Hyperandrogénie au cours d’une grossesse par Cécile Ghander

1. Hyperandrogénie et Grossesse
Cécile GHANDER
Institut d’Endocrinologie, Maladies
métaboliques et Médecines Internes

2. PR : 11 ans
•cycles réguliers
•COP : 20-24 ans
•Implanon : 24-26
ans
•COP : 26-29 ans
Avril 2010
Aménorrhée
secondaire
Décembre
2010
Avril 2011-
décembre
2011 :
Clomid x 3
Janvier 2012
AMP.
OK
insémination
Prolactine 31
ng/ml
Testostérone
1,01 ng/ml
(0,1-0,82)
Testostérone
0,39 ng/ml
(0,08-0,48)
06/09/2012
grossesse
Écho pelvienne
: RAS

3. 06/09/2012
grossesse
19/11/2012
Écho 1ier
Trimestre
normale
28/01/2013
Écho 2ième
Trimestre
normale
19 mars 2013
•HTA
gravidique
•Pilosité
favoris,
poitrine, ligne
blanche
Avril 2013
PA : 180-100
Pilosité +++,
modification
de la voix
27 Avril 2013
« Masse
surrénalienne
droite de 12 X
14 cm »
Transfert
Pitié le
29/04/2013
12 SA 21 SA 28 SA 31 SA 34 SA
Fœtus
sexe
masculin

4. 03/05/2013 08h 12h 16h 00h 04h
Cortisol
plasmatique
(ng/ml)
205 218
Cortisol
salivaire
(ng/ml)
15.3 18.4 10.3 9.9 7.6
ACTH
(pg/ml)
7.1 11.3 13.9
Cycle du cortisol
Cortisol libre urinaire : 58 µg/24h (10-71)

5. Hyperandrogénie majeure

6. Oestradiolémie 43336 pg/ml
LH <0.1
FSH <0.1
SDHEA 7057 ng/ml
(230-2660)
Progestérone 242 ng/ml
17OHprogestérone 830 ng/ml
Hyperandrogénie majeure
Δ4androstènedione 575 ng/ml
(0.2-3.1)
Testostérone totale 64.90 ng/ml
(0.8-0.48)
Testostérone
biodisponible
4.45 ng/ml
(0.02-0.22)
SHBG 407 nmol/l

7. Thorin-Savouré, Kuhn, Ann Endoc, 2002
Kerlan V, Nahoul K, Clinical Endocrinology, 1994
1 ng/ml
Estrogènes / SHBG / Testostérone totale

8. Augmentation de la production :
• Synthèse accrue des androgènes
par la thèque stimulée par l’HCG
• réactivation du corps jaune en fin
de grossesse (?)
• Participation surrénalienne
Diminution de l’élimination :
• Clairance diminuée chez les
femmes enceintes (Saez, 1972)
Diminution de la conversion en DHT
Testostérone biodisponible et
Δ4Androstènedione & grossesse
Thorin-Savouré, Kuhn, Ann Endoc, 2002
Kerlan V, Nahoul K, Clinical Endocrinology, 1994

9. le 29/04/2013
Transfert Pitié
Testostérone
135 N
03/05/2013
IRM SURRENALIENNE
35 SA

10. Surrénales … normales

11. Surrénales … normales

12. Masse pelvienne droite 14 cm

13. Staff obstétrique le 06/05/2013
 Déclencher ou pas?
 Césarienne pour chirurgie pelvienne per-césarienne
ou pas?

14. • Naissance de O, 2800 g APGAR 5/8/10, testicules
palpables.
• En per-césarienne : masses ovariennes bilatérales,
cortex ovarien pris en masse des deux côtés.
• Ovariectomie bilatérale.
Déclenchement le 07/05/2013 césarienne

15. Rétrospectivement

16. Un ovaire

17. L’autre ovaire

18. Histologie : coloration HES
Vacuole de
mucosécrétion
BAGUE à CHATON

19. Diagnostic retenu : Tumeur de Krukenberg
•Métastases ovariennes caractérisées par la présence de
cellules en bague à chatons remplies de mucus et d’une
prolifération pseudo-sarcomateuse du stroma ovarien.
•Primitif = adénocarcinome digestif.
•1-2 % des tumeurs ovariennes
• Dans 2/3 des cas, métastases découvertes avant la tumeur
d’origine.
• Bilatérale dans 80% des cas.
• Pronostic sombre : survie moyenne 12 mois.
Papakonstantinou E, Eur J Gyn Oncol, 2002

20. Histologie : coloration PAS

21.  Prolifération du stroma ovarien dans l’environnement
métastatique
 Stimulation du stroma par l’HCG (étude in vitro, Connor et al, 1968, Ances et al,
1968)
Tumeur de Krukenberg : Mécanismes de l’hyperandrogénie ?

