1. Allegato A
AVVISO PUBBLICO RISERVATO ALLE PERSONE DISABILI – ANNO 2012
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il sottoscritto Nome Cognome
Nato a il
Residente in
Via CAP
Domiciliato in
Via CAP
Codice fiscale Telefono
Cellulare E-mail
CHIEDE
di partecipare all’Avviso Pubblico riservato alle persone disabili.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle
sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti generali per l’accesso al pubblico impiego;
di non essere soggetto ad alcuna delle ipotesi di esclusione all’accesso al pubblico impiego;
di essere in possesso dei requisiti richiesti dal Bando;
di essere iscritto nell’elenco disabili presso il Centro per l’Impiego di
dal
di essere iscritto nell’elenco anagrafico dei disoccupati/inoccupati presso il Centro per l’Impiego di
dal
di essere occupato part time con reddito lordo annuo pari a €
di essere occupato a tempo determinato dal al
con reddito lordo annuo pari a €
di essere occupato contratto a progetto/co.co.co con reddito lordo annuo pari a €
che il reddito presunto da lavoro nell’anno in corso è pari a €
1

2. di avere a carico le seguenti persone:
a) Coniuge convivente o convivente disoccupato iscritto nell’elenco anagrafico delle
persone inoccupate/disoccupate
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
Coniuge convivente Convivente
iscritto presso il Centro per l’Impiego di dal
percentuale di invalidità
riconosciuta da in data
Occupato part time con reddito lordo annuo di €
Occupato tempo determinato dal al
con reddito lordo annuo pari ad €
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51
se proveniente da altra Provincia
Disponibilità D.L.vo 181/00 del resa al C.P.I. di
b) Figli minorenni conviventi e a carico ovvero maggiorenni, senza limiti di età, se invalidi
con percentuale di invalidità superiore al 66%:
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
percentuale di invalidità
riconosciuta da in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
percentuale di invalidità
riconosciuta da in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
percentuale di invalidità
riconosciuta da in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
2

3. c) Figli maggiorenni conviventi a carico, fino al compimento del ventiseiesimo anno di età,
solo se iscritti nelle liste di disoccupazione
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
iscritto presso il Centro per l’Impiego di dal
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
Se proveniente da altra Provincia
Disponibilità D.L.vo 181/00 del resa al C.P.I. di
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
iscritto presso il Centro per l’Impiego di dal
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
Se proveniente da altra Provincia
Disponibilità D.L.vo 181/00 del resa al C.P.I. di
d) Fratelli e sorelle minorenni conviventi ovvero maggiorenni, senza limiti di età, se
invalidi con percentuale superiore al 66% (possono essere considerati a carico solo nel
caso in cui i genitori siano entrambi disoccupati oppure siano entrambi deceduti):
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
percentuale di invalidità
riconosciuta presso in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
percentuale di invalidità
riconosciuta presso in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
3

4. e) Genitori
Cognome e nome del padre
Data di nascita
Deceduto il nel comune di
Iscritto nelle liste di disoccupazione dal
Cognome e nome della madre
Data di nascita
Deceduta il nel comune di
Iscritto nelle liste di disoccupazione dal
f) Genitori o ascendenti, conviventi a carico, con età superiore a 65 anni o di età inferiore
se invalidi con percentuale superiore al 66%:
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
Grado di parentela Percentuale di invalidità
Riconosciuta da in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
Nome Cognome
Data di nascita Luogo
Grado di parentela Percentuale di invalidità
Riconosciuta da in data
Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a € 2.840,51;
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CAPO DI UN NUCLEO
MONOPARENTALE IN QUANTO (da compilare se a capo di un nucleo familiare
monoparentale):
celibe/nubile/ di stato libero/a vedovo/a divorziato/a
separato/a con sentenza del Tribunale di
N° del
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5. Allega la seguente documentazione:
Copia del Modello ISEE in corso di validità recante la situazione reddituale e patrimoniale
riferita all’anno 2011 ;
Copia della relazione conclusiva ex art, 6, comma 1 del DPCM 13/01/2000 (o di idonea
documentazione equivalente) redatta dalle Commissioni di accertamento di cui all'art. 4 della L.
104/92 e s.m.i.
IL SOTTOSCRITTO chiede che eventuali comunicazioni siano trasmesse all’indirizzo
sottoindicato e si impegna a comunicare eventuali successive variazioni
Nome Cognome
Via/Piazza
Città CAP
Telefono Fax
E-Mail
L’operatore del Centro per l’Impiego è da considerarsi esente da responsabilità in caso di
irreperibilità del destinatario.
FIRMA DEL DICHIARANTE (leggibile per esteso) ________________________________
DOCUMENTO DI IDENTITA’ N°__________________rilasciato_da____________il________
Data_______________ FIRMA dell’operatore del C.P.I. _______________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.L.196/2003 s.m.i.
Il rilascio dei dati dichiarati è previsto dalla normativa vigente, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti.
Tali dati verranno utilizzati esclusivamente per tale procedimento e trattati secondo le disposizioni vigenti in materia di
privacy.
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