1. Pflegedokumentation in der Anästhesie
Facharbeit im Rahmen der Weiterbildung
zur Intensiv- / und Anästhesiefachkraft
Erstellt von: Ghostwriter BF
Kurs: 2006 / 2008
1

2. Gliederung
1. Geschichtliche Entwicklung 03
2. Dokumentationspflicht 07
2.1 Rechtliche Aspekte 07
2.1.1 Paragraph 5 08
2.1.2 Paragraph 14 09
3. Qualitätssicherung 10
3.1. Definition 10
3.2. Rechtliche Aspekte 11
4. Ziele der Pflegedokumentation 12
5. Pflegeprozess 12
5.1 Geschichtliche Entwicklungen 12
5.2 Pflegeprozess Modelle 13
5.2.1 4-Schritt-Modell: Yura & Walsh 13
5.2.2 4-Schritt-Modell: WHO 14
5.2.3 6-Schritt-Modell: Fiechter & Meier 14
5.2.3.1 1. Informationssammlung 16
5.2.3.2 2. Erfassen der Probleme & Ressourcen 17
5.2.3.3 3. Festlegung der Pflegeziele 17
5.2.3.4 4. Planung der Pflegemaßnahmen 17
5.2.3.5 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen 18
5.2.3.6 6. Beurteilungen der Pflegewirkung 18
6. Vergleiche 19
6.1 national 19
6.2 international 20
7. Weitere Pflegemodelle 21
7.1 Orem 22
7.2 Juchli 22
7.3 Integration der ATL´s in die Anästhesiepflege 23
8. Literaturverzeichnis 31
8.1 Schrift 31
8.2 Bild 32
Belehrung zur adäquaten Sprachform:
Da ich mit dieser Arbeit einen informativen Studientext vorlegen möchte, meine ich auf die
redundante, gleichwohl „politisch korrekte“ Nennung beider Geschlechter dann verzichten zu
2

3. können, wenn beide Gruppierungen gemeint sind. Ich benutze funktionsbezogene
Beschreibungen, die gleichermaßen auf Männer und Frauen zutreffen.
1. Geschichtliche Entwicklung
Die Anfänge der Pflegedokumentation reichen bis ins 18 Jahrhundert zurück.
Ein kurzer Einblick dieser historischen Entwicklung erhält man bei der
genaueren Betrachtung des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien
(Österreich).
Im 18. Jahrhundert erfolgte lediglich ein Tagesordungsplan, jedoch noch keine
Dokumentation im herkömmlichen Sinne.
3

4. Im 19. Jahrhundert, wurden diese Ordungspunkte durch vereinzelte
Vorschriften ersetzt und strukturiert. Dokumentation fand aufgrund der hohen
Analphabetenzahl in Form von Kreidestrichen auf einer Tafel statt.
4

5. Erste Hinweise der Dokumentation im Bereich der Visite sind um 1870
belegbar.
5

6. 36 Jahre später findet man erste Inhalte der Dokumentation, im Bezug auf
Krankenbeobachtung und Verordnungen während der Visite.
6

7. 2. Dokumentationspflicht
„Denn was man schwarz auf weiß besitzt, kann man getrost nach Hause
tragen.“
So ein Auszug aus Goethes Meisterwerk Faust. Der Dichter beschreibt darin
was die wissenschaftliche Definition der Dokumentation nur umschreiben kann,
nämlich die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und
Auswertung von Dokumenten bzw. der niedergeschriebenen Form von Wissen
in jeglicher Art.
2.1 Rechtliche Aspekte
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gibt immer wieder Hinweise
heraus, die es dem einzelnen Krankenhaus nahe legen, entsprechende
Dienstanweisungen zu erlassen. Die Hinweise der DKG aus dem Juli 1990
besagen das gleiche, was auch in den Krankenhausbehandlungsverträgen
steht, die jeder Patient vor seinem Krankenhausaufenthalt erhält und
unterschreibt:
„Die lückenlose Dokumentation ist ein Teil der gegenüber dem Patienten
geschuldeten Pflicht, aller an der Behandlung beteiligten Personen.“
Aus pflegerischer Sicht gehören dazu alle pflegerisch erstellten und relevanten
Befunde, z. B. eine besondere Dekubitusgefahr, die zugehörigen
Pflegemaßnahmen und im Krankheitsverlauf wichtige Beobachtungen.
Früher galt die Dokumentation als eine im belieben des Arztes stehende
Gedächtnisstütze. Diese wurde durch Urteile des Bundesgerichtshofes (BGH)
widerlegt.
Der BGH entschied, dass es grundsätzlich Sache des Klägers ( Patienten ) sei,
einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen.
7

