Chacun peut constater que la manière d'exercer des professionnels de santé exercent se modifie et semble promise encore à des évolutions plus importantes. Différentes raisons motivent ces changements : l’évolution générationnelle des aspirations professionnelles, la démographie professionnelle et les tensions qu’elle génère, le développement des nouvelles technologies, l’évolution épidémiologique, le vieillissement de la population et la prépondérance des maladies chroniques, souvent dans un contexte poly-pathologique, qui en résulte. Enfin, les évolutions sociales importantes motivent les patients et leur entourage à souhaiter une prise en charge globale, impliquant une coordination forte des soignants. Elles engagent également les professionnels à être sans doute moins attachés à leur autonomie et plus sensibles à de nouveaux modes d’exercice caractérisés par exemple, par la coopération renforcée ou par la diversification des formes de rémunération. De son côté, la HAS est évidemment attentive à ce que ces modifications des modalités d’exercice soient porteuses de progression en matière de qualité et de sécurité. C’est la raison pour laquelle la HAS y est largement investie. En savoir plus : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1072170/rencontres-has-2011-accompagner-les-nouvelles-modalites-d-exercice

1. ST3
Accompagner les nouvelles
modalités d’exercice
Modérateurs
Jean-Michel CHABOT – Conseiller
médical du Directeur, Haute Autorité de Santé
Élisabeth HUBERT – Présidente,
Fédération Nationale des Établissements
d’Hospitalisation À Domicile (FNEHAD)
Ensemble, améliorons la qualité en santé 3

2. Jean-François THÉBAUT
Membre du Collège,
Haute Autorité de Santé,
coordinateur de la session
thématique 3
Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

3. Les intervenants
Olivier BELEY – Médecin généraliste Coordinateur APPSPPA
Groupe médical les Allymes
Luc DUQUESNEL – Médecin généraliste URPS-Médecins libéraux
des pays de la Loire
Claude COLAS – Diabétologue, endocrinologue
Hubert LE HETET – Polyclinique Sévigné
Élisabeth HUBERT – Présidente, Fédération Nationale
des Établissements d’Hospitalisation À Domicile (FNEHAD)
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 4

4. Olivier BELEY
Médecin généraliste
Coordinateur APPSPPA
Groupe médical les Allymes
Ensemble, améliorons la qualité en santé 5

5. Session Thématique 3
« Accompagner
les nouvelles modalités d’exercice »
« Retours d’expérience »
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 6

6. APPSPPA : Association Pluridisciplinaire des
Professionnels de Soins Primaires de la Plaine de l’Ain
 7 Médecins généralistes
 6 Pharmaciens d’officine
 12 Masseurs Kinésithérapeutes
 15 Infirmier(e)s
 1 diététicienne
APPSPPA
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 7

7. 1er AXE
 Développement d’une coopération entre MG en amont
l’expérimentation NMR
• Dossier médical informatisé commun
• Homogénéisation des pratiques
• Elaboration de courriers et d’ordonnances types communs
• Elaboration de protocoles de prises en charge
• Groupe d’échanges des pratiques
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 8

8. 2nd Axe
 Coopération entre professionnels de santé
• Collaboration MG / IDE
• Collaboration MG / MKDE
• Collaboration MG / PO
• Protocoles interprofessionnels
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 9

9. 3e Axe
 Education thérapeutique aux patients (ETP)
• Des professionnels de soins primaires volontaires:
• 4 médecins généralistes
• 2 Infirmières libérales
• 1 diététicienne
• 1 kinésithérapeute
• 1 pharmacienne d'officine
Nécessité et organisation d'une formation interprofessionnelle préalable
à l'ETP en groupe: Rôle de l'UDeSP et de la FRAES
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 10

10. Des moyens et des questions
 Une logistique coûteuse
• Disponibilité d’une salle de réunion dans les locaux du groupe.
• Développement de l’équipe de secrétariat vers des tâches
spécifiques liées à la coopération interprofessionnelle
• Migration des divers systèmes d ’information vers un logiciel unique
de gestion des données biomédicales totalement interprofessionnel.
 Une expérience reproductible ?
• Historique ancien de travail interprofessionnel sur notre secteur
• Volontarisme des professionnels engagés dans l'expérience
• Dynamisme des leaders en charge du projet
APPSPPA
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 11

11. MERCI DE VOTRE ATTENTION
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 12

12. Luc DUQUESNEL
Médecin généraliste
URPS Médecins Libéraux des Pays
de la Loire
Ensemble, améliorons la qualité en santé 13

13. Une nouvelle organisation
territoriale des professionnels
de santé libéraux
Ensemble, améliorons la qualité en santé 14

