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1. AGENTES INDUCTORES INTRAVENOSOS MÉDICOS RESIDENTES: •BERARDI SEBASTIÁN •CASALES ALEJANDRA RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGÍA HTAL. PROVINCIAL DR. CASTRO RENDÓN. NEUQUÉN

2. Inducción Anestésica: Periodo de tiempo de la anestesia general, en el cual se busca la pérdida de la conciencia.

3. •PROPOFOL •TIOPENTAL •ETOMIDATO •KETAMINA •MIDAZOLAM INDUCTORES

4. PROPOFOL FORMULACIÓN Propofol al 1%, aceite de soja al 10%, fosfolípido de huevo purificado al 1,2% como emulsivo, glicerol al 2,25% como compuesto de ajuste de la tonicidad.

5. Modelo farmacocinético tricompartimentalizado

6. Evolución temporal de las concentraciones de propofol en sangre total tras una dosis de inducción de 2 mg/kg. Evolución de las concentraciónes sanguineas (linea continua) y concentraciónes cerebrales linea de puntos FARMACOCINÉTICA ADMINISTRACIÓN IV EN BOLO: •Semivida de equilibrio (t1/2ke0)

7. Semividas sensibles al contexto de los fármacos anestésicos intravenosos más utilizados. ADMINISTRACIÓN CONTINUA: VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS: •SEXO •EDAD •OBESIDAD •INSUF. RENAL Y HEPÁTICA

8. Farmacodinamia: Interactúa en el sitio GABA (gammaaminobutírico) Efectos hipnóticos y sobre las funciones superiores Efectos convulsivantes Efectos cardiovasculares Efectos respiratorios Dolor durante la inyección

9. DOSIFICACIÓN 2 al 2,5 mg·kg-1. 1,6 y 1,7 mg·kg-1 Inducción Menos de 60 años Más de 60 años Primeros 10 minutos: 10 mg/kg/hora 10 minutos: Mantenimiento: 8 mg/kg/hora 6 mg/kg/hora37 sistemas TCI o Ventana terapeútica según técnica: 2 – 8 ug/ml plasma Mantenimiento Administración en base Primea Mantenimiento utilizando bomba de jeringa Efectos secundarios

11. TIOPENTAL • Formulaciones de 0,5 y 1 g de polvo hidroscópico amarillo. • Debe reconstruirse con agua para inyección o con SF (no es estable en RL). • La concentración mínima es del 2,5% (1% en pediatría). La solución es fuertemente alcalina. • Dosis de inducción habitual: 3-4 mg/kg • Se puede también reconstituir en 250 ml de glucosado al 5% (para sedación). • Estable 15 días en ambiente refrigerado

12. TIOPENTAL  Barbitúrico azufrado, homólogo del pentobarbital  Se descubre entre 1930-1935 posibilitando el desarrollo de la anestesia intravenosa.  Segunda guerra mundial (1941): se administra masivamente a heridos con shock hipovolémico y se observan resultados deletéreos de asfixia y muerte.

13. FARMACOCINÉTICA • A dosis habituales (4-5 mg/kg) presenta cinética de 1º orden: una fracción constante del farmaco se elimina por unidad de tiempo. • A altas dosis (300-600mg/kg) presenta cinética de orden 0: se saturan los receptores y una cantidad constante se elimina por unidad de tiempo. Metabolismo: -Hepático Citocromo P450 (monooxigenasas) -Oxidación: ácido barbitúrico (inactivo) -2-3% se desulfura produciendo pentobarbital -los metabólicos posteriormente son glucoroconjugados y se eliminan por vía renal.

14. Vida 1/2 de eliminación Volumen de distribucón Aclaramiento Anciano Pte pediátrico Embarazo Obesidad Insuf. renal Insuf. hepática Alcoholismo FACTORES DE VARIACIÓN

15. MECANISMO DE ACCIÓN • Sigue siendo hipotético. Es probable que sea la sinapsis neuroneuronal. • Aumenta el tiempo y disminuye la apertura de canales de cloro; aumenta la hiperpolarización por GABA; facilitan o aumentan las acciones sinápticas de NT inhibidores y bloquean a los NT excitatorios. • No actúa directamente en canales de cloro o receptores del GABA. • Baja la respuesta de neuronas corticales a NT excitadores (acetilcolina o glutamato). • Produce depresión global sin fenómenos de excitación del SNC.

