O documento discute o coma, definindo-o como uma perda parcial ou completa da consciência onde o paciente não consegue responder aos estímulos do ambiente. O coma pode ser estrutural, devido a lesões no tronco encefálico, ou metabólico, causado por distúrbios metabólicos ou orgânicos. A avaliação do paciente em coma envolve exame neurológico e exames complementares para diagnosticar a causa. O manejo inclui tratamento da causa subjacente e suporte de funções v

1. COMA

2. COMA
1. Definição
2. Fisiopatologia
3. Causas e Tipos
4. Avaliação Neurológica e Clínica
5. Manejo do Paciente em Coma
6. Tratamento do Coma
TPA 2

3. 1. Definição
Consciência - estado em que o indivíduo
está cônscio de si mesmo e do ambiente; é
conhecedor das circunstâncias que lhe
dizem respeito e daquelas com que se
relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos).
Nível de Consciência – ciclo Sono-vigília
Conteúdo de Consciência - determina nossa
consciência a cerca de nós mesmos e do
meio que nos cercas.
TPA 3

4. 1. Definição
Síndrome clínica caracterizada por uma diminuição
do estado de despertar e do conteúdo da
consciência.
Adams, R; Feske, SK;
O Coma é caracterizado pela perda parcial ou
completa da consciência. Isso significa que o
paciente NÃO CONSEGUE RESPONDER aos
estímulos do meio ambiente, o que é evidenciado
pela falta de REAÇÃO DE DESPERTAR.
TPA 4

5. 2. Fisiopatologia
Reação de Despertar – componente mais
básico da consciência, que depende da
interação complexa de várias estruturas.
•Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA
•Hemisférios Cerebrais
•Sistema Límbico
TPA 5

6. 2. Fisiopatologia
Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA
Estrutura funcional e anatômica constituída de
núcleos e fibras, que se localiza no TRONCO
ENCEFÁLICO e no DIENCÉFALO (Tálamo)
•Ativação do Córtex
•Regulação do Ciclo Sono-Vigília
TPA 6

7. 2. Fisiopatologia
TPA 7

8. 2. Fisiopatologia
SRAA
Vias de Sensibilidade
Córtex Cerebral (Hemisférios)
Fenômenos Psíquicos
Conteúdo de Consciência
TPA 8

9. 2. Fisiopatologia
TPA 9

10. 2. Fisiopatologia
SRAA
Vias de Sensibilidade
Doenças que
Córtex Cerebral (Hemisférios) provocam o
COMA
Fenômenos Psíquicos
Conteúdo de Consciência
TPA 10

11. 2. Fisiopatologia
TPA 11

12. 2. Fisiopatologia
• Século XVIII
• 1942
• 1949 Morison e Dempsey ( FRAA )
• “ Podemos dizer que o estado de coma
é decorrente de uma lesão na FRAA, de
um comprometimento cerebral difuso
ou de ambos”
TPA 12

13. 3. Causas e Tipos
De acordo com a sua Etiologia, podemos classificar o
Coma em:
•Coma Estrutural
•Coma Metabólico
TPA 13

14. 3. Causas e Tipos
Coma Estrutural
É caracterizado por lesões que comprimem, desloquem
ou destroem o SRAA
•Lesão Supratentorial Unilateral
•Lesão Supratentorial Bilateral
•Infratorial
TPA 14

15. 3. Causas e Tipos
TPA 15

16. 3. Causas e Tipos
Lesão Supratentorial Unilateral
•Hematomas
•Infarto Extenso
•Trauma Crânio-encefálico
•Abcesso
•Tumor
TPA 16

17. 3. Causas e Tipos
Lesão Supratentorial Bilateral
•Trauma Crânio-encefálico
•Múltiplos Infartos
•Infarto talâmico bilateral
•Encefalite
•Gliomatose
•Encefalomielite difusa aguda
•Hidrocefalia
TPA 17

18. 3. Causas e Tipos
Lesão Infratentorial
•Hemorragia pontina
•Oclusão da artéria basilar
•Mielinólise pontina
•Acidente vascular cerebelar
•Tumor
TPA 18