14. La notion de territoire est essentielle
pour une réorganisation de l’offre de
soins libérale afin de garantir à la
population un accès aux soins
et à la santé
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 15

15. Le projet de santé territorial est
au cœur de ces regroupements
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 16

16. Les Pôles de Santé Libéraux
sont de nature à maintenir un maillage
du territoire, indispensable dans les
zones rurales
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 17

17. Ces regroupements nécessitent de
nouveaux modes de rémunération
pour financer tant la coordination que
la prise en charge pluridisciplinaire
des pathologies chroniques
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 18

18. L’anachronisme, demain,
ne sera pas l’exercice en zone rurale
lorsqu’il se fait au sein d’un Pôle de Santé Libéral
ou d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire,
L’anachronisme
sera l’exercice isolé au milieu d’une grande ville
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 19

19. Débat avec la salle
Modérateur
Jean-Michel CHABOT – Conseiller
médical du Directeur, Haute Autorité de Santé
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 20

20. Claude COLAS
Secrétaire générale de l’U-ME-SPE
Vice présidente du syndicat des
endocrinologues libéraux
Ensemble, améliorons la qualité en santé 21

21. Les maisons de spécialistes
ou
plateaux cliniques
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 22

22. Les maisons de spécialistes ou
plateaux cliniques
 C’est un projet important, novateur et nécessaire qui doit
permettre aux jeunes générations d’intégrer un exercice libéral
regroupé auquel elles aspirent et de répondre aux besoins
médicalisés d’un bassin de population.
 Qu’ils soient physiques ou virtuels, les plateaux cliniques vont,
une fois promus par les URPS et soutenus par les ARS, permettre
à des spécialités cliniques :
• de leur donner plus de lisibilité, de s’organiser pour être disponibles
rapidement
• d’être plus proches de la population et des médecins traitants, en privilégiant
la communication et l’accueil
• de mutualiser leurs connaissances et leur fonctionnement
• d’éviter des recours inutiles aux services d’urgences ou aux hospitalisations.
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 23

23. ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 24

24. Choix des internes en endocrinologie
(extrait du livre blanc de la spécialité, sous presse)
 92 % de femmes
 Âge moyen : 28 ans
 S’ils devaient s’installer en ville :
• Seul : 0 %
• En clinique (23%)
• En groupe monodisciplinaire (15%)
• En groupe pluridisciplinaire (54%)
• En maison de santé (mg et paramédicaux) (40 %)
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 25

25. Le projet de santé de la MDS dans la Nièvre
(Dr P. BOUILLOT)
Améliorer les
Un projet conditions de travail
des MSC
médical au
-en mutualisant les
service de la charges
population du -en sauvegardant du temps
territoire de médical
santé de la
Nièvre, assis sur Etendre et
3 axes dynamiser l’offre Augmenter
de soins l’attractivité
stratégiques
-pour améliorer d’un territoire
l’information, sous-dôté
l’orientation
en attirant de jeunes
-pour améliorer la médecins spécialistes
prise en charge des
patients
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 26

26. De quoi parle-t-on ?
Le contexte du côté de la demande de soins : des indicateurs préoccupants…
Une structure •La part des « 75 ans et plus » représente 12 %
de la population en 2006, elle augmente de
populationnelle manière continue -Source :INSEE
 De quoi parle-t-on ? caractérisée par le •La conséquence probable : une
vieillissement de sa augmentation de la demande de soins en
La genèse du projet population … général pour une population plus
dépendante et/ou moins mobile
Le projet de santé de la …un département en
MDS décroissance •Le département de la Nièvre est le
démographique département le moins peuplé et le moins
Le réseau des dense de Bourgogne (32.6 contre 51.6 en
continue… Bourgogne) -Source :CG 58
partenaires de la MDS
… un profil •Des indicateurs péjoratifs en termes de
Les déclinaisons de la
sociodémographique précarité et pauvreté (conditions de vie,
MDS
départemental précarité financière, niveau d’étude …) -
correspondant à un Source : ORS
territoire plutôt •Conséquence : sur l’état de santé général,
défavorisé… sur les besoins de soins de la population
•Une mortalité prématurée plus élevée que
…des besoins de prise sur les autres départements bourguignons –
Source :INSEE, ORS
en charge importants,
•Pour plus de la moitié des ALD, le
dans le champ département de la Nièvre se classe parmi le
d’exercice des MSC 1er tiers des taux de prévalence d’ALD en
France –Source :RG 2008 27