16. FARMACODINAMIA  3-8 mg/kg genera narcosis a los 30-45 segundos.  Genera depresión del SARA, del tálamo ventrobasal, corteza cerebral, sist. Cerebeloso y vestibular, centros de ventilación y circulación y médula espinal.  No se acompaña de analgesia  EEG Dosis: disminuye actividad lenta, aumenta actividad rápida Dosis: ondas amplias y lentas Dosis: ondas lentas con silencios  SNA: deprimen la transmisión sináptica neuroneuronal en ganglios simpáticos 1ero por antagonismo con la acetilcolina, 2do por inhibición de su liberación (a altas dosis).

17.  Respiratorio: Genera depresión respiratoria central apnea transitoria (menor a 1’) depen- diente de la dosis y de la velocidad de inyección.  Cardiovascular: Disminuye el gasto cardíaco y el índice sistólico efecto inotrópico negativo precarga transitoria del tono simpático Frecuencia cardíaca Resistencia vascular periférica  También tiene efectos gastrointestinales, en el sist. Inmune, hepáticos, oculares, endócrinos y metabólicos.

18. COMPLICACIONES  Generales alérgicas: rash, shock anafiláctico (raro) crisis porfiria aguda: por aumento de ácido d-aminolevulínico sintetasa  Locales Inyección subcutánea o IM: irritación local y necrosis cutánea Intraarterial: error grave: isquemia local + desaparición de pulsos distales + palidez + cianosis = grangrena y secuelas nerviosas!

19. UTILIZACIÓN EN ANESTESIA  Premedicación: no tiene efecto ansiolítico  Inducción: se logra una inducción suave sin fenómenos excitatorios se recomienda en secuencia rápida en pacientes que no están en ayunas al 2,5% tiene baja frecuencia de complicaciones locales y trombosis venosas efectos secundarios del despertar poco frecuentes CONTRAINDICACIONES  Porfiria  Podría agravar la depresión respiratoria en pacientes con obstrucción respiratoria o alteraciones de la vía aérea  Inestabilidad cardiovascular grave o shock  No se adminitrará en ausencia de acceso y material intravenoso así como material adecuado para el manejo de la vía respiratoria.  Incompatible en sn con algunos relajantes (vecuronio): precipitado + obstruc- ción de la vía

20. TIOPENTAL EN REANIMACIÓN  HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA Dosis de carga: 10 mg/kg en 20 min. Dosis de mantenimiento: 70-80 mg/kg/día Vigilar con EEG y determinaciones plasmáticas regulares.  ESTADO DE MAL CONVULSIVO SOLO en status epiléptico refractario Dosis de carga: 2mg/kg en bolo iv lento cada 5 min hasta q desaparezcan las crisis Dosis de mantenimiento: 3-5 mg/kg/hr con jeringa automática

22. Es un derivado imidazólico, hidrófobo a pH fisiológico. Se formula en una disolución al 0,2% en propilenglicol al 35% o en emulsión lipídica con el fin de aumentar su solubilidad. ETOMIDATO

23. FARMACOCINÉTICA S e m S s e e i m v i i d i v v a i i d d d a e d d e i s r e t e l r d i i m b i s u i t n c r i a b c n u i ó c i n i n ó i d n c e i d a 2 l e , d 9 2 e 9 a 2 m 5 , 7 , i 3 n m h i n .

24. FARMACODINÁMICA Efectos en el sistema nervioso central Efectos cardiovasculares Se mantienen estables: • la presión arterial media (PA). •Las presiones pulmonares. •La presión venosa central,. •El volumen de eyección sistólico (VES) • Las resistencias vasculares sistémicas (RVS). •La frecuencia cardíaca (FC) sólo experimenta una ligera aceleración inicial Dosis de 0,3 mg/kg

25. Efectos respiratorios Aceleración de la frecuencia respiratoria. Disminución del volumen corriente (Vt). Dos B io sld oed 0 e,4 05 ,3 m m gg // kk gg La FR no aumenta y la reducción del Vt produce una hipoventilación con hipercapnia moderada Efectos indeseables Manifestaciones excitatorias Efectos locales Accidentes inmunoalérgicos

26. Efectos endocrinos y metabólicos

27. Administración en bolos •0,3 mg/kg inyectada a lo largo de 20-40 segundos •En pacientes pediátricos la dosis de inducción es 0,4-0,5mg/kg. Administración en perfusión •Dosis de 10-30 μg/kg/min •Se puede usar la perfusión desde la inducción a una dosis de 100 μg/kg/min, obteniéndose el sueño en dos minutos. •En niños se aconseja una dosis de 40-50 μg/kg/min.

