deposiciones diarreicas, FR:
40x’, FC: 108x’, T:36,1°c, SatO2:99% con O2 suplementario. Se auscultaron pulmones
hipoventilados con roncusbibasales, no estertores ni tirajes.
21/08/2012, Paciente que en su 5to día de hospitalización por cuadro de disnea se observa en
buenas condiciones generales, continua aun con tratamiento con salbutamol 2 puff c/4 horas,
FR: 34 x’, FC: 110x’, T:37°c, SatO2:99% con O2 suplementario a 0,5 lts.
22/08/2012, FR: 39 x’, FC: 125x’, T:37°c, SatO2:93% sin O2 suplementario.Se observa paciente
con buen patrón del sueño, tolera vía oral, al momento sin disnea por lo cual se realiza retiro
de O2 suplementario con respuesta asintomática. Se observa en buenas condiciones

3. generales, continua aun con tratamiento con Beta2agonistasalbutamol 2 puff c/4 horas y
zinc.,TA.98/76mm/Hg, FR: 39 x’, FC: 125x’, T:37°c, SatO2:93% sin O2 suplementario.
23/08/2012, TA: 97/76mm/Hg T°: 36.5 FC: 120 l.p.m FR: 35 R.p.mSO2: 97% sin O2
suplementario. Se observa paciente en buenas condiciones, notable mejoría a su cuadro
inicial, hidratado, sin astenia o adinamia, mucosas rosadas y húmedas, cuello móvil y sin
masas, ruidos cardíacos rítmicos, de tono timbre e intensidad normal, sin soplos, murmullo
vesicular con roncus leves bilaterales, abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación,
sin masa, ni megalias, musculo esquelético sin anomalías, neurológico sin alteraciones. Se
continúa manejo con salbutamol y zinc.
A CONTINUACIÓN Rx DE TORAX AP-LAT