27. De quoi parle-t-on ?
Le contexte du côté de la demande de soins : des indicateurs préoccupants…
•En 2010, la moyenne d’âge des MSC est de
 De quoi parle-t-on ? Une population 54.3 ans (plus élevée que la moyenne
médicale plus âgée régionale et nationale)
La genèse du projet que la moyenne … •En 2010, la part des MSC âgés de 55 ans et
plus est de 59 % (40 % et 41 % aux niveaux
Le projet de santé de la régional et national)
MDS
… un état critique •Ces spécialités connaissent une densité
Le réseau des
partenaires de la MDS
pour l’ensemble des inférieure à la densité moyenne régionale
spécialités, hormis la et/ou comptent une proportion de MSC
cardiologie et la ayant plus de 55 ans au moins égale à 50 %
Les déclinaisons de la
MDS radiologie …
•Sur la base d’une cessation d’activité à 65
… des prospectives de ans, d’ici 2021:
démographie •l’effectif de MSC aura diminué de 50 %
médicale très •certaines spécialités ne seront plus
préoccupantes d’ici représentées : gastro-entérologie,
2021 rééducation réadaptation, stomatologie
•les MSC encore en exercice auront 60 ans
en moyenne, 80 % auront plus de 55 ans
28

28. La genèse du projet de création d’une MDS
•Les MSC libéraux de la Nièvre partagent leurs difficultés
d’exercice actuelles, leur vision du futur de la MSC sur la
Nièvre
 De quoi parle-t-on ?
2009 •1ère évocation d’une MDS
La genèse du projet
Le projet de santé de la
MDS •L’ARS finance une étude d’opportunité, de faisabilité et de
durabilité
Le réseau des
partenaires de la MDS 2010 •Les conclusions du projet sont positives
 Les déclinaisons de la
MDS
•L’ARS finance l’accompagnement à la mise en place de la MDS
•L’Association pour la Promotion de la Médecine de Spécialité
Clinique de Proximité de la Nièvre est créée
2011 •La phase d’accompagnement devrait s’achever fin 2011
Le projet de création de MDS est un projet voulu
29
et conduit par les MSC

29. Regroupement virtuel
1. Les offres de services prévues dans le cadre d’un regroupement virtuel de médecins
o Réaliser 5% de consultations prioritaires par semaine pour les spécialistes et assurer
la continuité des soins pour la médecine générale
o Suivi de coordination des maladies chroniques :
Pratique - répondre aux critères des référentiels
coopérative de - inciter les patients à s’inscrire dans les dispositifs nationaux de prévention
proximité
o Utiliser un outil de partage des données patients
o Mettre en œuvre au moins 1 programme d’éducation thérapeutique du patient ou de
santé ou de dépistage
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 30

30. Regroupement physique
2. Les offres de services prévues dans le cadre d’un regroupement physique de médecins
o Réaliser 5% de consultations prioritaires par semaine pour les spécialistes et assurer la
continuité des soins pour la médecine générale
o Suivi de coordination des maladies chroniques :
- répondre aux critères des référentiels
- inciter les patients à s’inscrire dans les dispositifs nationaux de prévention
o Utiliser un outil de partage des données patients
Mettre en œuvre au moins 1 programme d’éducation thérapeutique du patient ou de
Maison de o
santé
spécialistes o Participer de manière active aux campagnes de dépistage nationales
(médecine
générale et o Traiter un certain nombre d’actes techniques sur un plateau clinico-technique léger
spécialités mutualisé (ex : points de suture, désensibilisation, naso - laryngoscopie, audiométrie…)
cliniques) o Accueillir des cabinets secondaires dans des zones démographiques faibles pour
élargir l’offre de soins
o Assurer une mutualisation de moyens (notamment secrétariat)
o Assurer une liaison avec les services hospitaliers pour les spécialités qui le nécessitent
o Organiser des staffs médicaux (sur la même logique que les réunions de concertation
pluridisciplinaires) en impliquant le secteur hospitalier et le secteur médico-social
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 31

31. Proposition de financement d’un
regroupement de médecins en ville
 Pour une taille critique de 4 médecins par regroupement, le forfait
annuel par médecin s’élèverait donc à :
17 883 €
pour un médecin membre
d’un regroupement physique
7 920 €
pour un médecin membre
d’un regroupement virtuel
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 32

32. Quels accompagnements
et quels financements ?
 URPS, ARS,
 Création d’une SISA (société interprofessionnelle
de soins ambulatoires) JO du 11 août 2011
 P4P pour l’organisation du cabinet
 Les forfaits pour l’ETP…
 Ce que propose la convention :
Aide à l’investissement
• 5 000 € / an pour un médecin en groupe
• et 2 500 € / an pour un médecin en pôle
Aide à l’activité
• 10% (C+V) avec plafond à 20 000 € pour un médecin en groupe
• et 5% (C+V) avec plafond à 10 000 € pour un médecin en pôle
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 33