8. Aber…im Falle fehlender oder lückenhafter Dokumentation kommt es zur
Beweislastumkehr, was bedeutet, dass bei nicht dokumentierten Tätigkeiten
davon ausgegangen wird, dass diese auch nicht verrichtet wurden, auch wenn
es so ausgesagt wird. Dies gilt für die ärztliche Dokumentation ebenso wie für
die pflegerische.
Der rechtliche Rahmen der Dokumentation bildet das Bundesgesetz über
Gesundheits- und Krankenpflegeberufe (GuKG), welches im §5 den Rahmen
der allgemeinen Berufspflicht, seine Bestimmung und deren Bedeutung für den
Pflegealltag festsetzt.
Hierzu Auszüge aus zwei Paragraphen, welche ich als besonders wichtig
erachte:
2.1.1 Pflegedokumentation nach §5
§5.
(1) Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben bei
Ausübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten gesundheits- und
krankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren.
(2) Die Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese, die
Pflegediagnose, die Pflegeplanung und die Pflegemaßnahmen zu enthalten.
8

9. §14 fasst darüber hinaus die Tätigkeitsschwerpunkte im eigenverantwortlichen
Tun zusammen.
2.1.2 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich nach §14
§14.
(1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und
Krankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Diagnostik, Planung,
Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im
intra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozess), die Gesundheitsförderung und
-beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführung
administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.
(2) Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere:
1. Erhebung der Pflegebedürfnisse und des Grades der Pflegeabhängigkeit des
Patienten oder Klienten sowie Feststellung und Beurteilung der zur Deckung
dieser Bedürfnisse zur Verfügung stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese),
2. Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnose),
3. Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und Entscheidung
über zu treffende pflegerische Maßnahmen (Pflegeplanung),
4. Durchführung der Pflegemaßnahmen,
5. Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen (Pflegeevaluation),
6. Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung von
gesundheitsfördernden Maßnahmen,
7. psychosoziale Betreuung,
8. Dokumentation des Pflegeprozesses,
9. Organisation der Pflege,
10. Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals,
11. Anleitung und Begleitung der Schüler im Rahmen der Ausbildung und
12. Mitwirkung an der Pflegeforschung.
Die meisten Erfahrungen der Pflegedokumentation liegen im allgemeinen
Pflegebereich vor.
9

10. Die Pflegedokumentation muss in der Anästhesiepflege anders gestaltet
werden, als in anderen Pflegebereichen, da sich der Zustand des Patienten
innerhalb kürzester Zeit verändern kann.
Akut auftretende Pflegeprobleme haben immer Vorrang.
Da die Kommunikation mit dem Patienten in der Regel eingeschränkt ist,
können Ressourcen häufig nicht erkannt und der Patient nicht in die Pflege
miteinbezogen werden.
Gerade in der klinischen Anästhesiepflege gibt es aber gute Vorraussetzungen
für eine pflegeprozessorientierte Planung und Dokumentation.
Eine solche Dokumentation ist für ein zielgerichtetes Handeln im Sinne des
Pflegeprozesses sowie für die Qualitätsbeurteilung der Pflege nötig.
3. Qualitätssicherung
3.1 Definition
Es gibt diverse Definitionen:
Im Duden, wird Qualität als „Eigenschaft“ oder „Beschaffenheit“ übersetzt.
Das Deutsche Institut für Normung ( DIN ) beschreibt Qualität als die
„Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer
Tätigkeit, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernisse
beziehen“.
Da Pflege eine Dienstleistung am Menschen ist, muss geklärt werden, welche
Eigenschaften diese Dienstleistung haben muss, um den gesellschaftlichen
Auftrag zu erfüllen.
Ein veralteter Versuch Qualität zu beschreiben, stammt noch aus der bereits
abgeschafften Pflegepersonalregelung, welche beschreibt, dass Pflege
ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und an einem ganzheitlichen Konzept
orientiert sein soll. Wenn wir nun ausreichend im Sinne der Schulnoten
bewerten, dann wäre der Patient mit dem Nötigsten versorgt, er wird keinem
weiteren Schaden ausgesetzt.
10

