Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

13/12/13

CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

1

Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?

13/12/13


2

Distúrbios Hidroeletrolíticos


Sobre quais iremos comentar?
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Magnésio – pontos importantes
Cálcio – pontos importantes
Fósforo – pontos importantes

13/12/13


3

HIPONATREMIA


Contextualização:
Íon mais importante do espaço extracelular;
Responsável pela manutenção do volume

do líquido extracelular;
Estreita relação entre a água e o sódio;
Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.

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4

Hiponatremia


Conceito:
Na+ < 135 mEq/L



Fatores de risco:
Idade > 75 anos
Mulheres
Uso de múltiplos medicamentos
Múltiplas comorbidades
Insuficiência renal

13/12/13


5

Hiponatremia


Quadro Clínico:
Assintomática – na maioria das vezes

(até a concentração de 125 mEq/L);
Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos
○ Primariamente neurológicos
○ Relacionados à rapidez na mudança da

concentração plasmática de sódio

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6

Hiponatremia


Quadro Clínico:
Sintomas: letargia, apatia, desorientação,

cãimbras musculares, anorexia, náuseas e
agitação.
Sinais: sensório anormal, reflexos profundos
deprimidos, respiração de Cheyne Stokes,
hipotermia, reflexos patológicos, paralisia
pseudobulbar e convulsões.

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7

Hiponatremia


Diagnóstico diferencial:
Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos,

SSRI
○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
○ Opióides
○ Clorpropramida
○ Clofibrato
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8

Hiponatremia


Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca

○ Insuficiência renal

○ Insuficiência hepática

○ Síndrome nefrótica

Irrigação vesical com água destilada
Diarréia com desidratação
Síndrome cerebral perdedora de sal
Hipotireoidismo
Epilepsia, Tumor cerebral, AVC

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9

Hiponatremia



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10

Hiponatremia


Exames complementares:
Sódio sérico e urinário
Função renal
Glicemia
Medida da osmolaridade plasmática
Colesterol total e frações
Eletroforese de proteínas
Raio X de tórax
TC de crânio

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11

Hiponatremia


Conduta Terapêutica:
Suporte clínico
Tratar causa base
Aumentar sódio sérico com muita cautela,

mediante fórmula de correção do sódio
○ Restrição hídrica associada ou não a

diuréticos de alça – causas edematosas
○ Soro fisiológico – pctes desidratados
Evitar complicações – síndromes de

desmielinização osmótica
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12

Hiponatremia


Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h

Cálculo da água corporal total por sexo e idade
SEXO E IDADE
Homem < 65 anos

Peso (Kg) x 0,6

Homem > 65 anos

Peso (Kg) x 0,5

Mulher < 65 anos

Peso (Kg) x 0,5

Mulher > 65 anos

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ÁGUA CORPORAL TOTAL

Peso (Kg) x 0,45


13

Hiponatremia



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14

Hiponatremia


Modelo de prescrição:

Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.

1) Calcular água corporal total:
69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ =
513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: 11,29 mEq de sódio.

13/12/13


15

Hiponatremia
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%


13/12/13


16

Hiponatremia



6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml

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17

HIPERNATREMIA


Contextualização:
É menos freqüente do que a hiponatremia
Mais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos
○ muito doentes, que não têm condição de

ingerir líquido em resposta ao aumento de
osmolalidade, o que provoca sede, devido a
sua incapacidade física
Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3

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18

Hipernatremia


Conceito:
Sódio plasmático > 145 mEq/L



Principais causas:
Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
Alterações eletrolíticas: Ca++  ou K+ 
Diurese osmótica por hiperglicemia
Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
Perdas insensíveis – grandes queimados

13/12/13


19

Hipernatremia


Quadro clínico:
Agitação, letargia e irritação espasmos

musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
fraqueza muscular e cãibras são comuns
memória alterada, confusão e alucinações
podem estar presentes


Hipernatremia aguda é mais grave do
que a crônica

13/12/13


20

Hipernatremia


Doença neurológica (inviabilizando ingesta

de água em respota ao reflexo de sede)
Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)
Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH
○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar

urina
13/12/13


21

Hipernatremia


Exames complementares:
Sódio sérico

Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urinária
Função renal
Glicemia
K+ e Ca ++ séricos
TC de crânio
13/12/13


22

Hipernatremia


Conduta terapêutica:
Tratar a causa base (!)
Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)
○ Manutenção da volemia
○ Correção de instabilidades hemodinâmicas

Não permitir redução rápida/brusca do Na+

13/12/13


23

Hipernatremia


Pesar o paciente + Tratar a doença primária
Após estabilização hemodinâmica:

Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
Aplica-se, então, a mesma fórmula.
13/12/13


24

Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.



