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FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE,
FASES & CLASIFICACIÓN:
IMPORTANCIA EN EL MANEJO
CLÍNICO
M. ALEJANDRAORTIZ TEJADA
MEDICO INFECTÓLOGO
EQUIPO- TÉCNICO DPCEM - MINSA
FISIOPATOLOGÍA
• El flavi virus dengue (tiene diferentes serotipos) al ser
inoculado por el Aedes aegypti existe una infección de
las células dendríticas de la piel, luego presentarán al
virus en los ganglios linfáticos regionales a monocitos
y macrófagos.
• Proceso habitual de la inmunidad innata, pero
induciendo citocinas inflamatorias de forma
amplificada. Produce activación endotelial y aumenta
NF kb, factor activador de plaquetas, formación de
agregación monocitoplaquetaria, IL-1b.
Chen, HR., Lai, YC. & Yeh, TM. Dengue virus non-structural protein 1: a pathogenic factor, therapeutic
target, and vaccine candidate. J Biomed Sci 25, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s12929-018-0462-0
MODELO DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN
DENGUE
Después de producida la
infección por el virus del dengue
se afectan las células dendríticas
epidérmicas y estas van a los
nódulos linfáticos regionales
CD
Macrofag
o
Mono
cito
Mediante citocinas, TNF-a
(tumour necrosis factor), NF-
KB (nuclear factor-kappa beta),
causan activación endotelial y
aumento del PAF (Factor
activador de plaquetas)
TN
F-a
NF-
KB
Hexámeros NS1 del dengue se unen al
glicocalix endotelial, lo que resulta en
la pérdida de ácido siálico. NS1
también conduce a la escisión de
sulfato de heparán del glicocalix
endotelial
AUMENTALA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
Genera un tercer espacio
Depleción del volumen intravascular
Ac
heterólogos
facilitan el
proceso y
pueden
amplificarlo
(ADE)
• Hiperpermeabilidad endotelial
• Degradación del glicocálix
• Trombocitopenia
• Tormenta de citoquinas
• Coagulopatias
ANTÍGENO NS1 COMO FACTOR DE
PATOGENICIDAD
Antibody-
Dependent
Enhancement
Ó
intensificación
dependiente de
anticuerpos
Basado en ADE, los anticuerpos que son generados por una sola infección por DENV contribuyen a la
inmunidad homotípica duradera, pero pueden permitir la infección por el DENV heterotípico.
Además, estos anticuerpos no específicos del serotipo (ac heterólogos) pueden aumentar la entrada y
replicación del virus heterotípico en macrófagos portadores de receptores Fcγ, lo que lleva a una mayor
Viremia, antigenemia y tormenta de citoquinas
ETAPAS O FASES EN LA ENFERMEDAD POR
DENGUE
• Febril
• Crítica
• Recuperación
CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA GRAVEDAD
EN DENGUE (ESTUDIO DENCO)
• Dengue sin signos de alarma
• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave (shock ó sangrado ó daño de órganos)
MATERIALES DE LA INVENCIÓN
Chen, HR., Lai, YC. & Yeh, TM. Dengue virus non-structural protein 1: a pathogenic factor, therapeutic target, and vaccine candidate. J Biomed Sci 25, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s12929-018-
0462-0
Las manifestaciones clínicas varían desde asintomático, c/s signos de alarma y grave. Es un
continuum que depende de la respuesta inflamatoria y de la activación excesiva o no del
sistema inmune. Por lo que al existir inmunidad previa a otro serotipo estos AC ayudan a
presentar mas rápidamente al virus a los macrófagos y esto aumenta la replicación y la viremia
y por tanto el NS1 circulante  ADE
1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Recuperación
Choque
Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga
de líquidos
Deshidratación
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones
clínicas potenciales
Laboratorio
clínico
Serología y
virología
Alteración de órganos
Plaquetas
Hematocrito
Crítica
Extravasación
de Plasma
Ac IgM
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CURSO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD
Adaptado de Yip WCL et al 1980 (28)
Clasificación revisada de dengue
1. Fuga abundante de plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Dengue grave
Dengue
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue
EN LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2
– 7 DE EVOLUCION y 2 de los siguientes
criterios
•Exantema
•Cefalea-dolor retroorbitario
•Mialgia – artralgia
•Dolor lumbar
•Test del torniquete (+)
• Leucopenia
Niños . residente en zona con
transmisión de dengue, con cuadro
febril agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR,
cultivo y serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Signos de alarma*
•Dolor abdominal INTENSO,
SOSTENIDO Y A LA PALPACION de
abdomen
• Vómitos PERSISTENTES
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado activo de mucosas
•Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural…lipotimia
• Hepatomegalia >2cm
•Dolor torácico y disnea
•Disminución brusca de la
temperatura
•Disminucion de la diureisis
•Laboratorio: aumento del Hct en al
menos 2 mediciones durante el
seguimiento del paciente.
