"best of" 2016 en pathologie ORL & radiothérapie

1. ACTUALITÉS 2016
en
PATHOLOGIE ORL
Dr Alexandre COUTTE
Radiothérapie – CHU Sud Amiens
CRONOR – 05/11/2016

2. Head & Neck Radiotherapy
IMRT
Chemotherapy
Fractionation
TEP & MRI
Induction CT
Biotherapy
Immunotherapy
SBRT

3. RT-CT
MACH-NC Metanalyse
 Mise à jour (+2574 patients)
 19246 patients / 100 études R
 Bénéfice en survie limité à la CT concomitante (p < 0.0001)
HR 0.83 [0.79; 0.87]
 Correspondant à un bénéfice absolu à 5 ans de 6.5 %
 L’addititon de l’induction n’a pas de traduction en survie
globale
HR 0.97 [0.91; 1.03]
Blanchard, ESMO 2016, 950O

4. INDUCTION (1) GORTEC 2007-02
RT-CT
HNSCC localement évolué inop
TPF  RT-Erbitux
Geoffrois, ASCO 2016, OS 6000
179
181

5. INDUCTION (2)
Va pour l’induction, et après ?
 Phase III, 519 TPF, 105 non randomisés…
 RT-CT (CDDP 100mg/m² x3) vs RT-CETUX (x8)
 42% n’ont pas reçu 3 cycles de CDDP
 Résultats équivalents ? Attente résultats à long terme
Hitt, ASCO 2016, OS 6001
Caractéristiques TPF, n=519 (%)
Cis+RT, n=205
(%)
Cet+RT, n=202
(%)
Age: Médian (extrêmes)
années
57 (29–73) 56 (40–73) 58 (29–71)
ECOG: 0/1 26/74 24/76 30/70
Siège:
Oropharynx / HPV
Hypopharynx
Larynx
Cavité orale
43
23
17
17
44 / 18
21
19
17
43 / 18
21
19
17
T : T1–3/T4 35/65 35/65 42/58
N : N0-1/N2/N3 24/63/12 22/63/14 23/64/12

6. RT-CETUXIMAB (1) GORTEC 2007-01
 « petits » N (au contraire du 2007-02)
 Essai positif au prix d’une majoration des toxicités (22 vs 42% d’hospi)
 Alternative au CDDP ? Efficacité CETUX dans cette population
majoritairement HPV- ?
Bourhis, ASCO 2016, OS 6003

7. RT-CETUXIMAB (2)
RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB rétrospectif
 n=186 oropharynx, 2006-2014
 CETUXIMAB : sujets + âgés, CDDP : T + élevé
RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB phase II
 n=70 toutes localisations, 2011-2014
 CDDP>CETUX en terme de compliance et tox (obj principaux)
 Efficacité idem
Bhattasali, ASTRO 2016, A 187
Magrini, JCO, 2016
ATTENTE RTOG-1016
ORO HPV+

8. RT-CETUXIMAB (3)
KRASv ET RTOG-0522
 RT-CT vs RT-CT-CETUX : essai négatif
 940 patients  413 analysés pour KRASv
 La présence du KRASv semble influencer la réponse au CETUXIMAB
 Association magique KRASv/p16+/CETUXIMAB ?
Weidhaas, ASTRO 2016

9. CAVITE ORALE
 Standard = chir +/- RT +/- CT
 47% langue mobile, 91% stade IV, 60% N2b-N3
 n = 140, 21 récidives LR dont 10 chirurgies de sauvetage
 6,4% de décès toxiques et 19% d’ORN
 Préservation d’organe avec taux de contrôle superposables aux séries
chirurgicales
 Alternative sous réserve d’un schéma de RT-CT plus « traditionnel » ?
Melotek, ASTRO 2016, A 190

10. RT POSTOPERATOIRE
Protocoles adjuvants cavités orales
 n=900, 0% R1, 54% RC+, 90% T3-4, 48% N2-3
 Pas de différence en contrôle LR sauf T3-4 R+ (en faveur RT-CT)
Oropharynx HPV+ post-op : 60 = 66 Gy ?
 Rétro 1998-2013
 100% RT-CT
 Bras équilibrés
Laskar, ASCO 2016, OS 6004
Chin, Head and Neck, 2016
Population globale

11. University of California, dose reduction ORO HPV+
 Phase II, n=45
CBDCA-Taxol x2 54 Gy + Taxol hebdo (répondeurs)
60 Gy + Taxol hebdo (non répondeurs)
 Suivi médian = 22 mois
 2yPFS = 91%
 Pas de nécessité de recourir à une alimentation entérale à 3 mois
University of North Carolina, dose reduction ORO HPV+
 Phase II, n=43
 IMRT 60 Gy + CDDP hebdo 30 mg/m²
 Objectif principal = pCR (Bx + curage modifié) = 86%
 Suivi médian = 21.3 mois
 Faibles toxicités, alimentation entérale = 39% (médiane = 15 semaines)
HPV
Chen, ASTRO 2016
Chera, ESTRO 2016, OC 0453