33. Quels bénéfices… pour la société…?
 Exemple de l’endocrinologie
• Coût des hospitalisations en diabétologie : 5 milliards d’euros
• Mise à l’insuline en ville, coût 20 fois moindre qu’à l’hôpital,
avec consultation dans les 48 heures.
• Organisation de l’ETP en ville, meilleure prise en charge
• des patients diabétiques de type 2 en lien avec les médecins
traitants, réduction des urgences métaboliques(-89%), réduction des
amputations (-79%), réduction des arrêts maladie (-70%), moins
d’antibiotiques prescrits (-57%)
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 34

34. Conclusion
Pour un tel projet …
 Commencer par le virtuel et associer les bonnes
volontés pour penser et concrétiser le regroupement
physique
 S’entourer de professionnels : juristes, financeurs…
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 35

35. Hubert LE HETET
Polyclinique Sévigné
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 36

36. Une efficience
en chirurgie ambulatoire
au service du patient
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 37

37. Définition de l’efficience
•Présence et mise en œuvre optimales des ressources
pour l'atteinte des résultats escomptés en adaptation,
en réadaptation et en intégration sociale.
•www.med.univ-rennes1.fr
•Dictionnaire de la réadaptation tome 2
•Bouin Maurice Bergeron Caroline
•Les publications du Québec 1997
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 38

38. Respecter
Le patient EBM
Souhait du Environnement médico-
patient social : MG-IDE-Parents
Adaptation Intégration
MEILLEUR sociale
Service
Médical
Rendu
Analyse
Recommandations Pratiques
SFAR Douleur-
Réadaptation
Ambulatoire-Traitements
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 39

39. Réseau de coordination
PROCESS
D
OUTILS : URGENCES
Dossier de liaison RESEAU MED GEN
INDICATEURS P C CONSULTATION J1
PROTOCOLES Retour par fax à
CHARTE FORMATION l’établissement
A
CELLULE QUALITE
Réunions semestrielles
depuis fin 2005
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 40

40. Inclusion (toute spécialité confondue)
Taux de retour
Questionnaire MG Questionnaire Patient
100%
77% 75% 77%
73% 72% 73% 73%
69%
0%
2006 à 2010 2008-2009 2009-2010 2010-2011
2798 604 595 529
patients patients patients patients
inclus inclus inclus inclus
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 41

41. Gestion des risques
Personnes ressources (de 2006 à 2011 : n = 257)
Service ambu Autre Taux de résolution
4% 5%
problème : 98%
Urgentiste
Sévigné
11%
Chirurgien
11%
Médecin
généraliste
68%
Autre : spécialiste, médecin de garde, SOS médecin,
pharmacien, IDE à domicile, entourage du patient
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 42

42. Avis du médecin traitant
Consultation nécessaire ?
100%
86%
82%
78%
Oui
Non
Ne sait pas
13% 12% 11% 12%
5%
2%
0%
2008-2009 (n=604) 2009-2010 (n=595) 2010-2011 (n=529)
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 43

43. Satisfaction patient
Satisfaction prise en charge sortie
1% 1% 1% 1%
100%
3% 3% 2%
36%
50% 48% 50%
PS
MS
S
62%
47% 48% 47% TS
0%
2006 à 2010 (n=2798) 2008-2009 (n=604) 2009-2010 (n=595) 2010-2011 (n=529)
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 44

44. Septembre 2011 : 82% d’ambulatoire
sur les 17 gestes marqueurs
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 45

45. Un acte la hernie inguinale
du 15 juin 2006 au 1er septembre 2011
180 Nb
170
Hospitalisation
160 156
140 Ambulatoire
140 136 137
129
117
120 115 Réseau
99 101 ambulatoire
100 91
84
80 70
57 56
60
47
40 35
20 10
0
2006 2007 2008 2009 2010 9/1/2011
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 46

46. Taux recours ambulatoire du 1er janvier
au 30 septembre 2011
Nombre d’entrées :
8 174 ambu (hors SE)
5 254 hospit
Taux de recours ambulatoire : 60,87 %
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 47

47. Valeurs d’intelligence
Qu’est-ce que signifie
« apprivoiser » ?
…Cela signifie
« créer des liens »…
Le Petit Prince
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 48

48. Élisabeth HUBERT
Présidente, Fédération Nationale
des Établissements d’Hospitalisation
À Domicile (FNEHAD)
Ensemble, améliorons la qualité en santé 49

49. Débat avec la salle
Modérateur
Jean-Michel CHABOT – Conseiller
médical du Directeur, Haute Autorité de Santé
ST3 - Accompagner les nouvelles modalités d’exercice 50

50. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres 2011
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 51

51. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 52