Autor: Dr. Iván Núñez Gil. TAVI 2013: Revisión y perspectivas futuras.

1. Estenosis aórtica: Catéter.
IVÁN J NÚÑEZ GIL, MD, PhD, FESC.
Cardiología Intervencionista. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Cardioversias 2013
Alcalá, 24-25 mayo 2013

2. SIN CONFLICTOS DE INTERÉS

3. INTRODUCCIÓN
Edad Prevalencia
65-74 años 1-2%
75-84 3-5%
>85 6-7%
Otto CM, et al. NEJM 1999;341: 142-147.
Iung et al. Eur Heart Survey. Eur Heart J 2003; 24:1231-43.

7. Supervivencia tras el diagnóstico de estenosis aórtica
severa en ancianos
Logeais, Rennes 1995
con RVAo
Sin RVAo
Años
Logeais, Rennes 1995

9. 1ª ELECCIÓN

10. Contraindicación para cirugía
• “alto riesgo quirúrgico”
– EuroScore logístico >20%
– STS >10%
• “paciente inoperable” por
– enfermedad pulmonar, renal, hepática
– disfunción ventricular, hipertensión pulmonar
– radiación torácica
– aorta de porcelana
– fragilidad
Shoroyer. Ann Thorac
Surg 2003; 75:1856-65
Nashed.Eur J Cardiovasc
Surg 1999;16:9-13

11. Existe la necesidad de desarrollar
procedimientos menos invasivos…

12. Valoración pre-TAVI
•Descartar/confirmar enfermedad coronaria
•Valoración anatómica
•Valoración anatomía aortoiliaca
•Elección tipo dispositivo
•Elección tamaño dispositivo
•Elección vía: TF, TA, subclavia, otras

13. Cardiólogos
Cirujanos
Anestesistas
Imagen (eco, TAC, RMN)
Otros: Geriatras,…
TRATAMIENTO DE LA VALVULOPATÍA

14. Valoración anatómica de la válvula y raíz
aórtica en candidatos a TAVI
• ETE, angiografía, TAC
• Diámetros tracto salida,
anillo, senos de Valsalva
• Localización calcio
• Distancia del calcio al TCI

15. ACCESOS FEMORALES

16. PROCEDIMIENTO

17. Prótesis disponibles
‘Sapien XT’ device ‘CoreValve’ device
Self expandable
Nitinol frame
Porcine
Pericardial
Tissue
European Heart Journal (2011) 32, 140–147

18. Montaje de la prótesis valvular
Cardiología Intervencionista
Implantación Percutánea de prótesis valvulares

20. PROCEDIMIENTO

22. PROCEDIMIENTO

24. Curvas de Presión
ANTES DESPUÉS
European Heart Journal (2011) 32, 140–147

25. PROCEDIMIENTO

26. TAC post-Implantación
Bioprótesis de 26mm de diámetro

27. Evolución tecnológica, de la experiencia y de la técnica
2007 2008 2009 2010 2011-
Mas experiencia
Anestesia general
ETE intra-proc
Acceso/cierre
quirúrgico
18F
Acceso y cierre
percutáneo
Sedación
Manejo
percutáneo
complicac
vasculares
Prevención
complicaciones
vasculares,
nuevas tallas
22-24 F
Acceso/cierre
quirúrgico
Sedación
Experiencia inicial

28. RESULTADOS TAVI HOY

29. N = 699 N = 358High Risk Inoperable
Symptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High-Risk AVR Candidate
3,105 Total Patients Screened
Total = 1,057 patients
2 Parallel Trials:
Individually Powered
Standard
Therapy
ASSESSMENT:
Transfemoral Access
Not In Study
TF TAVR
Primary Endpoint: All-Cause Mortality
Over Length of Trial (Superiority)
Co-Primary Endpoint: Composite of All-Cause Mortality
and Repeat Hospitalization (Superiority)
1:1 Randomization
VS
Yes No
N = 179 N = 179
ESTUDIO PARTNER

30. Study Devices
Edwards SAPIEN THV
23 and 26 mm valves
RetroFlex
22 and 24 F sheaths
Ascendra
24 and 26 F sheaths
Transfemoral Transapical

