L'approche des systèmes complexes pour optimiser les trajets de soins, itinéraires cliniques,...

1. Gestion des soins :
Que retenir de l’approche par les
Itinéraires Cliniques ?
Bernard Hermand
Cadre infirmier – coordinateur IC
Centre Neurologique William Lennox
1340 Ottignies – BE
Be.hermand@cnwl.be
+32.10.430.339.

2. Un peu d’Histoire(s)…

3. USA…
• 1983 USA = DRG (diagnosis related group)

4. USA…
• 1985-1987 le New England Medical Center à
Boston implante le 1er
Clinical Pathway avec 2
objectifs : contrôler les dépenses et diminuer
la durée de séjour.
• 1990 80% des hôpitaux US ont des IC

5. Comment faire pour y arriver ?…
Par les méthodes d’ordonnancement :
▫ (années 50) CPM (Critical Path Method)
▫ (années 60) PERT

6. Critical Path Method : le chemin
critique…

7. PERT…

8. En Angleterre…
Années 90
▫ l'amélioration de la qualité des soins cliniques
▫ la rationalisation des soins fournis,
▫ de s'assurer que les soins cliniques sont dispensés
sur base des résultats des dernières recherches
scientifiques

9. L’hôpital est une organisation
complexe…
"Les organisations complexes sont
caractérisées par des objectifs multiples, des
lieux de pouvoir diffus et des processus de
travail basés sur des connaissances
spécifiques "
(DENIS, J.-L., HÉBERT, Y., LANGLEY, A., TROTTIER, L.-H., LOZEAU, D. (2002) Explaining Diffusion Patterns for
Complex Health Care Innovations, Health Care Management Review,.Vol. 27, N°3, p. 60-73)

11. 2 concepts…
Outil
d’amélioration
de la qualité
Outil
économique
(efficience)

12. Integrated care pathway, Care
pathway, Clinical pathway, …
Quelques explications…

13. « Integrated care pathways. »
H. Campbell, R. Hotchkiss, N.
Bradshaw, and M. Porteous
BMJ. 1998 January 10; 316(7125):
133–137.
PMCID: PMC2665398
1998

14. Queensland Australia 2002

15. NHS 2005

16. EPA – NKP 2007
• A care pathway is a complex intervention for the mutual decision
making and organisation of care processes for a well-defined
group of patients during a well-defined period.
Defining characteristics of care pathways include:
(i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on
evidence, best practice, and patients’ expectations and their
characteristics;
(ii) the facilitation of the communication among the team members and
with patients and families;
(iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and
sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and
their relatives;
(iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and
outcomes; and
(v) the identification of the appropriate resources.
The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the
continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting
patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of
resources.
Source: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation
of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.

17. De nouveaux concepts…
Un itinéraire de soins (care pathway) est une
intervention complexe destinée permettre la
prise de décision collective et l’organisation
d’un processus de soins pour un groupe de
patients déterminé pendant une période de
temps limitée.

18. Intervention complexe
« Une intervention complexe peut se concevoir comme un système organisé
d’action visant à agir sur des problèmes divergents dans un contexte
donné, au cours du temps. » AP Contandriopoulos (2009)
« Les problèmes divergents sont des problèmes qui ne sont
pas facilement quantifiables ou vérifiables. De plus, ils ne
semblent pas avoir une seule solution. Plus on les analyse
avec rigueur et précision, plus les solutions auxquelles on
arrive tendent à diverger ou à devenir contradictoires ou
opposées » Cameron K.S. (1986)

19. Dimensions de la complexité
• De nombreux composants sont en interaction dans le
processus et ses interventions clés.
• Le nombre et la difficulté des comportements requis pour
l'obtention du résultat final ou pour la réalisation du
processus sont élevés.
• Plusieurs groupes ou niveaux de l'organisation sont
concernés par l'intervention.
• Les résultats se distinguent par leur nombre et par leur
variabilité.
• De nombreux degré de flexibilité et/ou d'adaptation de
l'intervention sont autorisés.
« Developing and evaluating complex interventions: new guidance » Medical Council Guidance 2006

20. Un itinéraire de soins (care pathway) est une
intervention complexe destinée permettre la
prise de décision collective et l’organisation
d’un processus de soins pour un groupe de
patients déterminé pendant une période de
temps limitée.
De nouveaux concepts…

21. Multidisciplinarité
Coopération
Modes d’organisation et prise de
décision…

22. Pluridisciplinarité
Collaboration
Modes d’organisation et prise de
décision…

23. Interdisciplinarité
Modes d’organisation et prise de
décision…

24. Transdisciplinarité
Modes d’organisation et prise de
décision…

25. • «Defining characteristics of care pathways include:
(i) An explicit statement of the goals and key elements of care
based on evidence, best practice, and patients’ expectations and
their characteristics;
(ii) the facilitation of the communication among the team
members and with patients and families;
(iii) the coordination of the care process by coordinating the
roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care
team, patients and their relatives;
(iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances
and outcomes; and
(v) the identification of the appropriate resources.
The aim of a care pathway is to enhance the quality of care
across the continuum by improving risk-adjusted patient
outcomes, promoting patient safety, increasing patient
satisfaction, and optimizing the use of resources. »

26. A chacun son rôle…
« Competencies for managers of care pathways : an exploratory study » Jeannette
Verkek-Geelhoed, Ruben van Zelm , International Journal of Care Pathways 2010; 14:
109–116