19. 3. Causas e Tipos
TPA 19

20. 3. Causas e Tipos
TPA 20

21. 3. Causas e Tipos
TPA 21

22. 3. Causas e Tipos
TPA 22

23. 3. Causas e Tipos
TPA 23

24. 3. Causas e Tipos
Coma Metabólico
É caracterizado por uma disfunção cerebral difusa por
comprometimento dos processos metabólicos ou
orgânicos do cérebro
•Desordens Metabólicas
•Desordens Orgânicas
•Agentes Exógenos
•Causas Psiquiátricas
TPA 24

25. 3. Causas e Tipos
Desordens Metabólicas
•Hipoglicemia
•Hiperglicemia
•Hiponatremia
•Hipernatremia
•Hipercalemia
TPA 25

26. 3. Causas e Tipos
Desordens Orgânicas
•Uremia
•Encefalopatia Hepática
•Hipercapnia
•Hipotireoidismo
•Doença de Addison
•Hipopituitarismo
TPA 26

27. 3. Causas e Tipos
Agentes Exógenos
•Drogas
•Inalação de Gases
•Hipotermia
TPA 27

28. 3. Causas e Tipos
Causas Psiquiátricas
•Coma Psicogênico
TPA 28

29. 3. Causas e Tipos
Estatísticas:
•No Brasil estima-se que 1% a 2% das consultas em PA,
correspondem a pacientes com alteração de nível de
consciência
•Segundo Francis et al. a prevalência é maior em idosos e em
pacientes hospitalizados, onde 22% destas apresentam delirium
•O Coma metabólico é a causa mais freqüente de alterações de
consciência
•As principais causas de com de origem estrutural são: AVC-H ,
Hematomas Subdurais e AVC-I de tronco
Paciente Crítico - Diagnóstico e
Tratamento – HSL - 2006
29
TPA

30. 3. Causas e Tipos
TPA 30

31. 3. Causas e Tipos
TPA 31

32. 3. Causas e Tipos
TPA 32

33. 3. Causas e Tipos
TPA 33

34. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Avaliação Neurológica em PA ou UTI, Objetivos:
1. Confirmar o diagnóstico clínico de alteração de
estado mental
2. Buscar informações que ajudem a localizar a
disfunção neurológica
3. Elucidar a causa subjacente do distúrbio
TPA 34

35. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
2. Padrões Respiratórios
3. Exame dos olhos (pupilas e motricidade ocular)
4. Resposta Motora
Plum & Posner
TPA 35

36. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
TPA 36

37. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
Redução ou falta da REAÇÃO DE DESPERTAR
•Confusão
•Delirium
•Letargia
•Estupor
•Coma
TPA 37

38. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
•Confusão - Caracteriza-se por um impedimento de
atenção e manutenção do discurso com coerência
•Delirium – Confusão associada a períodos de agitação
•Letargia – Resposta lenta ao estímulo sonoro ou ao
toque
•Estupor – Paciente não responde aos estímulos
sonoros, só aos dolorosos
•Coma – falta total ou quase total de reação de despertar
TPA 38

39. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 39

40. ECG 15 a 12 = Leve
ECG 9 a 12 =
Moderado
ECG < 8 = Grave
TPA 40

41. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
Redução ou falta de CONTEÚDO DE CONSCIÊNCIA
•Atenção
•Orientação
•Raciocíneo
•Memória
•Linguagem
TPA 41

42. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 42

43. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
2. Padrões Respiratórios
As doenças que levam ao coma, geralmente levam
a anormalidades respiratórias
TPA 43

44. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
2. Padrões Respiratórios
Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica
central
Atáxica Apnêustica
Apnéia pós-hiperventilação
TPA 44

45. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 45

46. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
3. Exames dos Olhos
As áreas do tronco encefálico que controlam os
movimentos das pupilas são adjacentes à aquelas que
controlam a consciência. Por isso a alteração da
motricidade pupilar é freqüente em pacientes em
coma.
•Forma das pupilas
•Tamanho das pupilas
•Reatividade das pupilas
TPA 46

47. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Características Localização
Mióticas Diencéfalo,
fotorreagentes metabólicas
Anisocoria Claude
fotorreagente Bernard-Horner
Diâmetro médio Mesencéfalo
e fixas
TPA 47

48. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Características Localização
Puntiformes, Ponte
fotorreagentes
Anisocoria Herniação uncal
paralítica
Midríase com Tecto
hippus
Midríase Morte encefálica,
paralítica medicamentos
TPA 48

49. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 49

50. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
3. Exames dos Olhos
Exame da movimentação ocular, avalia a integridade
das estruturas do tronco, relacionadas a
movimentação do globo ocular
•Reflexo óculo-cefálico
•Reflexo óculo-vestibular
TPA 50

51. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 51

52. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 52

53. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 53

54. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 54

55. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
4. Resposta Motora
Os núcleos e vias que controlam os movimentos
ficam separados dos que regulam o estado mental,
portanto as respostas motoras nem semprte se
correlacionam à profundidade do Coma
•Melhor Resposta Motora
•Descerebração
•Decorticação
TPA 55

56. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 56

57. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
TPA 57

58. 5. Manejo do Paciente em Coma
Condutas baseadas em:
•Diagnóstico diferencial
•Exames complementares
•Tratamento
TPA 58

59. 5. Manejo do Paciente em Coma
Diagnóstico diferencial:
1. Hipertensão Intra-Craniana
Trauma, tumor, infecção – Papiledema,
Anormalidades Pupilares, Descerebração
Refelexo de Cusching (Hipertensão arterial e
Bradicradia)
2. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
3. Infecção do SNC
Febre, Sinais Meníngeos
4. Estado de Mal Epilético
TPA 59

60. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 60

61. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
• Avaliação Metabólica
• Neuroimagem
• Líquor
• Monitorização da Função Cerebral
TPA 61

62. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Avaliação Metabólica
• Sódio
• Potássio
• Magnésio
• Cálcio
• Glicose
• Uréia
• Creatinina
• Rastreamento toxicológico
TPA 62

63. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Neuroimagem
TPA 63

64. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Líquor
• Suspeita de Infecção do SNC
• Antibioticoterapia
TPA 64

65. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Monitorização da Função Cerebral
• Eletroencefalograma
• Doppler
• Cateter Bulbo-jugular
• Monitor BIS
TPA 65

66. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 66

67. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 67

68. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 68

69. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 69

70. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 70

71. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 71

72. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 72

73. 5. Manejo do Paciente em Coma
TPA 73

74. 6. Tratamento do Coma
O tratamento específico do coma depende da causa
subjacente ao distúrbio da consciência. Para todos
os pacientes em coma, independente da causa, é
fundamental que a equipe de atendimento,
mantenha o SUPORTE BÁSICO DE VIDA
TPA 74

75. 6. Tratamento do Coma
•Controle de vias aéreas
•Controle da ventilação e oxigenação
•Estabilização circulatória
•Estabilização da Coluna Cervical (Trauma)
•Estabilização da Glicemia
•Cuidados para Crises convulsivas
TPA 75

76. 6. Tratamento do Coma
TPA 76

77. 6. Tratamento do Coma
TPA 77

78. 6. Tratamento do Coma
TPA 78

79. 6. Tratamento do Coma
TPA 79

80. 6. Tratamento do Coma
TPA 80

81. 6. Tratamento do Coma
TPA 81

82. 6. Tratamento do Coma
TPA 82

83. 6. Tratamento do Coma
TPA 83

84. 6. Tratamento do Coma
Prognóstico
•Etiologia da doença
•Profundidade do coma
•Grau de lesão inicial
•Lesões secundárias (hipóxia, hipotensão,
hipertensão intracraniana)
•Comorbidades presentes
TPA 84

85. 6. Tratamento do Coma
Prognóstico
•40% dos casos de coma associadas ao TCE em
geral poderão ter uma recuperação favorável
•Em pacientes comatosos pós parada, em geral
89% morrem ou ficam com graves seqüelas
•Em geral a mortalidade global de pacientes com
hipóxia cerebral grave é de 54%
•Os casos de coma de origem metabólica,
geralmente possuem um melhor prognóstico em
relação aos caos de coma estrutural
Paciente Crítico - Diagnóstico e
Tratamento – HSL - 2006
85
TPA

86. OBRIGADO.