31. “On the basis of a rate of death from any cause
at 1 year that was 20 percentage points lower with
TAVI than with standard therapy, balloon-expandable
TAVIshould be the new standard of carefor
patients with aortic stenosis who are not suitable
candidates for surgery“
Leon et al. NEJM 2010 10.1056/NEJMoa1008232

32. n = 358
Randomized Inoperable
n = 179
TAVR
n = 179
Standard therapy
124/124 patients
100% followed at 1 Yr
85/85 patients
100% followed at 1 Yr
99/102 patients*
97.1% followed at 2 Yr
56/56 patients
100% followed at 2 Yr
Study Flow
Inoperable Cohort
32
• 5 withdrawals in the first year in Standard Rx arm
• *3 patients followed outside of protocol window in TAVR group
• No patients were lost to follow-up

33. All Cause Mortality (ITT)
Landmark AnalysisAllCauseMortality(%)
Months
Mortality 0-1 yr Mortality 1-2yr
Standard Rx TAVR
HR [95% CI] =
0.57 [0.44, 0.75]
p (log rank) < 0.0001
HR [95% CI] =
0.58 [0.37, 0.92]
p (log rank) = 0.0194
50.7%
30.7%
35.1%
18.2%
Numbers at Risk
TAVR 179 138 124 110 83
Standard Rx 179 121 85 62 42
33

34. Repeat Hospitalization (ITT)
Numbers at Risk
TAVR 179 115 100 89 64
Standard Rx 179 86 49 30 17
RepeatHospitalization(%)
Standard Rx
TAVR
∆ at 2 yr = 37.5%
NNT = 2.7 pts
72.5%
35.0%
∆ at 1 yr = 26.9%
NNT = 3.7 pts
53.9%
27.0%
35
Months
HR [95% CI] =
0.41 [0.30, 0.58]
p (log rank) < 0.0001

35. Percent
Treatment Visit Baseline 1 Year 2 Year
p = 0.61 p < 0.0001 p < 0.0001
92.2%
57.5%
16.9%
23.7%
60.8%
93.9%
NYHA Class Over Time
Survivors
36

36. All Stroke (ITT)
Numbers at Risk
TAVR 179 128 116 105 79
Standard Rx 179 118 84 62 42
Incidence(%)
Months
Standard Rx
TAVR
∆ at 2 yr = 8.3%
5.5%
13.8%
∆ at 1 yr = 5.7%
5.5%
11.2%
37
HR [95% CI] =
2.79 [1.25, 6.22]
p (log rank) = 0.009

37. Mortality or Stroke (ITT)
Numbers at Risk
TAVR 179 128 116 105 79
Standard Rx 179 118 84 62 42
AllCauseMortalityorStroke(%)
Months
Standard Rx
TAVR
∆ at 2 yr = 21.9%
NNT = 4.6 pts
68.0%
46.1%
∆ at 1 yr = 16.1%
NNT = 6.2 pts 51.3%
35.2%
38
HR [95% CI] =
0.64 [0.49, 0.84]
p (log rank) = 0.0009

38. MeanGradient(mmHg)
Error bars = ± 1 Std Dev
EOA
Mean Gradient
N = 158
N = 162
N = 137
N = 143
N = 84
N = 89
N = 65
N = 65
N = 9
N = 9
AVA(cm²)
Mean Gradient & Valve Area
39

39. 28 26 25 24 16
108 80 76 67 52
43 32 23 19 15
DeathIncidence(%)
Months
STS <5 STS 5-14.9
Months
STS ≥15
p value (log rank) = 0.012p value (log rank) = 0.676
12 8 7 6 5
119 84 59 42 29
47 29 19 14 8
Mortality Stratified by STS Score (ITT)
TAVRStandard Rx
Numbers at Risk
40

40. N = 179
N = 358Inoperable
Standard
Therapy
ASSESSMENT:
Transfemoral Access
Not In Study
TF TAVR
Primary Endpoint: All-Cause Mortality
Over Length of Trial (Superiority)
Co-Primary Endpoint: Composite of All-Cause Mortality
and Repeat Hospitalization (Superiority)
1:1 Randomization
VS
Yes No
N = 179
TF TAVR AVR
Primary Endpoint: All-Cause Mortality at 1 yr
(Non-inferiority)
TA TAVR AVRVSVS
N = 248 N = 104 N = 103N = 244
PARTNER Study Design
Symptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High-Risk AVR Candidate
3,105 Total Patients Screened
Total = 1,057 patients
2 Parallel Trials:
Individually Powered
N = 699 High Risk
ASSESSMENT:
Transfemoral Access
Transapical (TA)Transfemoral (TF)
1:1 Randomization1:1 Randomization
Yes No

