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Guía de práctica clínica para la
atención de casos de dengue
en el Perú
2023
María Alejandra Ortiz Tejada
Medico especialista en enfermedades infecciosas y tropicales
Equipo técnico – DPCEM MINSA
Modelo de disfunción endotelial en dengue
Después de producida la
infección por el virus del dengue
se afectan las células dendríticas
epidérmicas y estas van a los
nódulos linfáticos regionales
CD
Macrofag
o
Mono
cito
Mediante citocinas, TNF-a
(tumour necrosis factor), NF-
KB (nuclear factor-kappa beta),
causan activación endotelial y
aumento del PAF (Factor
activador de plaquetas)
TNF
-a
NF-
KB
Hexámeros NS1 del dengue se unen al
glicocalix endotelial, lo que resulta en
la pérdida de ácido siálico. NS1
también conduce a la escisión de
sulfato de heparán del glicocalix
endotelial
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
Genera un tercer espacio
Depleción del volumen intravascular
Ac
heterólogos
facilitan el
proceso y
pueden
amplificarlo
(ADE)
Etapas o fases en la enfermedad por
dengue
🠶 Febril
🠶 Crítica
🠶 Recuperación
CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA GRAVEDAD EN
DENGUE (ESTUDIO DENCO)
• Dengue sin signos de alarma
• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave (shock ó sangrado ó daño de órganos)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Recuperación
Choque
Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga
de líquidos
Deshidratación
Días de enfermedad
T
emperatura
Manifestaciones
clínicas potenciales
Laboratorio
clínico
Serología y
virología
Alteración de órganos
Plaquetas
Hematocrito
Crítica
Extravasación
de Plasma
Ac IgM
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CURSO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD
Adaptado de Yip WCL et al 1980 (28)
Clasificación revisada de dengue
1. Fuga abundante de plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Dengue grave
Dengue
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue EN
LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 – 7 DE
EVOLUCION y 2 de los siguientes criterios
•Exantema
•Cefalea-dolor retroorbitario
•Mialgia – artralgia
•Dolor lumbar
•Test del torniquete (+)
• Leucopenia
Niños . residente en zona con
transmisión de dengue, con cuadro
febril agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR,
cultivo y serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Signos de alarma*
•Dolor abdominal INTENSO,
SOSTENIDO Y A LA PALPACION de
abdomen
• Vómitos PERSISTENTES
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado activo de mucosas
•Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural…lipotimia
• Hepatomegalia >2cm
•Dolor torácico y disnea
•Disminución brusca de la temperatura
•Disminucion de la diureisis
•Laboratorio: aumento del Hct en al
menos 2 mediciones durante el
seguimiento del paciente.
•Hipoproteinemia
•Hipotermia
•Dolor torácico o disnea
Criterios de dengue ± signos de alarma
Criterios de dengue grave
Una o más de las
siguientes manifestaciones:
1.Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Choque
evidenciado por: pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación
del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado
del sistema nervioso central (SNC)
3.Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
Sin Con
Guía de practica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú
2017
Por hipoxia existe un aumento de la presión en arterias pulmonares, que
se pudo prevenir con una adecuada hidratación al inicio.
Guía de practica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú
2017
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC,
OPS 2016
Manejo clínico del dengue
Dengue sin signos de alarma
Grupo A
Centros sin internamiento
Dengue sin signos de alarma y grupo de
riesgo
Grupo B1
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Dengue Grave
Grupo C
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC,
OPS 2016
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades
como HTA, DM,
riesgo social
GRUPO A : Dengue sin signos de alarma
Manejo ambulatorio
Hidratación
Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Dieta normal e ingesta de líquidos
abundantes (2 a 3 litros al día como mínimo)
Manejo de la fiebre:
• En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medios físicos
para el control de la temperatura.
•Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del
paciente).
•Paracetamol condicional a fiebre Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral, dosis máxima 4 gramos
por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis. No pasar de 90 mg/kg al día. Evitar el uso de AINES, y la
administración IM.
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC,
OPS 2016
Grupo b1 : Dengue sin signos de alarma mas grupo
de riesgo
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.
Si no tolera la VO : iniciar terapia IV con cristaloides a dosis de 2-3 ml/kg/h.
Iniciar la VO lo más precoz posible.