28. Contraindicaciones •Pacientes propensos a una insuficiencia corticosuprarrenal. •Es preferible no administrar este fármaco a los epilépticos. •No parece que se pueda aconsejar su uso en caso de porfiria de origen hepático

30. KETAMINA  Arilcicloalquilamina hidrosoluble.  Racémico que incluye dos isóme- ros.  La ketamina S(+) es cuatro veces mas potente que la ketamina R(-), tiene una recuperación más rápida y menos efectos alucinatorios.

31. FARMACOCINÉTICA  Molécula de corta duración de acción y cinco veces más liposuble que el tiopental.  Débil unión a proteínas plasmáticas.  Semivida de distribución: 7-11 minutos rige efecto anestésico  Semivida de eliminación: 1-2 hrs rige los fenómenos tardíos del despertar.  Volumen aparente de distribución: 2.5 a 3,5 lts/kg.  Metabolismo hepático: citocromo P450  Norketamina: metabolito con menos potencia anestésica.

32. FARMACODINAMIA SNC: -anestesia de tipo disociativo: sistemas tálamocortical y límbico -estado parecido a la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior, con los ojos abiertos. Se acompaña de amnesia y analgesia intensa. -DE50 para hipnosis: 0,4 mg/kg -DE50 para anestesia: 0,6 mg/kg -se une de forma no competitiva al receptor NMDA, puede disminuir los efectos de sensibilización central secundarios a la suma de estímulos noci- ceptivos (wind up). -efecto neuroprotector en caso de traumatismo o isquemia. -interfiere también con otros NT. -genera un aumento del FSC por vasodilatación cerebral: P intracraneal -inhibe a las neuronas de las astas dorsales medulares (WDR) generando analgesia espinal

34.  EFECTOS CARDIOVASCULARES: - blancos de acción: SNC, terminaciones simpáticas, músc liso vascular y miocardio.

35.  EFECTOS MUSCULARES  EFECTOS OBSTÉTRICOS: en el 1er trimestre pueden provocar contracciones. Es útil en la analgesia del trabajo de parto, de forma aislada o con anestesia loco- rregional insuficiente. Dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg no producen efecto en la madre, ni en el feto. Es ideal en embarazadas con problemas hemodinámicos, antecedentes de asma, SFA y antecedentes de hipertermia maligna.  EFECTO OFTALMOLÓGICO  TOXICIDAD: no existe dolor durante la inyección. Por vía intratecal puede ge- nerar lesiones neuronales con desmielinización y degeneración focal a causa de los conservantes.

36. POSOLOGÍA Premedicación: dosis de 3-6 mg/kg por VO o de 2-3 mg-kg por vía IM, en particular en el niño.

37. INDICACIONES  Estado de choque, anestesia de urgencia  Asma aguda grave: en caso de que requiera ventilación artificial, está indicada para la intubación.  Paciente alérgico  Anestesia pediátrica: por sus propiedades sedantes, analgésicas y anestési- cas, mantenimiento de la ventilación espontánea y varias formas de administra- ción. Ideal para procedimientos de corta duración.  Pacientes quemados CONTRAINDICACIONES Enfermedad psiquiátrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca, hipertensión intracraneal, tirotoxicosis, lesión del globo ocular o hipertensión in- traocular.

38. UTILIZACIÓN COMO ANALGÉSICO  Vías de administración: oral, rectal o incluso intranasal para premedicación. La vía IM se ha utilizado en el POP en dosis de 0,5 a 1 mg/kg comenzando su efecto a los 5 minutos y manteniéndose entre media y dos horas.  Efectos secundarios: Disminución de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial por disminución del dolor. Los efectos neuropsíquicos son despreciables a dosis menores a 2,5 mcg/kg/min.  Analgesia posoperatoria: Su administración junto con morfina permite disminuir las dosis de ésta última y reducir la incidencia de efectos adversos (nauseas y vómitos).  Administración preoperatoria: el efecto analgésico prolongado de dosis únicas preoperatorias (menos de 0,5 mg/kg) por vía IV se ha observado en cirugía ortopédica, visceral, ambulatoria o por vía peridural.  Al margen del dolor quirúrgico…por VO en pacientes con cáncer y por vía IM en pacientes con dolor neuropático del trigémino.

40. MIDAZOLAM •El midazolam se absorbe por completo tras su administración oral. •Tras su administración por vía i.v., el midazolam se distribuye con rapidez y su semivida de distribución comprende de 6 a 15 min. •Unión a proteínas plasmáticas 94 al 98%. •La semivida de eliminación comprende de 1,7 a 3,5 hs. •Elevada lipofilia

41. Efectos en el sistema nervioso central Efectos en el sistema cardiovascular Efectos en el sistema respiratorio

42. DOSIS

44. MUCHAS GRACIAS.

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