1. Formulir Home visit PLK
Identitas sasaran
Nama : Gina
Jenis kelamin : P
Umur : 13 bulan
Status dalam keluarga : cucu
Pendidikan yang ditamatkan : Belum sekolah
Pekerjaan : -
Berat badan lahir : 3 kg
Berat badan : 8 kg
TB : 65 cm
Riwayat pemberian ASI : Berhenti dari 11 bulan tapi ekslusif selama 6 bulan
Riwayat imunisasi : Polio, hepatitis B, BCG, DTP dan Campak
Identitas kepala keluarga
Nama : Ibu Imas
Jenis kelamin : P
Umur : Ibu: 31 tahun, Ayah: 36 tahun
Pendidikan : Ibu: SMK, Ayah: SD
Pekerjaan : Ibu: IRT, Ayah: Pedagang
Penghasilan : Rp. 2.000.000,00
Pengetahuan tentang pneumonia : Napas cepat, batuk dan sesak. Penyebabnya asap rokok dan
kendaraan.
Identitas Keluarga
Bentuk keluarga : Keluarga Luas
Jumlah anggota keluarga : 6 orang
Lansia  II (Kakek 83 thn dan Nenek 73 thn)
Dewasa I (Ibu 31 thn)
Remaja
Anak sekolah  I (SD 7 thn)
Anak balita  I (13 bln)
Bayi
(Buat family tree dan tandai yang tinggal dalam 1 rumah)
Riwayat Penyakit Penderita
Perjalanan penyakit
1. Apakah di keluarga ada yang menderita pneumonia? Ada tetangga sakit pneumonia
2. Apakah balita tidur bersama dengan keluarga yang menderita pneumonia? tidak
3. Sebelum pneumonia apakah pasien ada keluhan ISPA?Iya, batuk pilek 3 hari
4. Berapa lama keluhan ISPA tersebut? 3 hari

2. 5. Apakah selanjutnya timbul sesak napas? Iya selama 1 minggu
6. Apakah ada demam? tidak
7. Apakah ada sakit kepala? -
8. Apakah ada gelisah? iya
9. Apakah ada mual muntah? iya
10. Apakah ada diare? tidak
11. Apakah ada batuk?berdahak atau tidak? Batuk berdahak bening
12. Apakah napasnya cepat? iya
13. Apakah ada pernapasan cuping hidung? iya
14. Apakah ada kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari? tidak
Riwayat pengobatan
1. Apakah pasien pernah berobat? iya
2. Diberikan pengobatan apa saja untuk pasien? Coparcetin dan amoksisilin
3. Apakah pasien dirawat? tidak
Analisis kebiasaan pasien dan anggota keluarga dalam perilaku kesehatan :
Contoh:
1. Merokok (Ada)
Kebiasaan merokok (dalam rumah)
Berapa banyak orang yang merokok? 1 org
Berapa besar konsumsi rokok per hari? 2 bungkus/hari
Sejak kapan merokok? Sejak kakek SD
2. Perilaku saat batuk/membuang dahak? Di kamar mandi
3. Perilaku berobat (pengobatan medis/tradisional)? Pengobatan medis
Analisis dan identifikasi sanitasi lingkungan perumahan (Lakukan penilaian dalam form
penilaian khusus, buat denahnya dan dipotret)
Kepadatan hunian
(banyaknya orang tinggal dalam 1 rumah) : 14 m2
/org
Kepadatan tempat tinggal : padat
Perumahan sehat : Iya
Jenis sumber air minum : Sumur
Jenis kakus : Septic tank
Pembuangan sampah : 1x/ minggu
Letak dapur : didalam rumah
Blower (pembersih udara) : tidak ada