12. DELINEATION (1)
 Base de données du DAHANCA, n = 942 traités de 2005 à 2012
 RCMI (77%) accélérée (6f/semaine) + Nimorazole (75%) + cisplatine hebdo
40mg/m² (39%, stades III-IV dits « fit »)
 Règles de délinéation :
– CTV haut risque (66-68Gy)= GTV (T+/-N) + 10mm
– CTV risque intermédiaire (60Gy) = CTV haut risque + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) envahi(s)
– CTV bas risque (50Gy) = CTV risque intermédiaire + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) à risque d’envahissement > 10% : niveau I pour les
cancers de la cavité orale, niveaux II-III pour toutes les localisations, niveau IV pour les localisations hypopharyngées (ou en cas d’atteinte du
niveau III des localisations laryngées ou oropharyngées), niveau VI en cas d’atteinte sous-glottique, rétropharyngée pour les envahissements
de la paroi pharyngée postérieure. Irradiation cervicale prophylactique bilatérale à l’exception des tumeurs oropharyngées ou de la cavité
orale bien latéralisées.
 376 récidives
 2 récidives Rph (pour 1 patient, l’espace Rph n’a pas été couvert)
 7 récidives Ib (pour 1 patient, la zone Ib n’a pas été couverte)
LIMITATION DES VOLUMES ????
Kjems, IJROBP 2016

13. DELINEATION (2)
GTV delineation of laryngopharyngeal carcinoma on PET is
more accurate than on CT and MRI
 37 larynx/hypo  CT-IRM-TEP en position + contention  chir
 Surestimation du GTV en CT > IRM > TEP
 Couverture médiane du GTV : 93% (CT), 90% (IRM), 87% (TEP)
 Les marges pour couvrir > 95% du GTV nécessiteraient 5.6 (CT), 8.7 (IRM)
et 6.2 mm(TEP)
 Relance du débat sur la marge (5-10mm)
 Relance du débat sur l’imagerie de fusion
Ligtenberg, ESTRO 2016, PV 0515

14. DEFLATION THERAPEUTIQUE
DIMINUTION DE LA DOSE
PROPHYLACTIQUE
 Phase III 50 vs 40 Gy,
n=200
 Suivi médian = 34 mois
 Moins de toxicité bras 40 Gy
 Contrôle maladie idem
DIMINUTION DU VOLUME
PROPHYLACTIQUE
 Phase II réduction de volumes vs
volumes standards, n=100
 Suivi médian = 12 mois
 Toxicité idem
 Contrôle maladie idem
 Bras volume réduit : 1 récidive
régionale dans le volume qui aurait
été contouré en standard
Nevens, Radioth Oncol, 2016
Schatteman, ESTRO 2016, OC 0452

15. TECHNIQUE
Essai COSTAR : RT adjuvante parotidienne et
épargne cochléaire
 n=110 : randomisation 54 3D vs 56 IMRT
 60 Gy (R0) et 65 Gy (R1)
 Critère principal = perte auditive > 10 dB
 Dmoy 3D = 56,2 Gy Dmoy IMRT = 35,7 Gy
 Pas de différence  contourage ? contraintes ?
Nutting, ASCO 2016, OS 6006

16. FACTEURS PRONOSTIQUES
 Compression médullaire > … > VADS > … > prostate LR ?
 On ne fait bien que ce que l’on fait souvent ?
Murphy, JCO 2016
Bossi, ASCO 2016, PD 6022

17. TOXICITES
PLEXUS BRACHIAL
 Dmoy < 68,7 Gy et Dmax < 72,96 Gy
 n=68, suivi médian court (2 ans) !!!!!
 Difficultés de contourage
 Pas de compromis ?
MUCITES
 Phase III, n=270, doxepin vs DLA vs placebo, RT +/- CT (80%)
 Placebo < doxepin & DLA
 Pas de toxicité
 vs LLT ?
Thomas, Rad Oncol, 2015
Miller, ASTRO 2016

18. REIRRADIATION & PROTONS
 Réirradiation IMRT
 n=412
 Dose med = 60 Gy, CT = 76%
 Récidive = 74%, intervalle 2 RT = 2.4 ans
 Réirradiation IMRT vs SBRT
 n=217 vs 197
 Groupes non équilibrés
 Tox aigues > en IMRT, tox tardive idem
 IMRT > SBRT pour volumes > 25cc et rT3-4
 Réirradiation Protons
 n=60
 16% G3 tox tardive et 2% nut entérale
 1yOS=84% Caudell, ASTRO 2016
Vargo, ASTRO 2016
Phan, IJROBP, 2016

19. CAVUM & GEMZAR
Phase III récidivants ou méta
Phase II localement avancé
 n=112
 Suivi médian = 67 mois
 Contrôle locorgional à 5 ans > 90%
Zhang, ASCO 2016, OS 6007 & Lancet, 2016
Wu, ASTRO 2016

20. CONCLUSION
 La lente agonie de l’induction (GORTEC 2007-02)
 « Combo » RT-CT-CETUX en alternative au standard RT-CDDP
(GORTEC 2007-01)
 Le variant KRAS pour sélectionner les patients RT-CETUX ?
 La déflation thérapeutique :
• Encore HPV !
• Volumes prophylactiques
• Doses prophylactiques
 Et pour prévenir la mucite : doxepin, DLA ?
 La réirradiation doit être moderne mais résistera-t-elle à l’arrivée
bruyante de l’immunothérapie ?