41. Publications in NEJM
1-Year outcomes published on-line June 5, 2011
@ NEJM.org and in print June 9, 2011
2-Year outcomes published on-line March 26, 2012
@ NEJM.org and print May 3, 2012

42. Baseline Patient Characteristics
Demographics
Characteristic
TAVR
(n=348)
AVR
(n=351)
n n
Age – years (Mean ± SD) 348 83.6 ± 6.8 349 84.5 ± 6.4
Male 201 57.8% 198 56.7%
NYHA Class III or IV 328 94.3% 328 94.0%
Previous CABG 148 42.5 152 43.6
Cerebrovascular disease 96 29.4 87 26.8
Peripheral vascular disease 149 43.2 142 41.6
STS Score (Mean ± SD) 347 11.8 ± 3.3 349 11.7 ± 3.5

43. Characteristic
TAVR
(n=348)
AVR
(n=351)
n % n %
COPD – Any 152 43.7 151 43.0
COPD – O2 dependent 38 17.3 38 16.6
Creatinine >2mg/dL 37 10.8 22 6.4
Atrial fibrillation 81 40.7 75 43.6
Pacemaker implant 69 19.8 76 21.8
Pulmonary hypertension 126 42.7 111 36.8
Baseline Patient Characteristics
Other Co-morbidities

44. All-Cause Mortality (ITT)
Landmark AnalysisAll-CauseMortality
Months
Mortality starting at 1 yr
AVR
TAVR
HR [95% CI] =
1.02 [0.74, 1.40]
p (log rank) = 0.922
26.8%
24.3%
10.7%
12.4%
Numbers at Risk
TAVR 348 298 261 239 222 187 149
AVR 351 252 236 223 202 174 142
24.5%
26.3%

45. PercentofPatients
Baseline 30 Days 2 Years1 Year
94%
15%
94%
24%
15% 13%
17%
35%
348 186205226250266307349
I
II
III
IV
NYHA Class Survivors (ITT)
p = 0.001p = NS p = NS p = NS
3 Years
133151
p = NS
14%19%
No. at Risk

46. Strokes (AT)

47. Echocardiographic Findings (AT)
Aortic Valve Area
TAVR
AVR
No. of Echos
p = 0.0017 p = 0.0019 p = NSp = 0.0005 p = NS
p = NS
p = NS
304 271 223 211 150 88
294 226 163 154 121 70

48. Echocardiographic Findings (AT)
Mean & Peak Gradients
TAVR
AVR
No. of Echos
310 277 233 219 155 88
299 230 169 158 123 72

49. Paravalvular Aortic Regurgitation (AT)
279 228 230 173 217 158 156 122 88 72No. of Echos
p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001

50. Impact of Total AR on Mortality (AT)
TAVR Patients
131 121 114 102 93 80 63
171 146 125 117 110 94 62
34 24 21 18 15 12 9
None-Tr
Mild
Mod-Sev
No. at Risk
53.7%
25.6%
32.5%
38.2%
12.3%
26.0%
60.8%
35.3%
44.6%

51. KCCQ-Summary: Substantial Improvement*
TF Subgroup
* Improvement ≥ 20 points vs. baseline among patients with available QOL data
P = 0.008
P = NS
P = NS
52

52. KCCQ-Summary: Substantial Improvement*
TA Subgroup
* Improvement ≥ 20 points vs. baseline among patients with available QOL data
P = NS at all timepoints
53

57. Di Mario, C et al. Eurointervention. Online 2013

58. Di Mario, C et al. Eurointervention. Online 2013

60. QUÉ HAY DEL DINERO?

61. ¿Podran afrontar nuestros
Sistemas Nacionales de
Salud estas nuevas
técnicas terapéuticas?