11. Neuer Modelle zur Qualitätssicherung besagen, dass ein Patient die
vollständige Versorgung und zusätzlich eingehende Beratungsgespräche,
soziale Zuwendung und weiterführende Kontakte erhalten soll.
Diese lösen das alte Konzept: „satt und sauber“ ab, welches davon ausging, zur
Gesundung genüge Ruhe, genug zu Essen und ein sauberes Bett.
Für die Pflegedokumentation in der Anästhesie gibt es im Rahmen der
Qualitätssicherung viele Argumente.
3.2 Rechtliche Aspekte
Die Verpflichtung zur Dokumentation ist in den Maßstäben zur
Qualitätssicherung gem. §80 Abs. 1 SGB XI sowie in den
Rahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI ausdrücklich niedergelegt.
Im Sozialgesetzbuch (SGB) V § 137 ist niedergeschrieben, dass die
zugelassenen Kliniken sich verpflichten, „sich an Maßnahmen der
Qualitätssicherung zu beteiligen.“ (Vgl. Sozialgesetzbuch; in:
http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php)
Die Maßnahmen sind auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe
und der Behandlungsergebnisse zu erstrecken. Der Pflegeprozess im OP gilt
als Werkzeug der Qualitätssicherung, da es als Teil eines ganzheitlichen
Konzepts verstanden werden muss, der es im Sinne eines
problemlösungsorientierten Prozesses ermöglicht, Pflege zu evaluieren. (Vgl.
Hollick u. Kerres (2004) S. 31)
11

12. 4. Ziele der Pflegedokumentation
Zur besseren Aufschlüsselung als Aufzählung niedergeschrieben:
- Nachweis pflegerischer Leistungen
- Vervollständigung der Dokumente in der Anästhesie
- Sicherung, Beurteilung und Kontrolle der Qualität in der
Anästhesiepflege
- Informationsweitergabe / Informationssammlung für alle an der
Patientenversorgung beteiligter Personen
- Verwertung der Informationen im Pflegeprozess
- Um den Berufsstand der Anästhesiepflege, aus dem Vorurteil einer
reinen Assistenztätigkeit heraus zu heben
- Berufszufriedenheit fördern
- Beurteilung des Pflegeverlaufes aufgrund fortlaufender Dokumentation
- Schutz und rechtliche Absicherung bei Streitfällen mit
Regressansprüchen an das Pflegepersonal
5. Der Pflegeprozess
Als Grundlage für den Aufbau einer Dokumentation wird der Pflegeprozess
herangezogen.
5.1 Geschichtliche Entwicklung
Die Ursprünge liegen in den USA der fünfziger Jahre, dort beteiligten sich
zahlreiche Pflegetheoretikerinnen, wie bspw. Hildegard Peplau, Ida Jean
Orelando, Ernestine Wiedenbach oder Virginia Henderson an dieser
Entwicklung.
12

13. 1952, formulierte die Pflegetheoretikerin Hildegard Peplau Pflegetheorien, um
Pflegenden ihr Handeln deutlich zu machen und um Abläufe systematischer zu
gestalten.
1955 wurde dieser Pflegeprozess durch Lydia Hall in den USA eingeführt
1967 kam das erste Buch von Helen Yura und Mary B. Walsh, über den
Pflegeprozess auf den Markt, darin wurde der Problemlösungsprozess
ausgiebig erörtert.
Erst 13 Jahre später wurde darüber erstmals in Deutschland diskutiert.
1981 beschreiben zwei Schweizerinnen – Fiechter und Meier - den
Pflegeprozess als Regelkreislauf in 6 Schritten.
Sowohl im deutschen, als auch im österreichischen Krankenpflegegesetz ist die
Pflegeplanung verankert.
5.2 Die Pflegeprozessmodelle
5.2.1 Das 4-Schritte Modell (H. Yura und M.B. Walsh)
Erstmals umfassend definiert und beschrieben wurde das Pflegeprozessmodell
in den sechziger Jahren von den beiden Amerikanerinnen Helen Yura und Mary
B. Walsh, wie die folgende Aufstellung kurz darstellen soll:
Schritt Englischer
Begriff
Deutscher
Begriff
Bedeutung für den Pflegeprozess
1 Assessing Einschätzung Analyse eines Problems
2 Planning Planung Planung von
Lösungsmöglichkeiten und
Definition der aufgezeigten
Perspektiven mit den
dazugehörigen Zielen
3 Implementing Durchführung Durchführungsphase der
Lösungen
4 Evaluating Bewertung Die Wirksamkeit wird bewertet
5.2.2 Das 4-Schritt-Modell der WHO
13

