1. © Juan Merlo

2. ”Cuerpos individuales y
cuerpos colectivos….”
(no se trata una novela de miedo de H.P.
Lovecraf)
Existe una gran diferencia entre la
•EPIDEMIOLOGIA INDIVIDUAL
(individuos)
•EPIDEMIOLOGIA CONTEXTUAL
(colectivos)
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3. •Los individuos son sistemas fáciles de
identificar y definir
•Los contextos/colectivos (sistemas
sociales) NO
REPERCUSIONES…
investigacion de causalidad
Asignacion de recursos en salud publica
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4. Voy a presentar....
...la historia de una idea en la
que hemos trabajado los últimos
8... 9 años…
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5. 2003
2005
2009
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6. ANTECEDENTES…
Un gran número de ESTUDIOS
ECOLOGICOS en la ciudad de Malmö
(Suecia)
durante la década de los 90, analizan la
variación geográfica y la asociación
entre condiciones socioeconómicas de las
áreas urbanas y la salud…
Se concluye que existe una considerable variación geográfica… y
que el contexto social y sus características son importantes para la
salud…
Hay que intervenir a nivel ecológico.. A nivel de área…
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7. LA INSPIRACION
(UK.. EL Reino Unido)...
. Indicadores simples o
compuestos de privación
social... Estudios de areas
pequeñas con sistemas de
información geográfica (SIG)
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8. La imagen clásica…
”Variación geográfica” ecológica
Se observa una clara variación geográfica en
riesgos...(infarto de miocardio, stroke, cáncer, etc)
Se identifican asociaciones ecológicas entre las
características sociales de contexto y la salud
La interpretación es frecuentemente visual… una figura vale
mas que 100 tablas
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9. Los análisis ecológicos = espaciales son
importantes.... resaltan la perspectiva
poblacional, de salud publica en contraste con el
individualismo en la Epidemiología moderna
(Epidemiología de factores de riesgo individuales)
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10. Los análisis ecológicos = espaciales de
desigualdades en salud a nivel geografico
parecen relevantes ya que podrian:
•Identificar factores contextuales que
influencian la salud individual ...
•Identificar areas geograficas para
realizar intervenciones...
•Facilitar el segimiento (monitorizacion)
de las desigualdades en salud
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11. PERO EXISTE UN PROBLEMA….
PROBLEMA
1986 Aitkin y Longford ”… el
análisis ecológico es peligroso en el mejor
de los casos y desastroso en el peor de
ellos…”
Aitkin M, Longford N. Statistical modelling issues in school effectiveness. J R Statist
Soc A. 1986;149:1-43.
1998 Morgenstern la existencia
de información a nivel individual es
esencial para poder realizar inferencias
validas sobre efectos ecológicos
Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern
epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80.
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12. 1998 y 2008 Morgenstern afirma:
... La orientación ECOLOGICA es necesaria pero
no puede ser confrontada mediante los análisis
ecológicos.
...Se necesita considerar múltiples niveles de
medida y de análisis. Incluso cuando el
propósito del estudio es estimar efectos
ecológicos
Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven 1998:459-80.
•Morgenstern H. Ecological studies. In: Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, eds. Modern epidemiology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven 2008:511-31.
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13. ¿QUE HACER?
• Los análisis ecológicos que estábamos
realizando era muy apreciados…
• Daban una información muy clara…
Creaban una polémica constructiva de
responsabilidad política y social
• Teníamos proyectos de investigación
basados en esos análisis…
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14. Al mismo tiempo en
otro lugar de Europa…
El análisis de regresión
de Multinivel se
presentan como una
metodología ideal para
la investigación de
efectos contextuales
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15. Los análisis de multinivel
Son adequados cuando existen estructuras
jerárquicas (pacientes en centros de salud,
individuos en areas)
Existe ”Agrupamiento” (“Clustering”): “Sine
qua non” que motiva la realizacion de analysis de
regresion de multinivel (modelamiento mas natural de
la varianza)
Se estiman efectos contextuales
– Comunes (varianza, “random efects”)
– Específicos (asociaciones, “fixed efects”)
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16. (PARENTESIS)
Pequeño curso de ESTADISTICA VISUAL
Sobre análisis individuales, ecologicos y de multinivel