Aplica-se a fórmula:

Δ estimada de Na+ =
(que se altera c/ 1L de solução)
R.: - 2,56 mEq de Na+

13/12/13

77 – 168
34,5 + 1


25

Hipernatremia
Aplica-se, então, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h


13/12/13


26

POTÁSSIO


Contexto:
É o principal cátion intracelular
Os níveis séricos normais de potássio

oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.
Necessário para:
○ formação do glicogênio;
○ síntese protéica;
○ correção do desequilíbrio acidobásico

13/12/13


27

HIPOPOTASSEMIA


Conceito:
K+ < 3,5 mEq/L



Causas:
Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
Perdas Geniturinárias – acidose tubular

renal e outras doenças renais, doença de
Cushing, uso de diuréticos
Ingestão insuficiente – desnutrição
Desvio iônico – alcalose metabólica.
13/12/13


28

Hipopotassemia


Sinais e Sintomas:
Neuromusculares: fraqueza muscular,

parestesias
Renais – concentração prejudicada, poliúria
Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
SNC – irritabilidade, letargia, coma
Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG

13/12/13


29

Hipopotassemia



A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV
em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.

VO – preferível em K+ leve, e paciente

estável: KCl xarope, K efervescente ou em
comprimidos
EV – preferível em K+ severa, ou paciente
grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml,
EV, infundir em BIC, em 03 horas.

13/12/13


30

HIPERPOTASSEMIA
Definição:



K+ > 5,0 mEq/L







13/12/13

Causas:
IRA / Acidose
Doença de Addison
Transfusões e hemólise
Lesões por esmagamento de membros e outras
causas de degradação de proteínas
Grande ingestão de K+ + Insuf. renal


31

Hiperpotassemia


Alterações eletrocardiográficar em K+:

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32

Hiperpotassemia


Sintomas cardiovasculares ≈ K+:
Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR
Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado

13/12/13


33

Hiperpotassemia


Estabilizar a membrana celular quanto aos

efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml
+ SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
Eliminação do potássio:
○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +

água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01
ampola EV de 6/6h
○ Diálise.
13/12/13


34

Hiperpotassemia


Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose):

Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular
10 UI, ev, infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts +
SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3:
 Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
 Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a

20 min, e o restante em 24h.
13/12/13


35

MAGNÉSIO





2º cátion intracelular mais abundante
[] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
Causas de hipermagnesemia:
insuficiência renal
administração exógena de laxativos,

antiácidos que contenham magnésio
Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
13/12/13


36

Magnésio


Mg – sintomas:
náusea, vômitos, letargia, diminuição de

reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia
e alterações eletrocardiográficas (aumento
da duração do intervalo PR e do QRS)


Se Mg grave:
parada respiratória, bloqueios AV,

insuficiência cardíaca e óbito

13/12/13


37

Magnésio


Conduta terapêutica – Mg:
Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10

minutos, em cateter central
Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de
cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em
3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
Diurético de alça
Hemodiálise casos refratários

13/12/13


38

Magnésio


Principais causas de Mg:
 Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula

intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
 Hipercalcemia, hipopotassemia
 Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,
diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos
ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina,
cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios
renais genéticos.
 Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
 Intoxicação por digoxina
 Diabetes mellitus
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39

Magnésio


Conduta terapêutica – Mg:
Reposição com MgSO4 50%
Soluções eletrolíticas, contendo magnésio

(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de
maior gravidade, seguindo-se manutenção
com 10 mEq/dia).

13/12/13


40

CÁLCIO







Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio
ionizado menor que os limites da
normalidade.
Mantém-se principalmente no extracelular
Regulado por hormônios: paratormônio
(PTH), vitamina D e calcitonina
Manifestações neuromusculares e
cardiológicas
Tratamento da causa base não deve ser
postergado

13/12/13


41

Cálcio







Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA
secundária, etc.
Chvostek e
Trosseau
Dosagem de Ca
sérico e cálcio
ionizado são
mandatórios
+ albumina, PTH,
fósforo e calcitriol

13/12/13


42

Cálcio


Tratamento da hipercalcemia:
Hidratação vigorosa
Furosemida 20 – 40 mg EV
Predinisona 60 mg VO/dia
Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%

100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4
mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
Diálise
Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras
de hipercalcemia

13/12/13


43

Cálcio


Tratamento:
Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +

SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca

13/12/13


44

FÓSFORO






Fosfato é o 6º elemento mais abundante
do corpo e o principal anion intracelular
Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
Importante no metabolismo do cálcio e
nas reações do equilíbrio ácido-básico
Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
Tto P: restrição na dieta + quelantes

13/12/13


45

Fósforo


Hipofosfatemia severa é mais freqüente
em:
Alcoólatras crônicos
Recuperação da cetoacidose diabética
NPT prolongada
Desnutridos no período de realimentação
Doenças degenerativas da idade e

envelhecimento.

13/12/13


46

Fósforo


Tratamentos dependem diretamente do
mecanismo de base da doença:
A hiperfosfatemia grave e aguda com

hipocalcemia sintomática requer tratamento
imediato com cálcio intravenoso
Se houver insuficiência renal, utilizar a
diálise peritoneal ou hemodiálise
Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %):
fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento
p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
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47

Dúvidas, Críticas, Sugestões

13/12/13


48

Obrigada!
“Estudar o fenômeno da
doença sem livros é como
navegar sem mapa, mas
estudar em livros sem ver
pacientes é como não
navegar”
William Osler
13/12/13


49

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