Abrir hoja de monitoreo de:
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingreso y egreso de fluidos
• Diuresis (volumen y frecuencia)
• Signos de alarma
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades como
HTA, DM, riesgo social
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC,
OPS 2016
En dengue el Cuadro clínico es:
Sistémico
Dinámico
Extravasación de plasma
y daño de órganos
Alteración del estado
hemodinámico EN HORAS!!!!!
Tener en cuenta:
🠶 Basta un solo signo de alarma para catalogarlo como Dengue con signos de
alarma.
🠶 Los signos de alarma marcan el inicio de la fase critica
🠶 Objetivo principal del plan B2 : prevenir el shock por dengue
Atención máxima en 30 min
Signos de Alarma
Son el resultado del aumento de la
permeabilidad vascular
Marcan el inicio de la fase crítica:
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
 Sangrado de mucosas (OR 3,11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6,49)
 Vómitos persistentes
 Acumulo de líquidos
 Laboratorio
 Descenso plaquetasOR (1,16)
 Aumento del HTO
Presión Media = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed
VALORES NORMALES
EN ADULTO: 70-95
mmHg.
Niños … ver tabla
¿Es dengue?
¿En qué fase está?
 Febril
 Crítica
 Recuperación
¿Presenta signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
 Estable (PAM rango normal)
 Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg)
 Choque
¿ Es dengue grave?
Tiene enfermedad o condición social asociada
Requiere hospitalización?
 Historia clínica y
examen físico
completo.
 Signos Vitales.
 PAM – FC – Peso.
 Conocer la
epidemiología del
lugar.
 Entender la
fisiopatología.
 Disponer y
manejar soluciones
parenterales.
 Monitoreo estricto.
¿Cómo enfocar al paciente?
Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-
2017/MINSA
Manejo clínico del dengue
Dengue sin signos de alarma
Grupo A
Centros sin internamiento
Dengue sin signos de alarma y grupo de
riesgo
Grupo B1
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Dengue Grave
Grupo C
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC,
OPS 2016
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades
como HTA, DM,
riesgo social
OJO
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-
Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-
2017/MINSA
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Gestantes, mayores
de 65 años,
comorbilidades
como HTA, DM
Criterios de mejoría
🠶 Desaparición progresiva de los signos de alarma.
🠶 Remisión progresiva de la sintomatología general.
🠶 Signos vitales estables.
🠶 Diuresis normal o aumentada
🠶 Buena tolerancia vía oral
🠶 Recuperación del apetito
🠶 Disminución del Hto por debajo del nivel de base en paciente estable
CUIDADO NO
USARLO SOLO
Criterios de alta Plan B2
🠶 Afebril 48 horas sin antipiréticos.
🠶 Mejoría clínica.
🠶 Buen apetito
🠶 Hemodinamia normal.
🠶 Diuresis normal o aumentada.
🠶 No dificultad respiratoria
🠶 No sangrado
🠶 No signos de alarma.
Laboratorio : no indispensable
Si hay :
-Tendencia al aumento del recuento
plaquetario.
- Hematocrito estable en relación al basal
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Dengue Grave
Grupo C
🠶 Dengue grave con shock
🠶 Dengue grave sin shock
1. Fuga abundante de plasma
que lleva a:
- Choque (SCD)
- Acumulación de líquidos ± distréss
respiratorio
2.Hemorragia importante
-Según evaluación clínica
3.Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos
Diagnostico de shock por dengue
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños.
• TAdiferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)
• Signos de hipoperfusión subclínica y TAnormal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)
• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)
Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-
2017/MINSA
🠶Hemorragia importante :
🠶Hematemesis
🠶Melena
🠶Metrorragia abundante
🠶Sangrado en SNC
Riesgo de sangrado grave :
- Shock prolongado resistente a tto.
-Shock con hipotensión asociado a
insuficiencia renal aguda, hepática, acidosis
metabolica grave y persistente.
- Uso de AINES
- Enfermedad ulcerosa péptica pre-
existente
- Uso de anticoagulantes
- Trauma
Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-
2017/MINSA
Sospecha de sangrado grave
🠶 Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinámica , independiente del nivel
de hematocrito.
🠶 Descenso súbito de hematocrito después de reanimación + inestabillidad
hemodinámica.
🠶 Choque persistente después de 3 bolos (de 20 ml/kg).