14. Diese amerikanische Idee wurde in den sechziger Jahren von der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgenommen. Die einzelnen Schritte des
Pflegeprozesses wurden immer weiter ausdifferenziert und so entstanden
schließlich je nach Modell bis zu sechs Schritte. Diese sind voneinander
abhängig, stehen aber in einer Wechselbeziehung zueinander.
Es handelt sich hierbei um das im deutschen Sprachraum verbreitete 6-Schritt-
Modell von Fiechter und Meier und das von der WHO propagierte 4-Schritt-
Modell.
5.2.3 6-Schritt-Modell nach Fiechter und Meier
Neben den Publikationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), des
International Council of Nurses (ICN) und dem Deutschen Berufsverband für
Pflegeberufe (DBfK) beeinflussten zwei Schweizerinnen das Verständnis vom
Pflegeprozess im deutschsprachigen Raum nachhaltig.
Fiechter und Meier (1988) legten als erste eine umfangreiche Beschreibung des
Pflegeprozesses in deutscher Sprache Anfang der achtziger Jahre vor.
Der Einfluss dieses Werkes fiel nicht zuletzt mit der Forderung der 1985 in Kraft
getretenen Novellierung des Krankenpflegegesetzes zusammen. So wurden die
Definitionen und Anwendungsvorschläge zum Teil unkritisch aufgenommen und
an Generationen von Pflegenden weitergegeben. Die Autorinnen definieren den
Pflegeprozess wie folgt:
„Der Krankenpflegeprozess besteht aus einer Reihe von logischen,
voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und
Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin,
ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkopplungseffekt
(Feedback) in Form von Beurteilung und Neuanpassung enthalten.
(Vgl. Fiechter und Meier, 1981, S.30)
14

15. „Das Resultat der Pflege wird am Pflegeziel gemessen. Wenn das Ziel erreicht
wird, ist der Vorgang beendet. Wenn aber Abweichungen vom gesetzten Ziel
vorkommen oder neue Probleme auftreten, beginnt der ganze Prozess von
neuem. Es müssen zusätzliche Informationen gesammelt werden, Probleme
und Ziele neu formuliert und die Maßnahmen entsprechend angepasst werden."
(Vgl. Fiechter und Meier 1988)
In Deutschland haben sich diese 6 Schritte innerhalb des Pflegeprozesses
etabliert:
1. Informationssammlung
2. Erkennen von Problemen und Ressourcen
3. Festlegung der Pflegeziele
4. Planung der Pflegerischen Maßnahmen
5. Durchführung der Pflege
6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten
15

16. Innerhalb des hier gerade plakativ dargestellten Pflegeprozesses kommt es
aber zu einem ganz entscheidenden Vorgang, der letztendlich auch für die
subjektiv vom Patienten empfundene Pflege bewertet wird.
Patient und Pflegender kommen im Laufe eines Pflegeprozesses in eine
Beziehung zueinander und nehmen wechselseitig Einfluss auf den
Pflegeprozess.
5.2.3.1 1. Informationssammlung
Personen, die kurz vor einer Operation stehen befinden sich in einer
Ausnahmesituation. Es ist daher unsere Aufgabe, hier nicht nur "Zahlen" und
"Fakten" zu erheben, sondern auch den Patienten die Angst vor der Operation
zu nehmen.
Eine wesentliche Rolle spielt die Aufklärung, wie der Operationstag abläuft.
Es ist wichtig für uns, dass wir den Patienten verstehen und auf seine
Bedürfnisse individuell eingehen.
Informationsquellen
Art der Informationsquelle Bedeutung
Direkt • Eigene Beobachtung
• Gespräch mit / Aussage vom Patienten
• Verhaltensweisen, Körperhaltung, Sprache
Indirekt • Aussagen/Auskünfte von Drittpersonen
(Angehörige, Kolleginnen, Vertrauenspersonen,
Begleitpersonen, Mobile Dienste, Ärztinnen)
• schriftliche Unterlagen (Entlassungsbriefe,
Transferierungsberichte, Begleitpapiere,
Überweisungsdokumente, Krankengeschichte)
Objektiv • Messbare Daten z.B. 12 Stunden keine
Harnausscheidung
Subjektiv • Mitteilungen von der Patientin, die meist das
Erleben betreffen z.B.
„Ich habe Angst!“ oder
„Heute geht es mir gut!“
5.2.3.2 2. Erfassen der Probleme & Ressourcen
16