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17. ESTADISTICA VISUAL
ANALISIS DE
UN NIVEL
(INDIVIDUAL)
Tension arterial
Nivel de ingresos
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18. ESTADISTICA VISUAL
ANALISIS DE UN NIVEL (INDIVIDUAL)
Tension arterial
Nivel de ingresos Nivel de ingresos Nivel de ingresos
Falacias individualistas
(no consideran el contexto)
Atomista (de inferencia)
Psicologicista (de interpretación)
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19. ESTADISTICA VISUAL
ANALISIS DE UN
Tension arterial
NIVEL
(ECOLOGICO)
Nivel de ingresos
Nivel de ingresos
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20. ESTADISTICA VISUAL
ANALISIS DE UN NIVEL (ECOLOGICO)
Tension arterial
Nivel de ingresos Nivel de ingresos Nivel de ingresos
Falacias de agregación
(no consideran el individuo)
Ecológica (de inferencia)
Sociologista (de interpretación)
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21. ESTADISTICA VISUAL
ANALISIS DE MULTINIVEL
Varianza entre
grupos
VPC=____________________________
Varianza entre + Varianza entre individuos
grupos dentro de los grupos
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22. ESTADISTICA VISUAL
ANALISIS DE MULTINIVEL
•Asociaciones intra-area
•Asociaciones entre las areas
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23. Agrupamiento ”clustering”
En que medida los miembros
de un grupo se asemejan unos
a otros mas que a los
miembros de otros grupos…
En que medida las medidas
múltiples en un individuo se
asemejan unas a otras mas
que a las medidas de otro
individuo…
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24. Efectos contextuales comunes
(se basan en la idea del “agrupamiento”)
1. “Sine qua non” que motiva la realización
de análisis de regresión de multinivel
– Razones estadísticas
• Dependencia de los residuales (las condiciones para la
OLS regresión no se cumplen)
• Subestimación de los ES (menor información
estadística)
2. Reflejan la importancia del contexto para
la salud
– Alta relevancia en salud publica
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25. Efectos contextuales comunes
Muestras aleatorias
de la poblacion
Hacemos un Regresion de multilevel
analysis de Nivel-2 = muestra
multinivel…. aleatoria
Nivel-1= paciente
VPC = 0
ICC = 0
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26. Efectos contextuales comunes
Infomacion de cada
centro de salud
Hacemos un
analysis de Multilevel regresion
multinivel…. Nivel-2 = centro de salud
Nivel-1= paciente
VPC > 0
ICC > 0
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27. •Una variable contextual importante
en los análisis de multinivel es el
”área” (los limites geográficos)…
•El ”área” (el contexto en si mismo)
se incluye en los modelos
estadísticos como un ”random
effect”…
•Su efecto se mide a través del
”clustering”
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28. Efectos contextuales
específicos
(y su relación con los efectos
contextuales comunes)
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29. (Tension Análisis ecológico..o de
arterial)
Multinivel
Y
Áreas habitadas por clones
(son todos iguales…)?
β
ICC= 100%
(Media de ingresos) X
area 1 area 2 area 3
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30. Análisis de multinivel
(Tension
arterial)
Y
Existe variación
dentro de las áreas
β
β
ICC= 50%
(Media de ingresos) X
area 1 area 2 area 3
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31. (Tension Análisis de multinivel
arterial)
Y
Existe variación
dentro de las áreas
β
β
ICC= 1%
(Media de ingresos) X
area 1 area 2 area 3
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32. NOTA: Falacia de multinivel
(no distingue entre efectos comunes y
específicos) Falacia sociologista general (de
interpretación)
Existe una asociación (β) pero el
“conglomeramiento” (ICC) puede ser muy
diferente… CAUSALIDAD versus
INTERVENCION EN SALUD PUBLICA
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33. efectos contextuales comunes
Las áreas = instrumentos
de medida para detectar
enfermedad?
Analogía….
•Múltiples medidas en
individuos = ICC
•Individuos en el área como
multiple medidas del área
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34. ES Validez
Asumiendo la
ON Alta Baja
XI misma validez...
LE
EF
Alta
R Análisis de
Fiabilidad multinivel
-Informan del a
fiabilidad
Baja
“Agrupamiento”
Analisis
ecológicos
/espaciales
Asumen fiabilidad
= 100%
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35. REFLEXIONES…
El Problema de las Unidades de Área Modificables
Existe un continuo que se divide arbitrariamente en
diferentes escalas (niveles de agregacion) y limites
El problema no existe cuando se estudian individuos…
los limites no son arbitrarios..
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36. PARTE II
(descanso de 5 segundos)
© Juan Merlo