🠶 Shock con disminución del Hto basal antes de la reanimación con líquidos.
🠶 Pacientes que permanecen con choque con valores de Hto normales o bajo PERO
MUESTRAN SIGNOS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN PODRIAN TENER
HEMORRAGIA OCULTA
Dengue Grave
Grupo C
Guía para práctica clínica para la atención de casos
de dengue en el Perú. RM N°073-2017/MINSA
Prevención de sobrecarga de volumen
Suspender o reducir administración de líquidos EV:
🠶 Ya no hay extravasación de plasma.
🠶 PA, pulso, perfusión periférica : normales
🠶 Disminución del Hto y PAM y presión de pulso normales
🠶 Afebril mas de 48 horas sin antipiréticos
🠶 Resolución de síntomas abdominales
🠶 Diuresis adecuada.
Manejo clínico del dengue
Dengue Grave
Grupo C
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Dengue sin signos de alarma y grupo de
riesgo
Grupo B1
Dengue sin signos de alarma
Grupo A
Centros sin internamiento
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC,
OPS 2016
20 ml/kg Hasta 3 bolos
10 ml/kg/h
5-7 ml/kg/h
3-5 ml/kg/h
1-2 horas
2-4 horas
2-4 horas
2-3 ml/kg/h 2-4 horas
v.o
Ambulatorio
Conclusiones
🠶 Manejo de dengue se basa en la hidratación con cristaloides
🠶 El manejo de la comorbilidad es concomitante y paralelo a la hidratación.
🠶 Sin los parámetros clínicos es imposible un adecuada infusión de cristaloides que
prevengan la depleción de volumen
🠶 Seguir las guías de manejo de dengue disminuye la mortalidad pero no la falla de
órganos.
Gracias
dgiesp081@minsa.gob.pe

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  • 1. Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú 2023 María Alejandra Ortiz Tejada Medico especialista en enfermedades infecciosas y tropicales Equipo técnico – DPCEM MINSA
  • 2. Modelo de disfunción endotelial en dengue Después de producida la infección por el virus del dengue se afectan las células dendríticas epidérmicas y estas van a los nódulos linfáticos regionales CD Macrofag o Mono cito Mediante citocinas, TNF-a (tumour necrosis factor), NF- KB (nuclear factor-kappa beta), causan activación endotelial y aumento del PAF (Factor activador de plaquetas) TNF -a NF- KB Hexámeros NS1 del dengue se unen al glicocalix endotelial, lo que resulta en la pérdida de ácido siálico. NS1 también conduce a la escisión de sulfato de heparán del glicocalix endotelial AUMENTA LA PERMEABILIDAD VASCULAR Genera un tercer espacio Depleción del volumen intravascular Ac heterólogos facilitan el proceso y pueden amplificarlo (ADE)
  • 3. Etapas o fases en la enfermedad por dengue 🠶 Febril 🠶 Crítica 🠶 Recuperación CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA GRAVEDAD EN DENGUE (ESTUDIO DENCO) • Dengue sin signos de alarma • Dengue con signos de alarma • Dengue grave (shock ó sangrado ó daño de órganos)
  • 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Etapas de la enfermedad Febril Recuperación Choque Hemorragias Reabsorción Sobrecarga de líquidos Deshidratación Días de enfermedad T emperatura Manifestaciones clínicas potenciales Laboratorio clínico Serología y virología Alteración de órganos Plaquetas Hematocrito Crítica Extravasación de Plasma Ac IgM EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD Adaptado de Yip WCL et al 1980 (28)
  • 5. Clasificación revisada de dengue 1. Fuga abundante de plasma 2. Hemorragia importante 3. Daño importante de órgano/s Dengue grave Dengue Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue EN LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 – 7 DE EVOLUCION y 2 de los siguientes criterios •Exantema •Cefalea-dolor retroorbitario •Mialgia – artralgia •Dolor lumbar •Test del torniquete (+) • Leucopenia Niños . residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco aparente. Confirmado : por laboratorio (RT-PCR, cultivo y serología: NS1, Ac) (importante si no