17. Welche Defizite sind in welchen Bereichen gegeben? Welche Fähigkeiten und
Eigenschaften sind beim Patienten vorhanden um diese Defizite zu
verbessern?
5.2.3.3 3. Festlegung der Pflegeziele
Ziele real formulieren, d.h. es müssen faktisch greifbare Ziele sein. Ein nicht
erreichbares Ziel frustriert die Pflegekraft, wie auch den Patienten und wirkt
negativ auf das Klima aus.
Eine mögliche Zielformulierung könnte sein: „Wiederherstellung der
körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit nach einem operativen Eingriff.“
Pflegeziele sollten folgende Kriterien erfüllen:
• Realistisch sein
• Überprüfbar sein
• Kurz gehalten
• Exakt formuliert
• Klar strukturiert
Fernziele sind wichtig, um die Richtung der Nahziele anzuzeigen.
Durch jedes erreichte Nahziel kommt man dem Fernziel näher
5.2.3.4 4. Planung der Pflegemaßnahmen – Pflegeinterventionen
Sind kurz und prägnant beschriebene, direkt am Patienten durchzuführende
Pflegehandlungen, was ist für diesen Patienten speziell zu tun?
Sie werden geplant und ausgeführt, um einem Patienten auf vorhersagbare Art
und Weise einen Nutzen zu bringen
Drüber hinaus besteht eine Beziehung zur Pflegediagnose und zu den
geplanten Pflegezielen.
Ebenfalls ist diese Planung verpflichtend für alle Pflegepersonen – diese
Kriterien stellen die Kontinuität und Betreuungsqualität sicher.
Individuelle Planung der Maßnahmen, um das Ziel zu erreichen
Formulierung als Antwort auf „W-Fragen“: Wer? Was? Wann? Wie oft? Wie?
Bezüglich dem Inhalt, dem Ausmaß und dem zeitlichen Bezug!
5.2.3.5 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen
17

18. Die bis dahin durchgeführte theoretische Planung kommt jetzt praktisch zur
Anwendung. Abweichungen und Komplikationen müssen erkannt werden und
alle wesentlichen Parameter sind zu dokumentieren. Die am besten geeigneten
Maßnahmen können ein neues Qualitätsbewusstsein schaffen.
5.2.3.6 6. Beurteilungen der Pflegewirkung
Hier soll evaluiert werden, wie die Pflege tatsächlich gewirkt hat. Wurden z. B.
Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe angewendet, muss, wenn der Patient
den OP wieder verlässt, auch geprüft werden, ob diese Prophylaxe auch ihr Ziel
erreicht hat. Wird dieses nicht erreicht, muss hinterfragt werden, warum dies
der Fall ist und was geändert werden kann, um das Ziel zu erreichen oder ob
das Ziel überhaupt realistisch war.
18

19. 6. Vergleiche
6.1 Der nationale Vergleich
Während sich in Deutschland die Aufgabenstellung an der Assistenz des
Anästhesisten orientiert und die Vor- und Nachbereitung der Arbeitsplätze einen
hohen Stellenwert einnimmt, ist der Anteil der Weiterbildungsteilnehmer
überproportional hoch.
Folgende Tätigkeitsschwerpunkte werden national gebildet:
Das Bild in Deutschland sieht wie folgt aus:
Identifikation des Patienten 88%
Monitor anschließen 95%
Venenpunktion 60%
Maskenbeatmung zur Einleitung 73%
Intubation unter Aufsicht 2,5%
Medikamentengabe 33%
Lagerung der Arme 85%
Lagerung des Kopfes 61%
Prüfung der Geräte 100%
Überwachung der Narkose ohne Arzt 0%
Ein Schwerpunkt der Tätigkeiten lag im Vor- und Nachbereiten der
Arbeitsplätze, dem Kontakt mit dem Patienten, der Venenpunktion und der
Assistenz des Anästhesisten bei Narkoseeinleitung, Überwachung und
Narkoseausleitung.
Im Gegensatz zum weltweiten Vergleich bietet Deutschland ausreichend
Weiterbildungslehrgänge an.
6.2 Der internationale Vergleich
Ästhesiepflege im weltweiten Vergleich:
19

20. Maura S. McAuliffe führte eine Studie zum Thema weltweite Anästhesiepflege
unter Krankenschwestern- und Pflegern durch.
Dabei ging es um die Aus- und Weiterbildung, die praktische Umsetzung und
der gesetzlichen Bestimmungen im Ländervergleich.
Ausgangspunkt
Die Studie wurde in zwei Teile gegliedert, im ersten Teil (I) wurden
Gesundheitsministerien, Krankenhausverwaltungen, Berufsverbände, dazu
befragt, ob in ihrem Land Narkosen durch Krankenpflegepersonal durchgeführt
wird.
Im zweiten Teil (II) wurden die Pflegekräfte direkt befragt, ob sie in ihrer Klinik
Narkosen durchführen und welche Tätigkeiten dabei besonders im Vordergrund
stehen (siehe Tabelle 2).Studienteil II verhält sich in Abhängigkeit zu Teil I.
Durchführung I
Ausgangspunkt war ein Fragebogen der an Gesundheitsministerien in 164,
Berufsverbände in 154 und Krankenpflegeverwaltungen in 76 Ländern
verschickt wurde.
Auswertung I
Einen Beleg, dass Narkosen von Krankenpflegepersonal durchgeführt wurde,
lag von 107 Ländern vor. In neun Ländern assistierte das Personal, die
Antworten von 18 Ländern waren nicht verwertbar.
Durchführung der Narkosen 107 Länder (entspricht 100%)
Assistenz bei Narkosen 9 Länder (entspricht 9,63%)
Nicht Verwertbar 18 Länder (entspricht 19,25%)
Durchführung II:
In einer zweiten Aktion wurden 299, von den erstbefragten Teilnehmern
angegebenen Anästhesieschwestern und Pfleger dazu befragt, ob sie
selbstständig Narkosen durchführen.
Auswertung II:
224 der Befragten (75%) bejahten diese Frage.
In diesen Kliniken führt Anästhesiepflegepersonal folgende Arbeiten durch:
20

