O documento descreve o caso clínico de uma paciente de 63 anos que procurou atendimento médico com queixas de dor nas articulações. Foi identificada osteoporose após exames, incluindo densitometria óssea. A osteoporose ocorre devido à redução da formação óssea em decorrência da falta de estímulo estrogênico na menopausa, levando a uma taxa maior de reabsorção óssea.

1. Monitoria apresentada aos alunos da Disciplina de
Práticas Integradoras ingressantes do Curso de
Medicina da Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UNIRIO)
Monitora: Esther Botelho

2. Paciente de 63 anos, feminina, branca, menopausada
desde os 55 anos, nunca tendo feito uso de terapia de
reposição hormonal estrogênica. Procurou atendimento
médico com queixas de dor sem horário específico nas
articulações do joelho, das mãos e da coluna, que
dificulta locomoção. Nega febre e calafrios.
Caso Clínico I

3. Relata fratura de fêmur após queda em casa há alguns
anos. Hipotireiodismo há 5 anos após radioiodoterapia
para tratamento de hipertireioidismo por bócio
uninodular tóxico em uso de terapia de reposição com
levotiroxina 125 mcg/dia. Nega hipertensão arterial,
diabetes e DSTs.
Caso Clínico I

4. Ao exame físico foram identificados Nódulos de
Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento
da cifose torácica, limitação da movimentação do
quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi
pedido um exame de densitometria óssea, radiografia
das mãos e exames laboratoriais de rotina.
Caso Clínico I

5. Ao exame físico foram identificados Nódulos de
Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento
da cifose torácica, limitação da movimentação do
quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi
pedido um exame de densitometria óssea, radiografia
das mãos e exames laboratoriais de rotina.
Caso Clínico INódulo de Heberden
Comuns na osteoartrite e na artrite reumatóide.

6.  Densitometria óssea:
 0,766 g/cm2 (índice T= -3,5 DP) em coluna lombar (L1-L4) (> 1,05 g/cm²)
 0,716 g/cm2 (índice T= -2,4 DP) em colo de fêmur (> 0,83 g/cm²)
 Fosfatase alcalina sérica: 137 U/L (50–250 U/L)
 Cálcio na urina de 24 h: 22 mg/24h (0,5 mg/kg/24h, VR: 2–4
mg/kg/24h)
 Creatinina sérica: 0,7 mg/dL (0,6–1,0 mg/dL)
 Hemoglobina (Hb): 12,2 g/dL (12,0–15,5 g/dL)
 Valor corpuscular médio (VCM): 84,0 fL (82,0–98,0 fL)
Caso Clínico I

7. a) Qual o provável diagnóstico?
b) Quais são as células teciduais cujo funcionamento
está comprometido nessa doença? Como o estado
hormonal influencia nesse funcionamento?
c) Quais são os achados semiológicos indicativos da
doença?
d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?
Caso Clínico I

8. a) Qual o provável diagnóstico?
Osteoporose
Caso Clínico I

9. = doença esquelética caracterizada pelo
comprometimento da resistência óssea, predispondo o
indivíduo a um risco de fratura
Osteoporose
Normal
Osteoporótico
*Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med. 1991;90:107

10. Atividade Osteoblástica X Atividade Osteoclástica
Osteoporose
Hormônios Ação
Estrogênio Estimula a atividade dos osteoblastos
Calcitonina Inibe a reabsorção óssea; prejudicando o
recrutamento dos osteoclastos e a diferenciação
dos pré-osteoclastos, também facilita a
apoptose dos osteoclastos.
 [Ca2+] no sangue
Paratormônio Atua nos osteoblastos para que liberem um
fator estimulante de osteoclastos e assim estimula
a reabsorção óssea.
 [Ca2+] no sangue

11.  Afeta homens e mulheres, mas é mais prevalente em
mulheres > 50 anos, principalmente após a
menopausa;
 Pode ser:
 Pós menopausa: mais prevalente entre mulheres com
muitos filhos
 Senil: afeta pessoas acima de 70 anos
 Secundária: ocorre por causa de outra comobidarde
Osteoporose

12.  Clínico e avaliação de
fatores de risco
 Densitometria óssea (g/cm²)
 Valor absoluto – Score T
 Valor relativo – Score Z
 Laboratorial de rotina
 Biópsia óssea (tetraciclina)
 Marcadores bioquímicos
Diagnóstico
 Menopausa
 Hereditariedade
 Dieta pobre em cálcio
 Excesso de fumo e álcool
 Imobilização prolongada
 Medicamentos
 *Fratura prévia
Fatores de Risco
Osteoporose