62. IMPLANTES EN EUROPA
Top 3 highest/lowest
implanting countries,
by number of
implants
Cumulative TAVR (%)
of total implants
TAVR centers per
million population,
2011
TAVR implants per
center, 2011
Germany 45.9 1.1 81
Italy 14.9 1.4 22
France 12.9 0.5 74
Denmark 1.9 0.5 80
Portugal 0.6 0.3 22
Ireland 0.4 0.7 10
Heartwire, 8 mayo 2013

63. TAVI VS TRATAMIENTO MÉDICO

64. TAVI VS TRATAMIENTO MÉDICO

65. TAVI VS TRATAMIENTO MÉDICO

66. TAVI VS CX ALTO RIESGO

67. Y CON CIRUGÍA…

68. Y EN ESPAÑA…?

69. Y EN ESPAÑA…?

70. Y EN ESPAÑA…?

71. ¿PORQUÉ ES MEJOR LA TAVI?
¿EN QUÉ CASOS MEJOR LA TAVI?

72. ES MEJORRRR
• Respecto al tratamiento médico
(pacientes inoperables, o rechazados para cirugía)

73. All Cause Mortality (ITT)
Landmark AnalysisAllCauseMortality(%)
Months
Mortality 0-1 yr Mortality 1-2yr
Standard Rx TAVR
HR [95% CI] =
0.57 [0.44, 0.75]
p (log rank) < 0.0001
HR [95% CI] =
0.58 [0.37, 0.92]
p (log rank) = 0.0194
50.7%
30.7%
35.1%
18.2%
Numbers at Risk
TAVR 179 138 124 110 83
Standard Rx 179 121 85 62 42
74

74. ES PARECIDOOO
• Respecto al recambio valvular convencional –CEC-
(alto riesgo para cirugía o condiciones especiales)

75. TAVR 348 298 261 239 222 187 149
AVR 351 252 236 223 202 174 142
All-Cause Mortality (ITT)
No. at Risk
HR [95% CI] =
0.93 [0.74, 1.15]
p (log rank) = 0.483
26.8%
24.3%
34.6%
33.7%
44.8%
44.2%

82. FUTURO

83. PUBLICACIONES
2005
2010
2013

84. FUTURO
• Disminuir costes.
• Más experiencia. Bicúspides. Anatomías
complejas.
• Mejorar dispositivos.
– Durabilidad.
– INSUFICIENCIA AÓRTICA (leaks).
– Facilidad, instrumental.
– Otras válvulas (VM?).
– Valve in valve.

85. Paniagua Enable PHV AorTx
SadraDirect Flow
Heart Leaflet
Technologies Perceval
JenaValvexchange

86. Webb et al. Circulation 2010; 121:1848-1857
Núñez Gil, et al. Eur J Echocardiogr. 2011; 12(4):335-7.
Aórtica Mitral
Pulmonar Tricúspide
Implantación en otras localizaciones
VALVE IN VALVE

87. Núñez Gil, et al. Eur J Echocardiogr. 2011; 12(4):335-7.
Mitral
Implantación en otras localizaciones
VALVE IN VALVE

88. Núñez Gil, et al. Eur J Echocardiogr. 2011; 12(4):335-7.
Mitral
Implantación en otras localizaciones
VALVE IN VALVE

89. PULMONAR
Melody
FDA: Aprobada en 2010.

90. TRICÚSPIDE

91. MITRAL
Tiara
Fase preclinica.

92. OTRAS INDICACIONES

93. OTRAS INDICACIONES

94. CONCLUSIÓN Y RESUMEN. TAVI.

95. Conclusiones
• Técnica ya establecida y en expansión.
• Eficaz (buen resultado hemodinámico a corto y medio plazo)
• Las mejoras técnicas y la experiencia han mejorado la aplicabilidad, la
seguridad y los resultados del procedimiento.
• Queda pendiente la constatación de su durabilidad.
• Indicación en pacientes inoperables (PARTNER cohorte B).
• No inferior a la cirugía convencional en pacientes de alto riesgo quirúrgico
(Estudio PARTNER cohorte A).
• Nuevas indicaciones potenciales.
– Prótesis biológicas degeneradas (Valve in valve).
– Patología diferente de la estenosis aortica degenerativa (IAo)
– Pacientes menor riesgo
– Nuevas posiciones (VM, VP, VT)
• Coste-efectividad.
• Nuevos dispositivos en desarrollo

96. MUCHAS GRACIAS¡¡¡