hay fuga de plasma) Signos de alarma* •Dolor abdominal INTENSO, SOSTENIDO Y A LA PALPACION de abdomen • Vómitos PERSISTENTES • Acumulación clínica de fluidos • Sangrado activo de mucosas •Letargia; irritabilidad •Hipotensión postural…lipotimia • Hepatomegalia >2cm •Dolor torácico y disnea •Disminución brusca de la temperatura •Disminucion de la diureisis •Laboratorio: aumento del Hct en al menos 2 mediciones durante el seguimiento del paciente. •Hipoproteinemia •Hipotermia •Dolor torácico o disnea Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave Una o más de las siguientes manifestaciones: 1.Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase tardía. 2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central (SNC) 3.Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos Sin Con
  • 6. Guía de practica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú 2017
  • 7. Por hipoxia existe un aumento de la presión en arterias pulmonares, que se pudo prevenir con una adecuada hidratación al inicio. Guía de practica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú 2017
  • 8. OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016
  • 9. Manejo clínico del dengue Dengue sin signos de alarma Grupo A Centros sin internamiento Dengue sin signos de alarma y grupo de riesgo Grupo B1 Dengue con signos de alarma Grupo B2 Dengue Grave Grupo C OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 Gestantes, niños menores de 1 año, mayores de 65 años, comorbilidades como HTA, DM, riesgo social
  • 10. GRUPO A : Dengue sin signos de alarma Manejo ambulatorio Hidratación Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Dieta normal e ingesta de líquidos abundantes (2 a 3 litros al día como mínimo) Manejo de la fiebre: • En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medios físicos para el control de la temperatura. •Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del paciente). •Paracetamol condicional a fiebre Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral, dosis máxima 4 gramos por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis. No pasar de 90 mg/kg al día. Evitar el uso de AINES, y la administración IM. OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016
  • 11. Grupo b1 : Dengue sin signos de alarma mas grupo de riesgo Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la VO : iniciar terapia IV con cristaloides a dosis de 2-3 ml/kg/h. Iniciar la VO lo más precoz posible. Abrir hoja de monitoreo de: • Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria • Patrón de temperatura • Volumen de ingreso y egreso de fluidos • Diuresis (volumen y frecuencia) • Signos de alarma Gestantes, niños menores de 1 año, mayores de 65 años, comorbilidades como HTA, DM, riesgo social OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016
  • 12. En dengue el Cuadro clínico es: Sistémico Dinámico Extravasación de plasma y daño de órganos Alteración del estado hemodinámico EN HORAS!!!!!
  • 13. Tener en cuenta: 🠶 Basta un solo signo de alarma para catalogarlo como Dengue con signos de alarma. 🠶 Los signos de alarma marcan el inicio de la fase critica 🠶 Objetivo principal del plan B2 : prevenir el shock por dengue Atención máxima en 30 min
  • 14. Signos de Alarma Son el resultado del aumento de la permeabilidad vascular Marcan el inicio de la fase crítica:  Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)  Sangrado de mucosas (OR 3,11)  Somnolencia o irritabilidad (OR 6,49)  Vómitos persistentes  Acumulo de líquidos  Laboratorio  Descenso plaquetasOR (1,16)  Aumento del HTO
  • 15. Presión Media = (Ps-Pd) + Pd 3 PAM = Presión arterial media PD = Presión diastólica PS = Presión sistólica MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed VALORES NORMALES EN ADULTO: 70-95 mmHg. Niños … ver tabla
  • 16.