21. Anästhesie bei Kaiserschnitt 85%
Überwachung während Operation 79%
Extubation 77%
Narkoseeinleitung 77%
Spinalanästhesie 77%
Intubation 74%
Postoperative Überwachung 54%
Periduralanästhesie 44%
Außergewöhnlich auch, dass für 50% der Befragten keine
Weiterbildungslehrgänge in ihrem Land vorgesehen oder verfügbar waren.
7. Weitere Pflegemodelle
Fragestellung:
Lässt sich das Pflegemodell von Juliane Juchlie in der Anästhesie
umsetzen?
Im Allgemeinen werden in der klinischen Anästhesie und im Aufwachraum
definierte Handlungsabläufe durchgeführt. Wenn ein Pflegemodell und das
Pflegeverständnis der Pflegekräfte zusammenpassen kann es zu einer
Verbesserung der Pflege und zu einem systematisch aufgebauten
Pflegeprozess kommen.
Im Klinikum Lahr-Ettenheim wird einheitlich nach dem Pflegekonzept von
Dorothea Orem und Juliane Juchli gepflegt.
7.1 Dorothea Orem
Der Grundgedanke bei Orem ist, dass Menschen für sich selbst sorgen, also
eigenständig Handelnde in ihrer Gesundheitsfürsorge sind. Pflege muss dann
eingreifen, wenn die Anforderungen an die Selbstfürsorge vom Patienten nicht
mehr aufrechterhalten werden kann.
21

22. 7.2 Juliane Juchli
Juchli bezeichnet den Menschen als ein einheitliches Ganzes, das die Fähigkeit
besitzt, sich einer wechselnden Umgebung anzupassen und diese Umgebung
auch veränderbar zu gestalten. Die ATL´s sind Grundbedürfnisse, die bei einem
gesunden Menschen automatisch erfüllt werden. Pflege wird dann erforderlich,
wenn die Grundbedürfnisse nicht mehr aus eigener Kraft erfüllt werden können.
Im Klinikum Lahr-Ettenheim heißt Pflege: „Dienst am Menschen, der Hilfe
braucht und Rat sucht, weil er sich nicht mehr selbst versorgen kann, entweder,
weil er noch nicht oder nicht mehr im Stande ist, diejenigen Funktionen
wahrzunehmen, die er, im als gesund bezeichneten Zustand selbst ausübt,
oder, weil er nicht über die erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und
Fertigkeiten verfügt, um die für sich relevanten Verrichtungen selbst
auszuführen.“
Somit orientiert sich die professionelle Pflege in einem modernen Klinikbetrieb
immer am Individuum. Sie arbeitet im Team, eigenverantwortlich und ist für die
Patienten subsidiär tätig.
Auch in der Anästhesie ist eine Pflege anhand der Lebensaktivitäten des
Patienten möglich.
7.3 Integration der ATL´s in die Anästhesiepflege
Die modifizierte Form der ATL´s für die Anästhesiepflege könnte
folgendermaßen aussehen.
I) Ziel
II) Pflegemaßnahme
22

23. III) Apparative Maßnahmen
ATL „Atmen“
I) Ziel:
• Systematische Krankenbeobachtung unterstützt durch apparative
Überwachung. Die Atmungsparameter werden aufgezeichnet. Dadurch
können Probleme rechtzeitig erkannt werden, um gezielte
Gegenmaßnahmen einzuleiten.
• Schäden durch Hypoventilation und Hypoxie durch ausreichende
Sauerstoffzufuhr vermeiden.
II) Pflegemaßnahmen:
• Freihalten der Atemwege durch entsprechende Lagerung des Kopfes,
ggf. Einsatz von Hilfsmitteln z.B. Wendeltubus
• Achten auf ausreichende Sauerstoffzufuhr, ggf. Sauerstoffgabe
Pneumonierprophylaxe: Pat. Zum gezielten schmerzfreien abhusten
anleiten.
III) Apparative Maßnahmen:
• Anlage und Kontrolle der Sauerstoffsättigung im Blut durch einen
Pulsoxymeter.
ATL „Körpertemperatur regulieren“
I) Ziel:
23