27. Un leadership partagé:
• « sensemaking » créer du sens, exprimer dans le
contexte de l’interlocuteur
• « relating » nouer des liens, exprimer à l’aide des
mots de l’interlocuteur
• « visionning » voir l’avenir, générer une vision
• « inventing » inventer l’avenir

28. Un leader clinique : le médecin
responsable IC
• Interlocuteur privilégié du corps médical
• Intégrateur clinique
• Expert médical
• Garant de la qualité clinique

29. Un leader méthodologique : le
coordonnateur IC
• Négociateur
• Facilitateur
• Organisateur
• Informateur
• Créateur de sens
• Capacité de « traduire » le changement dans
les termes propres de chaque acteur

30. Un leader hiérarchique : la
direction
• Légitimité
• Rôle mobilisateur
• Allocation des
ressources

31. Compliance selon la profession
Figure 2
Percentage Compliance and Categories of Care in Hospitals with Critical Pathways.
From: BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 160.
Published online 2010 July 14. doi: 10.1186/1471-2474-11-160.

32. Stages in the Development of Evidence-Based Care Pathways (CPs). Evans-Lacko et al. BMC Health Services Research 2010 10:182
doi:10.1186/1472-6963-10-182
Facteurs de succès ou d’échec…

33. Diabete type 2
Itinéraires de
soins
Case Management
V
O
L
U
M
E
Soins palliatifs
Management des soins
Trajets de soins

34. Modèle en 7 phases
Plan en 30 activités
10 étapes du SPF Santé Publique
Phase 1: screening
1. Premier contact
Etape 1
constitution d'un groupe de pilotage responsable du projet2. Analyse d’impact
17. Plan de capacité (ressources)
Phase 2: gestion de projet
3. Groupe de travail
constitution d'un groupe de travail multidisciplinaire avec médecin-
responsable; membre de la direction; et représentant des différents
services désignation d'un médecin" propriétaire" du processus
4. Population cible de patients
Etape 2
critères inclusion/exclusion des patients
Phase 3: diagnostic et objectivation
5. Détermination des objectifs - interventions clés ensemble d'indicateurs
6. Première version de l'IC
Etape 3
prémesure
7. Analyse des dossiers analyse de dossiers et de la littérature
8. Pré-test - indicateurs feedback et attentes du personnel de soins et des patients
9. Enquête patients
Etape 4
première description du processus
10.Analyse documentaire
définir les interventions-clés
11. Mapping des processus
12. Comparaison "best practices"
13. Peer review
17. Plan de capacité (ressources)
Phase 4: développement
14. Critères délimitation population
Etape5
deuxième description du processus
15. Deuxième version de l'IC
16. Planification du processus complet
17. Plan de capacité (ressources)
18. Service Level Agrements
19. Mécanismes d'ajustement
23. Intégration informatique
24. Intégration dossier patient
25. Organisation enregistrement des écarts
27. Information des patients - brochure
28. Disponibilité de l'IC sur l'intranet
30. Elaboration du feed back systématique
Phase 5: implémentation
20. Formation des collaborateurs tester le processus
21.Cas test Etape 6 version définitive de l'IC
22. Adaptation de l'IC
Etape7
appliquer le nouveau processus
former le personnel
Phase 6: évaluation 29. Développement du tableau de bord IC Etape 8 post mesure
Phase 7: suivi continu
30. Elaboration du feed back systématique Etape 9 analyser les résultats
Etape 10 assurer la continuité

35. IS et différents modèles de soins
LOW
HIGH
HIGH LOW
CHAIN-MODEL
HUB-MODEL
WEB-MODEL
Level
Of
Agreement
Level of predictabilityDegré de prévisibilité
Degrédeconsensus
Source: Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2009). From clinical pathways to care pathways (in Dutch). Kluwer, Mechelen.
Source: Vanhaecht, K., Panella, M., Van Zelm, R., Sermeus, W. (2010). What about care pathways.
In Ellershaw (red), Care of the dying, second edition. Oxford University Press, Oxford.
Bas
Haut
BasHaut
Modèle linéaire
Modèle
en réseau
Modèle en
ramifications
*

36. IC, un modèle d’innovation dans
une organisation complexe…
D’après Miguel Pina e Cunha and Jorge F.S. Gomes : « Order and Disorder in Product Innovation Models »
in Creativity and innovation management Vol12 n°3 sept 2003

37. 1
Modèle séquentiel « step-by-
step »
2
Modèle de compression

38. 3
Modèle flexible
4
Modèle intégratif
IC
KINE
MED
INF
IC

39. Apports
externes
disciplines
Modèle flexo-intégratif
Hermand, Galet d'après Cuna, Gomez

40. Un grand changement…
Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en
milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007

41. Un grand changement…
Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en
milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007

42. Quels effets pour les IC ?
Ne sont pris en compte que des études randomizées (Randomized Controlled Trials = RTC) ou avec un groupe
contrôle non aléatoire (Clinical Control Trials = CCT)  il y a toujours un groupe contrôle…
BMC Health Services Research 2008, 8:265
En 2008 des chercheurs des universités de Dresden et de Rotterdam publient
une meta-recherche :

43. Durée de séjour

44. Complications en cours
d’hospitalisation

45. Traitements « invasifs »

46. Traitements « non-invasifs »

47. Quels effets pour les IC ?
Selon une revue récente de la littérature, la
méthode « IC » au sens large du terme a permis
de réduire la durée d’hospitalisation et le
nombre de complications observées pendant le
séjour hospitalier, singulièrement lorsque le
traitement était de type « invasif »

48. Des questions… ?