  • 17. ¿Es dengue? ¿En qué fase está?  Febril  Crítica  Recuperación ¿Presenta signos de alarma? ¿Cual es el estado hemodinámico?  Estable (PAM rango normal)  Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg)  Choque ¿ Es dengue grave? Tiene enfermedad o condición social asociada Requiere hospitalización?  Historia clínica y examen físico completo.  Signos Vitales.  PAM – FC – Peso.  Conocer la epidemiología del lugar.  Entender la fisiopatología.  Disponer y manejar soluciones parenterales.  Monitoreo estricto. ¿Cómo enfocar al paciente? Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073- 2017/MINSA
  • 18. Manejo clínico del dengue Dengue sin signos de alarma Grupo A Centros sin internamiento Dengue sin signos de alarma y grupo de riesgo Grupo B1 Dengue con signos de alarma Grupo B2 Dengue Grave Grupo C OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 Gestantes, niños menores de 1 año, mayores de 65 años, comorbilidades como HTA, DM, riesgo social
  • 19. OJO Dengue con signos de alarma Grupo B2 Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-
  • 20. Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073- 2017/MINSA Dengue con signos de alarma Grupo B2 Gestantes, mayores de 65 años, comorbilidades como HTA, DM
  • 21. Criterios de mejoría 🠶 Desaparición progresiva de los signos de alarma. 🠶 Remisión progresiva de la sintomatología general. 🠶 Signos vitales estables. 🠶 Diuresis normal o aumentada 🠶 Buena tolerancia vía oral 🠶 Recuperación del apetito 🠶 Disminución del Hto por debajo del nivel de base en paciente estable CUIDADO NO USARLO SOLO
  • 22. Criterios de alta Plan B2 🠶 Afebril 48 horas sin antipiréticos. 🠶 Mejoría clínica. 🠶 Buen apetito 🠶 Hemodinamia normal. 🠶 Diuresis normal o aumentada. 🠶 No dificultad respiratoria 🠶 No sangrado 🠶 No signos de alarma. Laboratorio : no indispensable Si hay : -Tendencia al aumento del recuento plaquetario. - Hematocrito estable en relación al basal Dengue con signos de alarma Grupo B2
  • 24. 🠶 Dengue grave con shock 🠶 Dengue grave sin shock 1. Fuga abundante de plasma que lleva a: - Choque (SCD) - Acumulación de líquidos ± distréss respiratorio 2.Hemorragia importante -Según evaluación clínica 3.Daño importante de órgano/s - Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos
  • 25. Diagnostico de shock por dengue • Tensión arterial (TA) sistólica: • < 90 mm Hg (enfoque práctico) o • Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños. • TAdiferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial • Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico) • llenado capilar lento • paciente frío y sudoroso • pulso filiforme • ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión) • Signos de hipoperfusión subclínica y TAnormal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock) • Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión) • Pulso que cae con la inspiración profunda • Hipoxemia (usar gasometría si está disponible) Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073- 2017/MINSA
  • 26. 🠶Hemorragia importante : 🠶Hematemesis 🠶Melena 🠶Metrorragia abundante 🠶Sangrado en SNC Riesgo de sangrado grave : - Shock prolongado resistente a tto. -Shock con hipotensión asociado a insuficiencia renal aguda, hepática, acidosis metabolica grave y persistente. - Uso de AINES - Enfermedad ulcerosa péptica pre- existente - Uso de anticoagulantes - Trauma Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073- 2017/MINSA
  • 27. Sospecha de sangrado grave 🠶 Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinámica , independiente del nivel de hematocrito. 🠶 Descenso súbito de hematocrito después de reanimación + inestabillidad hemodinámica. 🠶 Choque persistente después de 3 bolos (de 20 ml/kg). 🠶 Shock con disminución del Hto basal antes de la reanimación con líquidos. 🠶 Pacientes que permanecen con choque con valores de Hto normales o bajo PERO MUESTRAN SIGNOS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN PODRIAN TENER HEMORRAGIA OCULTA
  • 28. Dengue Grave Grupo C Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-2017/MINSA
  • 29. Prevención de sobrecarga de volumen Suspender o reducir administración de líquidos EV: 🠶 Ya no hay extravasación de plasma. 🠶 PA, pulso, perfusión periférica : normales 🠶 Disminución del Hto y PAM y presión de pulso normales 🠶 Afebril mas de 48 horas sin antipiréticos 🠶 Resolución de síntomas abdominales 🠶 Diuresis adecuada.
  • 30. Manejo clínico del dengue Dengue Grave Grupo C Dengue con signos de alarma Grupo B2 Dengue sin signos de alarma y grupo de riesgo Grupo B1 Dengue sin signos de alarma Grupo A Centros sin internamiento OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016 20 ml/kg Hasta 3 bolos 10 ml/kg/h 5-7 ml/kg/h 3-5 ml/kg/h 1-2 horas 2-4 horas 2-4 horas 2-3 ml/kg/h 2-4 horas v.o Ambulatorio
  • 31. Conclusiones 🠶 Manejo de dengue se basa en la hidratación con cristaloides 🠶 El manejo de la comorbilidad es concomitante y paralelo a la hidratación. 🠶 Sin los parámetros clínicos es imposible un adecuada infusión de cristaloides que prevengan la depleción de volumen 🠶 Seguir las guías de manejo de dengue disminuye la mortalidad pero no la falla de órganos.