37. Conexión entre el concepto
estadístico de
”agrupamiento”/”clustering”
y la idea cuerpos individuales y
colectivos
REPERCUSION EN SALUD PUBLICA
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38. © Juan Merlo

39. “CUERPO”
SYSTEMA
LIMITES
System
INDIVIDUAL COLLECTIVE
(cuerpo humano) (areas geográficas
pequeñas)
EFECTO EFECTO
INDIVIDUAL CONTEXTUAL
GENERAL ‘Agrupamiento’ GENERAL
Genetico, Durkheim (social fact)
Anatomico,
Fisiologico,
‘Clustering’ Contextual phenomena
Psicologico, etc
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40. CUERPOS INDIVIDUALES
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41. Los limites del
ES
cuerpo humano
U AL
estan muy bien ID
definidos D IV
IN
ES
AL Dentro del cuerpo los
ER procesos estan muy
G EN relacionados
S
TO
EC
EF
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42. Un cuerpo = un individuo… con
algunas excepciones ☺
The creation of Dr Frankenstein
Nuremberg chronicles - Female Siamese Twins
(CLXXXIIv)
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43. r
No solem os analiza
s…
s…
F rankestein
cr iaturas de
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44. en un
e didas
Las m a n muy
uo est s
individ ionada
Galeazzi
correlac
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45. EJEMPLOS
(cuerpos individuales)
Medidas múltiples de tensión arterial en un individuo
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46. El proyecto Skaraborg (el municipio de Skara)
1977-1981 1991-1993
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47. Individuos
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48. CUERPOS COLLECTIVOS
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49. Las personas son seres
biologicos y sociales
Son miembros de
diferentes collectivos
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50. Como en el cuerpo humano los
cuerpos colectivos tienen
homeostasis
EFECTO CONTEXTUAL GENERAL
Los individuos dentro de un
cuerpo collectivo estan
correlacionados
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51. Pero… los limites del los
colectivos cambian en el
espacio y el tiempo
‘Space-time path’
[Katerina Vrotsou et al., 2007]
Time geographical
representation of human space-
time behaviour.
behaviour
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52. No
existen
jerarquias
simples…
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53. Fenomenos
Cuerpos
sociales?
colectivos?
ÉMILE DURKHEIM (1858 - 1917)
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54. Un cuerpo (sistema)
“AGRUPAMIENTO”/”CLUSTERING”
Cuanto mas se asemeja la salud de los
individuos en un área, mas probable es que
los limites del área representan el “cuerpo
colectivo” relevante para esa manifestacion
de salud...
Este “AGRUPAMIENTO“ informa sobre
•La relevancia de las áreas administrativas
como determinantes de la salud
•El nivel apropiado de intervención
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55. EJEMPLOS
(cuerpos colectivos)
© Juan Merlo