•Hipoproteinemia
•Hipotermia
•Dolor torácico o disnea
Criterios de dengue ± signos de alarma
Criterios de dengue grave
Una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Choque
evidenciado por: pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
tardía.
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del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado
del sistema nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
Sin Con
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
MANEJO CLÍNICO DEL DENGUE
Dengue sin signos de alarma
Grupo A
Centros sin internamiento
Dengue sin signos de alarma y grupo de
riesgo
Grupo B1
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Dengue Grave
Grupo C
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades como
HTA, DM, riesgo
social
GRUPO A : DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
Manejo ambulatorio
Hidratación
Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Dieta normal e ingesta de líquidos
abundantes (2 a 3 litros al día como mínimo)
Manejo de la fiebre:
• En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medios físicos
para el control de la temperatura.
•Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del
paciente).
•Paracetamol condicional a fiebre Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral, dosis máxima 4 gramos
por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis. No pasar de 90 mg/kg al día. Evitar el uso de AINES, y la
administración IM.
GRUPO B1 : DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
MAS GRUPO DE RIESGO
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.
Si no tolera la VO : iniciar terapia IV con cristaloides a dosis de 2-3 ml/kg/h.
Iniciar la VO lo más precoz posible.
Abrir hoja de monitoreo de:
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingreso y egreso de fluidos
• Diuresis (volumen y frecuencia)
• Signos de alarma
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades como
HTA, DM, riesgo social
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa.
Si no hay vómitos, trastorno del sensorio se puede
complementar además con hidratación vía oral.
Administrar soluciones cristaloides como CLORURO
DE SODIO 0.9% según esquema de hidratación.
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra
enfermedad que padezca.
Se debe monitorear constantemente:
1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
4 - 6 horas: gasto urinario.
12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible.
Balance hídrico
GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas Evitar sobrehidratación
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.
GRUPO C : DENGUE GRAVE
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
En caso de shock con
hipotensión
Iniciar cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 minutos
CONCLUSIONES
• Es esencial ubicar al paciente según fase y gravedad de la enfermedad
• Recordar que la clínica es dinámica y variable por lo que el monitoreo según fase y
gravedad es fundamental para el manejo.
• Es de suma importancia tomar signos vitales y registrarlos en la hoja de monitoreo
con el fina de tomar decisiones oportunas en cuanto a la hidratación.
GRACIAS
• ortiztejadaalejandra@yahoo.com.ar

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Fisiopatología y manejo clínico del dengue

  • 1. FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE, FASES & CLASIFICACIÓN: IMPORTANCIA EN EL MANEJO CLÍNICO M. ALEJANDRAORTIZ TEJADA MEDICO INFECTÓLOGO EQUIPO- TÉCNICO DPCEM - MINSA
  • 2. FISIOPATOLOGÍA • El flavi virus dengue (tiene diferentes serotipos) al ser inoculado por el Aedes aegypti existe una infección de las células dendríticas de la piel, luego presentarán al virus en los ganglios linfáticos regionales a monocitos y macrófagos. • Proceso habitual de la inmunidad innata, pero induciendo citocinas inflamatorias de forma amplificada. Produce activación endotelial y aumenta NF kb, factor activador de plaquetas, formación de agregación monocitoplaquetaria, IL-1b. Chen, HR., Lai, YC. & Yeh, TM. Dengue virus non-structural protein 1: a pathogenic factor, therapeutic target, and vaccine candidate. J Biomed Sci 25, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s12929-018-0462-0
  • 3. MODELO DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN DENGUE Después de producida la infección por el virus del dengue se afectan las células dendríticas epidérmicas y estas van a los nódulos linfáticos regionales CD Macrofag o Mono cito Mediante citocinas, TNF-a (tumour necrosis factor), NF- KB (nuclear factor-kappa beta), causan activación endotelial y aumento del PAF (Factor activador de plaquetas) TN F-a NF- KB Hexámeros NS1 del dengue se unen al glicocalix endotelial, lo que resulta en la pérdida de ácido siálico. NS1 también conduce a la escisión de sulfato de heparán del glicocalix endotelial AUMENTALA PERMEABILIDAD VASCULAR Genera un tercer espacio Depleción del volumen intravascular Ac heterólogos facilitan el proceso y pueden amplificarlo (ADE)
  • 4. • Hiperpermeabilidad endotelial • Degradación del glicocálix • Trombocitopenia • Tormenta de citoquinas • Coagulopatias ANTÍGENO NS1 COMO FACTOR DE PATOGENICIDAD Antibody- Dependent Enhancement Ó intensificación dependiente de anticuerpos Basado en ADE, los anticuerpos que son generados por una sola infección por DENV contribuyen a la inmunidad homotípica duradera, pero pueden permitir la infección por el DENV heterotípico. Además, estos anticuerpos no específicos del serotipo (ac heterólogos) pueden aumentar la entrada y replicación del virus heterotípico en macrófagos portadores de receptores Fcγ, lo que lleva a una mayor Viremia, antigenemia y tormenta de citoquinas
