resolución 1353 1999 seguro de incendio y l.a.

1. ASEGURADORA RURAL, S.A.
G R U P O F I N A N C I E R O BANRURAL
SOLICITUD DE SEGURO DE INCENDIO Y L.A.
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombres y apellidos completos: _____________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________ Teléfono: _______________
Número de Cédula: ________________________________________ Extendida en: ___________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________________________
Profesión u Ocupación: _________________________________________________________ Sexo: F  M 
Estado Civil: ________________________________________________________________ NIT: _______________
DESCRIPCION DE LOS BIENES ASEGURADOS:
Ubicación del Riesgo: ______________________________________________________________________________________
SUR 
 NORTE
Tipo de Construcción: Superior  Semi-Superior  Maciza  Madera 
No. de Niveles:
Clase de Negocio: __________________________________________________________________________________________
BIENES:
Monto
Edificio e instalaciones Q. _____________________
Menaje de hogar y efectos personales Q. _____________________

2. Mobiliario, útiles y enseres Q. _____________________
Equipo de oficina Q. _____________________
Maquinaria y equipo Q. _____________________
Mercadería Q. _____________________
Materia prima Q. _____________________
Producto en proceso Q. _____________________
Interrupción: Comercial Q. _____________________
Industrial Q. _____________________
Renta de alquiler Q. _____________________
Período de indemnización: ___________________________________________________________________________________
(meses)
RIESGOS CUBIERTOS:
Incendio y/o Rayo……………………………………………………………………………………………………………. 
Terremoto, temblor, erupción volcánica, caída de ceniza ………….………………………………………………………. 
Explosión…………………………………………………………………………………………………………………….. 
Motín, daño malicioso……………………………………………………………………………………………………….. 
Daño malicioso amplio………………………………………………………………………………………………………. 
Caída de naves……………………………………………………………………………………………………………….. 
Huracán, inundación ………………………………………………………………………………………………………… 
Robo por forzamiento de ladrones y/o robo agravado (atraco) ……………………………………………………………… 
Rotura de vidrios, cristales, espejos y/o rótulos luminosos…………………………………………………………………. 
Otros riesgos:
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
Garantía a favor de: ________________________________________________________________________________________
Forma de Pago:
 Efectivo  Tarjeta de Crédito  Cargo a Cuenta
No. _______________________________  Monetarios No. ____________________________
 Ahorros No. ____________________________
No. de pagos: 1  3  6  9  12 
Fecha: ___________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
Texto aprobado por la Superintendencia de Bancos, según Resolución No. 1353-1999 de fecha 9 de noviembre de 1999.