24. • Ein Abfallen oder Ansteigern der Körpertemperatur muss zeitnah
erkannt, sowie ein Kältezittern und die damit verbundenen
physiologischen Abläufe müssen vermieden werden.
II) Pflegemaßnahmen:
• Verabreichung von vorgewärmten Infusionen oder Blutprodukten.
• Verabreichung von physikalischen Maßnahmen bei Fieber und
gegebenenfalls von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung.
III) Apparative Maßnahmen:
• Verwenden von Wärmezuführenden Maßnahmen, bspw. Warmtouch,
etc.
• Vorwärmen des Bettes mittels Decken oder Wärmestrahler.
ATL „für Sicherheit sorgen“
I) Ziel:
• Stabile Herz- Kreislauffunktion. Hypo- und Hypertonien, sowie Störungen
des Herzrhythmus zeitnah erkennen.
II) Pflegemaßnahmen:
• Engmaschige Kontrolle von Blutdruck und Puls.
III) Apparative Maßnahmen:
• Anlegen eines Elektrokardiogramms mit mindestens drei Ableitungen.
ATL „Ausscheidung“
I) Ziel:
24

25. • Erreichen einer adäquaten Flüssigkeitsbilanz – Verluste werden
kontrolliert.
II) Pflegemaßnahmen:
• Kontrolle der Diurese, Spontanurin bei Regionalanästhesie und
Drainagen.
• Unterstützung des Patienten beim Erbrechen, danach Mundspülung
anbieten.
• Hilfestellung bei der Defäkation leisten – Bilanzierung der Ein- und
Ausfuhr.
ATL „Bewegung“
I) Ziel:
• Der Patient soll zu einer für ihn angenehmen, schmerzfreien Lagerung
gelangen.
II) Pflegemaßnahmen:
• Schmerzreduzierende Lagerung nach Art des fachspezifischen Eingriffs.
• Geeignete Lagerung zur Sicherung des OP-Erfolges.
• Für druckentlastende Maßnahmen sorgen.
• Einleiten notwendiger Prophylaxen (Thrombose).
• Beobachten der Regression bei Regionalanästhesie (Motorik und
Sensorik).
ATL „Kommunizieren“
I) Ziel:
25

26. • Alle Störungen und Einschränkungen im Rahmen der
Kommunikationsbedürfnisse des Patienten wahrnehmen.
II) Pflegemaßnahmen:
• Herstellen von Augenkontakt, sowie bewusstes Ansprechen mit dem
Namen des Patienten.
• Klare und deutlich Aussprache, gegebenenfalls das Gesagt wiederholen
• Schwerhörigen Patienten die eigenen Hörhilfen einsetzen (gilt auch für
das Anreichen von Brille bzw. Kontaktlinsen)
• Eventueller Einsatz von Kommunikationshilfsmitteln
• Gezielte Initialberührungen bei Bewusstseinseintrübung und Unruhe.
ATL „Ruhen & Schlafen“
I) Ziel:
• Dem Patienten eine maximale Schmerzreduktion ermöglichen und für
eine ruhige Atmosphäre sorgen.
II) Pflegemaßnahmen:
• Vermeidung unnötiger Alarme durch Monitore oder sonstige
angeschlossene Geräte.
• Umsetzung einer ruhigen und koordinierten Arbeitsweise.
• Akzeptanz des Schlafbedürfnisses des Patienten.
ATL „sich waschen & kleiden“
26

27. I) Ziel:
• Der Patient soll sich in der postoperativen Phase Wohlfühlen, die
Individualität muss unter allen Umständen gewahrt werden.
II) Pflegemaßnahmen:
• Ab- bzw. Zudecken der freiliegenden Stellen des Patienten – auf
empfindliche Operationsbereiche achten.
• Hilfestellung beim Ankleiden geben
• Entfernen von feuchter und verschmutzter Wäsche.
• Beseitigen von Pflasterresten (zur Tubusfixierung), Blutkrusten,
Augensalbe.
• Durchführung der Mundpflege.
ATL „Essen & Trinken“
I) Ziel:
• Bedürfnisbefriedigung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme (Cave:
Kontraindikationen).
II) Pflegemaßnahmen:
• Anbieten von Getränken, sofern der Patient diese zu sich nehmen darf
• Hochlagerung des Oberkörpers zur Aspirationsprophylaxe
• Durchführung der Mundpflege bei Flüssigkeitskarenz
• Acht geben auf ausreichende parenterale Flüssigkeitszufuhr
• Verabreichung von Antimetika auf Anordnung
ATL „Sinn finden“
27