13.  Exemplo Densitometria óssea:
Osteoporose

14.  Perda progressiva de altura
 Aumento da cifose torácica
 Há encurtamento dos músculos
paravertebrais e contração ativa
desses músculos gerando dor e
fadiga
 Retificação da lordose
lombar
Sinais
 Pessoas com mais de 60 anos
 Mulheres pós-menopausa
 Com antecedentes familiares
 Dieta pobre em cálcio
 Fumantes e consumidores
de álcool
 Pessoas sedentárias
 Em tratamento prolongado
com corticóides
Quando Suspeitar
Osteoporose

15. b) Quais são os achados semiológicos indicativos da
doença?
É uma paciente idosa no climatério e que nunca fez
reposição hormonal. Tem queixas articulares e limitação de
movimentos com crepitação em articulações. Relata
fratura prévia.
Caso Clínico I

16. Tecido ósseo: tecido conjuntivo especializado
caracterizado por ter uma matriz calcificada que
aprisiona as células que a produz.
Ossos:
 Compacto
 Esponjoso
 Trabéculas ósseas
 Espículas
 Cavidade Medular e Medula óssea:
 Medula óssea vermelha
 Medula óssea amarela

17. Ossos:
 Longos: Comprimento maior que a
largura.
 Diáfise
 Epífise
 Metáfise
 Disco epifisário
 Curtos: mesma largura e mesmo
comprimento
 Chatos: Achatados, delgados,
lembram placas
 Irregulares: formato irregular
 Sesamóides: dentro de tendões,
aumenta a capacidade mecânica
dos músculos

18.  Crânio – osso chato
 Osso compacto: Tábuas corticais interna e externa
 Osso esponjoso: díploe
 Periósteo: Dura Máter e Pericrânio

19.  Osso imaturo X Osso lamelar
 Ossificação
 Endocondral: há formação de um molde de cartilagem hialina
 Intramembranosa: Ocorre em meio a uma membrana de tecido
mesenquimal
 Centro Primário X Centro Secundário
 Periósteo
 Camada fibrosa externa
 Camada celular interna
 Células osteogênicas
 Osteoblastos
 Endósteo
 Canais de Havers e de
Volkmann

20. Figure 7–10 Diagram of bone illustrating compact cortical bone, osteons, lamellae,
Volkmann’s canals, haversian canals, lacunae, canaliculi, and spongy bone.
Células do Tecido Ósseo
 Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
 Camada interna do periósteo
 Revestindo canais de Havers
 Endósteo
 Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
 Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
 Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.

21. Células do Tecido Ósseo
 Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
 Camada interna do periósteo
 Revestindo canais de Havers
 Endósteo
 Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
 Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
 Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
Matriz Óssea
 Inorgânica
 Cristais de hidroxiapatita de
cálcio (cálcio e fósforo)
 *capa de hidratação
 Orgânica
 Colágeno tipo I
 Agregados de Agrecanos
(proteoglicanos + ácido
hialurônico)
 Glicoproteínas (osteocalcina e
osteopontina)

22. Células do Tecido Ósseo
 Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
 Camada interna do periósteo
 Revestindo canais de Havers
 Endósteo
 Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
 Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
 Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
Figure 7–5 Light micrograph of decalcified compact bone (´540). Osteocytes
(Oc) may be observed in lacunae (L). Also note the osteon (Os),
osteoprogenitor cells (Op), and the cementing lines (Cl).
Osteón: unidade de osso compacto formado por um canal de Havers
circundado por lamelas ósseas concêntricas, contendo capilares sanguíneos
e tecido conjuntivo.

23. Células do Tecido Ósseo
 Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
 Camada interna do periósteo
 Revestindo canais de Havers
 Endósteo
 Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
 Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
 Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.

24. Células do Tecido Ósseo
 Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
 Camada interna do periósteo
 Revestindo canais de Havers
 Endósteo
 Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
 Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
 Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.

25. Células do Tecido Ósseo
 Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
 Camada interna do periósteo
 Revestindo canais de Havers
 Endósteo
 Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
 Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
 Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.

26. c) Quais são as células teciduais cujo funcionamento
está comprometido nessa doença? Como o estado
hormonal influencia nesse funcionamento?
Há prejuízo da função dos osteoblastos que, sem o estímulo
estrogênico, não estão sendo ativados em um nível
adequado. Assim, a taxa de nova formação de osso é
superada pela taxa de reabsorção óssea.
Caso Clínico I

27.  Ruptura parcial ou
total do osso
 Podem ser:
 Fechadas
 Expostas
 Hemorragia externa
 Hemorragia interna
Fraturas

28. No caso do Fêmur...
Fraturas

29. No caso do Fêmur...
Fraturas

30. Fêmur

31. Fêmur

32.  Esferóidea Multiaxial
 Ligamentos:
 Ligamento transverso do
acetábulo
 Ligamento da cabeça do fêmur
 Ligamento articular do quadril
 L. iliofemoral (ant-sup)
 L. pbofemoral (ant-inf)
 L. isquiofemoral (pos)
 Irrigação
 Artéria do retináculo  aa.
Femorais circunflexas  a.
femoral profunda  a. femoral
 Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril

33.  Esferóidea Multiaxial
 Ligamentos:
 Ligamento transverso do
acetábulo
 Ligamento da cabeça do fêmur
 Ligamento articular do quadril
 L. iliofemoral (ant-sup)
 L. pbofemoral (ant-inf)
 L. isquiofemoral (pos)
 Irrigação
 Artéria do retináculo  aa.
Femorais circunflexas  a.
femoral profunda  a. femoral
 Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril

34.  Esferóidea Multiaxial
 Ligamentos:
 Ligamento transverso do
acetábulo
 Ligamento da cabeça do fêmur
 Ligamento articular do quadril
 L. iliofemoral (ant-sup)
 L. pubofemoral (ant-inf)
 L. isquiofemoral (pos)
 Irrigação
 Artéria do retináculo  aa.
Femorais circunflexas  a.
femoral profunda  a. femoral
 Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril

35. d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?
O Colo do Fêmur é o local mais comum de fratura porque é
a parte mais estreita e mais fraca e faz um ângulo
acentuado com a linha de sustentação de peso (tração de
gravidade). (MOORE, 2012)
Caso Clínico I

36. Após 2 anos, a mesma paciente busca serviço de
endocrinologia para avaliação e seguimento da
osteoporose. Vinha em uso de cálcio (1.000 mg Ca
elementar/dia) e Vitamina D (400 UI/dia).
Caso Clínico II

37. A partir de então a paciente iniciou quadro de
emagrecimento lento e progressivo (5 kg ao longo de 3
anos), anemia microcítica e queda dos índices
densitométricos apesar do tratamento em andamento.
O rastreio para neoplasias veio negativo. À anamnese,
paciente queixou se de diarreia intermitente havia
cerca de 2 anos.
Caso Clínico II

38. Os exames laboratoriais indicaram:
 Dosagem sérica de paratormônio (PTH): 283 pg/mL (10–
65 pg/mL)
 Níveis séricos de cálcio e fósforo normais
 Fosfatase alcalina: 324 U/L (50–250 U/L)
 Osteocalcina: 10,4 ng/mL (2,4–10,0 ng/mL)
 Função renal preservada (hidroxipolina urinária elevada)
A pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti-
endomísio confirmaram o diagnóstico de Doença
Celíaca.
Caso Clínico II

39. Doença celíaca

40.  Diagnóstico:
 Sorologia
 Biópsia Endoscópica
Doença Celíaca

41. Doença celíaca

42. a) O que é a doença celíaca?
b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia
dos anticorpos?
Caso Clínico II

43. a) O que é a doença celíaca?
Inflamação crônica da mucosa intestinal e atrofia vilosa
decorrentes de resposta imunológica desencadeada por
antígenos ambientais (proteínas relacionadas ao glúten)
em indivíduos geneticamente predispostos.
Caso Clínico II

44. b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia
dos anticorpos?
O diagnóstico foi baseado na clínica e na sorologia
positiva dos anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio. A
biópsia endoscópica não pôde ser feita devido ao
comprometimento do estado geral da paciente, seu
emagrecimento.
Caso Clínico II

45. PEREIRA, Camila C.; CORREA, Pedro
Henrique S.; HALPERN, Alfredo. Relato de
caso: doença celíaca recém-diagnosticada
como fator agravante de osteoporose em
mulher idosa. Arq Bras Endocrinol
Metab, São Paulo , v. 50, n. 6, dez. 2006.
MACHADO, A. P. S. L.; OLIVEIRA, M. T.;
CORRÊA, P. B.; SILVA, L. M.. Doença
celíaca e osteoporose: revisão atualizada da
literatura. Revista de Ciências Médicas e
Biológicas, v. 1, n. 9, p.65-72, 2010.
MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR,
A.M.R.; Anatomia orientada para a clínica.
6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2012.
GARTNER, L. P., HIATT, J. L.; Tratado de
Histologia em Cores. 3. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J.;
Histologia Básica. 11. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011.
LOPES, A. C.; Tratado de Clínica Médica. 2.
ed São Paulo: Roca, 2009. V(1), p. 1682-91
LONGO, D. L. et al; Medicina Interna de
Harrison. 18. ed. Porto Alegre: AMGH,
2013. V(2), p. 3120-35
Cartela sobre Osteoporose. Sociedade
Brasileira de Reumatologia. Disponível em
<http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Ca
rtilha%20osteoporose.pdf> Acesso em
11/05/2014
Obrigada!
Referências:
esther_bss@hotmail.com