22. Prolifération du stroma dans
l’environnement métastatique
Immunomarquage cytokératine

23. Tumeur de Krukenberg : Mécanismes de l’hyperandrogénie ?
Δ4
 Métabolisme excessif de la progestérone produite par le placenta et les
ovaires en Δ4Androstènedione (voie Δ4 de la stéroïdogénèse) par le
stroma ovarien hypertrophié (Silva et al, 1968, figure :Nimkarn, 2006)

24. Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant
la grossesse
Risque fœtal (virilisation)
 Mme B, suite.
Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?

25. SURRENALESSURRENALES OVAIRESOVAIRES
Corticosurrénalome
Maladie de Cushing
Adénome corticosurrénalien
Complexe de Carney
Lindsay et al, JCEM&M 2013
Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002
Lutéome
Kyste lutéinique de grossesse
Tumeur de Sertoli-Leidig
Tumeur de Krukenberg
Diagnostic différentiel

26. Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002

27. Lutéome
Mécanisme : sensibilité anormale à l’HCG
Burandt et al Am J of Surj Path, 2014

28. Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002

29. Hyperreactio-Luteinalis:
Kystes Lutéiniques de la Grossesse
Mécanisme : « Hyperplacentose »

30. Thorin-Savouré A, Kuhn JM, An Endoc 2002

31. Tumeur de Sertoli-Leidig :

32. Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant
la grossesse
Risque fœtal (virilisation)
 Mme B, suite.
Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?

33. DIFFERENCIATION SEXUELLE : entre la 7ième
et la 12ième
SG

34. Vicens et al, Journal of Pediatric Surgery, 1980
Hyperandrogénie et grossesse : Risque de virilisation foetale

35. TEBG
PROG
AR
Lutte contre la virilisation foetale
T
T
T
TT
AR
TEBG

36. PLACENTA
T E
La lutte contre la virilisation fœtale : l’aromatase
placentaire
AROMATASE
Compartiment maternelle Compartiment fœtal

37. Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant
la grossesse
Risque fœtal (virilisation)
 Mme B, suite.
Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?

38. 03/05/2013 10/05/2013 14/06/2013
Oestradiolémie
pg/ml
43336 973 <12
LH <0.1 <0.1 48
FSH <0.1 <0.1 106
Inhibine B
pg/ml
135 <10
AMH ng/ml 0.93
Progestérone
ng/ml
242 3.8 <0.2
Testostérone
totale ng/ml
(0.8-0.48)
64.90 2.6 <0.1
SHBG
nmol/l
407 246 103
Testostérone
biodisponible
4.45 ng/ml <0.2
Mme B
suite

39. 03/05/2013 10/05/2013 14/06/2013
SDHEA ng/ml
(230-2660)
7057 399 324
Δ4androstènedione
ng/ml (0.2-3.1)
575 13.6 0.6
17OHprogestérone
ng/ml
830 0.95 0.68
Rénine couchée
pg/ml (3.6-20.1)
2190 4.3
Aldostérone
couchée pg/ml (10-
160)
1251 162
Mme B
suite

40. TDM TAP : épaississement de la paroi gastrique ( FDG +)
Fibroscopie gastrique : adénocarcinome mucosécrétant à cellules
en bague à chaton de l’anse gastrique.
Chimiothérapie par FOLFOX
Gastrectomie des 4/5 : adénocarcinome de l’antre gastrique à
cellules indépendantes, mucosécrétantes. La prolifération tumorale
infiltre la totalité de la paroi gastrique y compris la sous-séreuse.
pT4bN2
Chimiothérapie intra-péritonéale
Mme B
suite

41. Hyperandrogénie & Grossesse
Testostérone biodisponible >> 1,5 N
SEXE FOETUS ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +/- IRM
UNILATERAL
-Lutéome
-Sertoli-Leidig
BILATERAL
-Hyperreactio Lutéinalis
Lutéome
Krukenberg
Corticosurrénalome
SURRENALES OVAIRES
CONCLUSION