56. © Juan Merlo

57. La ciudad de Malmö al sur de Suecia
•Poblacion 250,000 habitantes
•18 areas urbanas adminstrativas
•Se analizan 15569 mujeres
nacidas entre 1923 y 1950 que
participaron en le “Malmö Diet
and Cancer Study” (1991-1996)
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58. Multinivel vs. ecologico
ASOCIACION ENTRE NIVEL DE EDUCACION
(INDIVIDUAL Y DE AREA) Y LA TENSION ARTERIAL
ANALISIS ECOLOGGICO
β-ecological = 4. 655
ANALISIS MULTINIVEL
FALACIA ECOLOGICA
β-ML_individual= 1.093
FALACIA SOCIOLOGICA
β-ML_area = 2.966
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59. FALACIA DE MULTINIVEL
El nivel de educacion del area:
• Estaba asociado con la tension arterial
independientemente de la educacion individual
βML_area = 2,966
• Explica ~50% de las diferencias en tension
arterial entre las areas
Pero el “agrupaminto”/”clustering” es muy pequeño
(ICC cruda = 0.4%)…
…Explica mucho de muy poco (1, 2)….
1.- Aitkin M,.Longford N. Statistical modelling issues in school effectiviness. J R Statist Soc A
1986;149:1-43.
2.- Singer JD. Using SAS PROC MIXED to fit multilevel models, hierarchical models, and individual
growth models. J Educ Behav Statist 1998;24:333-5.
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60. INTERPRETACION VISUAL
ANALISIS ANALISIS DE
ECOLOGICO MULTINIVEL
85,5
Mean diastolic blood presure (mmHg)
85,0
1053 278
1761
595
826
84,5
918 1021 427
576
84,0 1114
1819
1085 275
83,5
451
1653
785
83,0
932
82,5
15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60%
Census low educational achievement
ICC = 0.4%
© Juan Merlo

61. LOS EFECTOS
CONTEXTUALS
ESPECIFICOS DE
MULTINIVEL..Y LOS
ESTUDIOS DE AREAS
GEOGRAFICAS
PEQUEÑAS
pueden esconder
distintos escenarios
de efectos
contextuales
comunes!!
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62. Example # 2
Evaluacion del efecto de la descentralizacion
presupuesto sanitarío sobre adherencia con las
recomendationes oficiales de prescripcion
(estatinas)
© Juan Merlo

63. ANALYSIS VISUAL DE SIG
ANTES DESPUES
• Aumento de la prevalencia de
adherencia con las
recomendaciones
• Reducción de la varianza entre
las áreas
Descentralización
del presupuesto
© Juan Merlo

64. ICC a nivel de los centros de salud
La varianza es una funcion del tiempo
ICC ≈ 15%, MOR = 3.5
ICC ≈ 7%, MOR= 2.2
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65. REFLEXIONES SOBRE LOS EJEMPLOS
(CUERPOS COLECTIVOS)
• Las áreas urbanas en la ciudad de Malmö
parecen irrelevantes en relación a la
tensión arterial individual (ICC=0.4%)
… sin embargo ofrecen suficiente contraste
para identificar una asociación entre en
nivel de educación del área y la tensión
arterial (βML_area = 2.966)
β
• Los centros de salud son relevantes para
entender la adherencia con las
recomendaciones (ICC=15%)
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66. CONCLUYENDO….…
© Juan Merlo

67. Los cuerpos colectivos
son sistemas mucho mas
difíciles de delimitar que
los individuales, a menudo
están muy abiertos de tal
forma que sus
componentes (personas)
pueden pertenecer
simultáneamente a
diferentes cuerpos
colectivos no solo en el
espacio sino a lo largo del
tiempo.
© Juan Merlo

68. ICC=??
•Las medidas
estadísticas de
varianza y
“agrupamiento” son
útiles para la
identificación de lo
cuerpos colectivos.
….pueden indicar el
nivel adecuado de
intervención…
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69. Relevante el considerar la posibilidad de
incurrir en falacias de interpretacion
Se deberian realizar estudios de multinivel
El problema de la migracion selectiva
(causalidad...otro capitulo)
© Juan Merlo

70. Joaquin Sorolla y Bastida (1863-1923) Anders Zorn (1860 – 1920)
!GRACIAS!
© Juan Merlo