  • 5. ETAPAS O FASES EN LA ENFERMEDAD POR DENGUE • Febril • Crítica • Recuperación CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA GRAVEDAD EN DENGUE (ESTUDIO DENCO) • Dengue sin signos de alarma • Dengue con signos de alarma • Dengue grave (shock ó sangrado ó daño de órganos)
  • 6. MATERIALES DE LA INVENCIÓN Chen, HR., Lai, YC. & Yeh, TM. Dengue virus non-structural protein 1: a pathogenic factor, therapeutic target, and vaccine candidate. J Biomed Sci 25, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s12929-018- 0462-0 Las manifestaciones clínicas varían desde asintomático, c/s signos de alarma y grave. Es un continuum que depende de la respuesta inflamatoria y de la activación excesiva o no del sistema inmune. Por lo que al existir inmunidad previa a otro serotipo estos AC ayudan a presentar mas rápidamente al virus a los macrófagos y esto aumenta la replicación y la viremia y por tanto el NS1 circulante  ADE
  • 7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Etapas de la enfermedad Febril Recuperación Choque Hemorragias Reabsorción Sobrecarga de líquidos Deshidratación Días de enfermedad Temperatura Manifestaciones clínicas potenciales Laboratorio clínico Serología y virología Alteración de órganos Plaquetas Hematocrito Crítica Extravasación de Plasma Ac IgM EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD Adaptado de Yip WCL et al 1980 (28)
  • 8. Clasificación revisada de dengue 1. Fuga abundante de plasma 2. Hemorragia importante 3. Daño importante de órgano/s Dengue grave Dengue Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue EN LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 – 7 DE EVOLUCION y 2 de los siguientes criterios •Exantema •Cefalea-dolor retroorbitario •Mialgia – artralgia •Dolor lumbar •Test del torniquete (+) • Leucopenia Niños . residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco aparente. Confirmado : por laboratorio (RT-PCR, cultivo y serología: NS1, Ac) (importante si no hay fuga de plasma) Signos de alarma* •Dolor abdominal INTENSO, SOSTENIDO Y A LA PALPACION de abdomen • Vómitos PERSISTENTES • Acumulación clínica de fluidos • Sangrado activo de mucosas •Letargia; irritabilidad •Hipotensión postural…lipotimia • Hepatomegalia >2cm •Dolor torácico y disnea •Disminución brusca de la temperatura •Disminucion de la diureisis •Laboratorio: aumento del Hct en al menos 2 mediciones durante el seguimiento del paciente. •Hipoproteinemia •Hipotermia •Dolor torácico o disnea Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave Una o más de las siguientes manifestaciones: 1. Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase tardía. 2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central (SNC) 3. Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos Sin Con
  • 9. OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016
  • 10. MANEJO CLÍNICO DEL DENGUE Dengue sin signos de alarma Grupo A Centros sin internamiento Dengue sin signos de alarma y grupo de riesgo Grupo B1 Dengue con signos de alarma Grupo B2 Dengue Grave Grupo C OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 Gestantes, niños menores de 1 año, mayores de 65 años, comorbilidades como HTA, DM, riesgo social
  • 11. GRUPO A : DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 Manejo ambulatorio Hidratación Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Dieta normal e ingesta de líquidos abundantes (2 a 3 litros al día como mínimo) Manejo de la fiebre: • En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medios físicos para el control de la temperatura. •Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del paciente). •Paracetamol condicional a fiebre Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral, dosis máxima 4 gramos por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis. No pasar de 90 mg/kg al día. Evitar el uso de AINES, y la administración IM.
  • 12. GRUPO B1 : DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA MAS GRUPO DE RIESGO Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la VO : iniciar terapia IV con cristaloides a dosis de 2-3 ml/kg/h. Iniciar la VO lo más precoz posible. Abrir hoja de monitoreo de: • Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria • Patrón de temperatura • Volumen de ingreso y egreso de fluidos • Diuresis (volumen y frecuencia) • Signos de alarma Gestantes, niños menores de 1 año, mayores de 65 años, comorbilidades como HTA, DM, riesgo social OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016
  • 13. GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Si no hay vómitos, trastorno del sensorio se puede complementar además con hidratación vía oral. Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO 0.9% según esquema de hidratación. OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016
  • 14. GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca. Se debe monitorear constantemente: 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica. 4 - 6 horas: gasto urinario. 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible. Balance hídrico
  • 15. GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando: La diuresis > 1 mL/Kg/h La ingesta oral de fluidos son adecuadas Evitar sobrehidratación Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.
  • 16. GRUPO C : DENGUE GRAVE OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 En caso de shock con hipotensión Iniciar cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 minutos
  • 17. CONCLUSIONES • Es esencial ubicar al paciente según fase y gravedad de la enfermedad • Recordar que la clínica es dinámica y variable por lo que el monitoreo según fase y gravedad es fundamental para el manejo. • Es de suma importancia tomar signos vitales y registrarlos en la hoja de monitoreo con el fina de tomar decisiones oportunas en cuanto a la hidratación.