28. I) Ziel:
• Der Patient soll sich im Rahmen der postoperativen Betreuung geborgen
und akzeptiert fühlen.
II) Pflegemaßnahmen:
• Die Bezugsperson des Patienten sollte frühstmöglich bei der
Verwirklichung der Aktivitäten des Lebens miteinbezogen werden.
ATL „sich als Mann/Frau fühlen“
I) Ziel:
• Wahrung von Nähe und Distanz.
II) Pflegemaßnahmen:
• Einfühlsamer Umgang bei Eingriffen im Urogenitalbereich und bei
Harnableitungssystemen, Mamma ablatio, Abort, Hysterektomie
• Sichtschutz bei Pflegetätigkeiten sorgen.
• Blasenkatheter erst in der Narkose einlegen.
• Steinschnittlage erst in Narkose ausführen.
Dieses Modell lässt sich ohne große Mühe innerhalb jeder Anästhesieabteilung
etablieren und bietet eine gute Richtlinie zur bestmöglichen Versorgung der
anvertrauten Patienten.
Anbei ein Pflegedokumentationsbogen des Klinikums Hitzingen in Wien,
welches die Umsetzung der Pflegedokumentation erfolgreich durchführt
28

29. 29

30. Quelle: http://www.anaesthesie-lainz.at/pdf/Pflegedokumentation.pdf (Stand: 20.09.2008)
30

31. 8. Literaturverzeichnis
8.1 Schriftquellen
Diekmayer, Jörg: Fortbildungskonzept – Pflegekräfte im Schichtdienst (n.b.).
http://www.regionet-owl.de/cweb/cgi-bin-
noauth/cache/VAL_BLOB/9387/9387/6760/Pflegeprozess.pdf
(Stand: 20.09.2008).
Hille, Stefan: Standard Dokumentation (28.04.2008).
http://www.bundesinitiative-ausserklinische-intensiv-
versorgung.de/BAIV_DOWNLOADS/STANDARDS_BAIV/PFLEGEDOKU.pdf
(Stand: 20.09.2008).
Jäckel, Jolanda: „Medizin Forum“ (n.b.).
http://www.anint.de/index.php?
option=com_docman&task=cat_view&gid=15&mosmsg=Sie+versuchen
%2C+von+einem+nicht+autorisiertem+Server+zuzugreifen+-
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(Stand: 20.09.2008).
Kozon, Vlastimil & Mittermaier, Michael: Entwicklung der Pflegedokumentation
in der Praxis (n.b.).
http://www.oegvp.at/2001b.pdf
(Stand: 20.09.2008).
Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit:
Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation (28.10.2004).
http://cdl.niedersachsen.de/blob/images/C5782565_L20.pdf
(Stand: 20.09.2008).
Rauchegger, Franz: Pflegeprozess (19.01.2006).
http://www.hno-pflege.at/pflegeprozess.html
(Stand: 20.09.2008).
Schindele, Walter: Qualitätserhebung zum Thema ,,Pflegedokumentation" der
Station F 2 (n.b.).
http://pflege.klinikum-grosshadern.de/campus/intensiv/doku/schindel.htm
(Stand: 20.09.2008).
Streckel, Siegmar: Dokumentationspflicht - Rechtliche Anforderungen an eine
EDV-gestützte Dokumentation (10.01.2000).
http://www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm
(Stand: 20.09.2008).
Uhl, Andreas: Pflegedokumentation in der Anästhesie (n.b.).
http://www.zwai.net/pflege/Anaesthesie/Journal/Anaesthesiepflege/Pflegedoku
mentation_in_der_Anaesthesie/
(Stand: 20.09.2008).
31

32. Weiling, Christiane et al: Technik und Pflege (n.b.).
http://www.technikundpflege.de/fileadmin/download/1%20Arbeitsablaeufe.pdf
(Stand: 20.09.2008).
8.2 Bildquellen
Bild 1-4 vgl.: Kozon, Vlastimil & Mittermaier, Michael:
Entwicklung der Pflegedokumentation in der Praxis (n.b.).
http://www.oegvp.at/2001b.pdf (Stand: 20.09.2008).
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