Este documento resume os principais pontos na avaliação e manejo de um paciente com derrame pleural, incluindo: 1) a realização de toracocentese para diferenciar entre transudato e exsudato usando os Critérios de Light; 2) testes adicionais no líquido pleural para diagnosticar a causa; 3) considerar embolia pulmonar se o diagnóstico permanecer incerto.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA DERRAME PLEURAL Flávia Matos R1 de Clínica Médica

2. Caso Clínico Um homem de 70 anos de idade com história de tabagismo de longa data, com consumo de 80 maços-ano e antecedente de ICC apresenta-se com piora da dispnéia. Ele também queixa-se de dor no hemitórax direito que piora com a inspiração profunda e encontra-se afebril.

3. Caso Clínico A radiografia torácica revelou derrame pleural bilateral, com mais líquido pleural à direita do que à esquerda.

4. Como este paciente deverá ser avaliado?

6. Ausência de frêmito,

7. Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

8. Avaliação Inicial Turgência jugular, ritmo em galope (B3) ou edema periférico sugerem insuficiência cardíaca congestiva. A presença de linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia sugere doença neoplásica. Ascite pode sugerir um causa hepática. Presença de sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipnéia) sugerem uma causa infecciosa subjacente. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

9. Avaliação Inicial Outras condições clínicas podem produzir imagens radiológicas semelhantes ao derrame pleural, de forma que estudos alternativos são frequentemente necessários para confirmar se um derrame pleural está presente.

10. DERRAME PLEURAL TEP PNEUMONIA

11. Avaliação Inicial Estudos ultra-sonográficos Radiografias em decúbito lateral (Laurel) Tomografia Computadorizada (TC) para analisar o parênquima pulmonar subjacente ou mediastino.

15. Indicações de Toracocentese Presença de um derrame pleural clinicamente significativo (maior que 10 mm de espessura à ultrassonografia ou em radiografia em decúbito lateral) sem causa conhecida. Shinto, RA. AmJ Med 1990;88:230-4.

16. Indicações de Toracocentese Em pacientes com ICC e derrame pleural bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor torácica é recomendável observar e promover diurese antes de optar pela toracocentese. Se o derrame for unilateral, indicar toracocentese. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

17. Indicações de Toracocentese Cerca de 75 % dos derrames causados por ICC resolvem-se dentro de 48 horas após estímulo da diurese. Se o derrame persistir por mais de três dias, é indicado toracocentese. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

18. Indicações de Toracocentese A princípio, a toracocentese é realizada para fins diagnósticos, a menos que o doente apresente dispnéia em repouso, quando pode-se indicar toracocentese de alívio, podendo ser usada para remover até 1500 ml de fluido. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

19. Toracocentese Pode ser realizada à beira do leito com ou sem o auxílio de ultrassonografia. A realização do procedimento guiado por ultrassonografia é indicada se houver dificuldade na obtenção de líquido pleural ou se o derrame for pequeno. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

20. Indicações de Toracocentese Não é necessário realizar rotineiramente radiografia de tórax após toracocentese, salvo se houver aspiração de ar durante a toracocentese, evolução com tosse, dor torácica e/ouperda do frêmito tóraco-vocal em área superior ao local da punção. Light, RW. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

21. Aspecto do Derrame Pleural A aparência do líquido pleural fornece informações úteis. Sanguinolento: cancro, embolia pulmonar, neoplasia, trauma e pneumonia. Turbidezdo líquido pleural pode ser causada tanto por hiperelularidade quanto por detritos ou ainda por um elevado nível lipídico Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

22. Aspecto do Derrame Pleural O odor do líquido pleural também fornece informações úteis. Um cheiro pútrido indica que provavelmente há infecção por anaeróbios. Um odor de urina indica provável urinotórax. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

24. Diferenciação entre Exsudato e Transudato Transudato: ocorre quando se acumula líquido pleural devido a um desequilíbrio entre as pressões hidrostáticas e oncótica. Principais causas- ICC, cirrose, e embolia pulmonar. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

25. Diferenciação entre Exsudato e Transudato Exsudatos: Ocorrem quando os fatores locais que influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. As principais causas são: pneumonia, câncer, e embolia pulmonar. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

26. Diferenciação entre Exsudato e Transudato Nas últimas décadas essa diferenciação tem sido feita através da utilização dos Critérios de Light. Proteínas DHL Alta sensibilidade para exsudatos. Baixa especificidade. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

27. Critérios de Light

28. Diferenciação entre Exsudato e Transudato Se o aspecto clínico sugere transudato, mas pelos critérios da Light fechou como exsudato, o gradiente de albumina do soro e do líquido pleural deve ser medido. Quase todos os pacientes com gradiente maior que 1,2 g por decilitro tem um derrame transudativo. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

31. Bacterioscopia

32. Culturas

33. Glicose

34. DHL

35. Análise citológica

36. ADA.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

38. Embolia pulmonar

39. Efusões secundárias à pancreatiteLight, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

40. Avaliação do Derrame Exsudativo A predominância de células mononucleares (> 50% de linfócitos) indica um processo crônico. Pleurite tuberculosa Pós-operatório de revascularização miocárdica. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

42. Reações a drogas (dantroleno, bromocriptina, ou nitrofurantoína).

43. Exposição ao amianto.

44. Síndrome de Churg-Strauss.

45. Incomum em pacientes com câncer ou tuberculose, a menos que o paciente tenha sido submetido a repetidas toracocenteses. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

46. Esfregaço e Culturas O aproveitamento da cultura é aumentado se realizar-se a inoculação dos frascos de cultivo à beira do leito com o líquido pleural. Se existe uma probabilidade razoável de que o paciente tenha alguma micobactériaou infecção fúngica, deve-se solicitar culturas específicas. Esfregaço do líquido pleural pode revelar fungos, mas esfregaços para micobactérias raramente são positivos, a menos que o paciente tenha um empiematuberculoso ou SIDA. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

48. Tuberculose,

49. Pleurite reumatóide

50. Síndrome de Churg-Strauss,

51. Pleurite lúpica.Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

52. Níveis de Desidrogenase Lática (DHL) no Líquido Pleural O nível de DHLno líquido pleural correlaciona-se com o grau de inflamação pleural e deve ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida. Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória, devendo um diagnóstico definitivo ser agressivamente pesquisado. Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem menos agressiva diagnóstico pode ser considerada. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

53. Testes oncológicos no Líquido Pleural Forma rápido, eficiente e minimamente invasiva para auxiliar no diagnóstico de câncer. A análise citológica em bloco e em esfregaço aumenta a sensibilidade. A análise citológica pode estabelecer diagnóstico em até 70% dos casos de adenocarcinoma metastático. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

55. Carcinoma de células

56. Linfomas

57. Sarcomas que envolvem a pleura Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

58. Marcadores de Tuberculose no Líquido Pleural Uma vez que < 40% dos pacientes com pleurite tuberculosa tem cultura positiva, meios alternativos são utilizados para estabelecer o diagnóstico. Adenosina desaminase (ADA > 40 U/L) Interferon-g (>140 pg/L.) Reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA de micobactérias. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

59. pH do Líquido Pleural Justificado na suspeita de derrame parapneumônico ou neoplásico. pH < 7,20 em um paciente com derrame pleural parapneumônico indica a necessidade de drenagem do fluido. Um pH <7,20 em um paciente com derrame pleural neoplásico indica péssimo prognóstico. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

60. Amilase Níveis elevados são vistos em pacientes com doença pancreática e ruptura esofágica. Deve ser medida se houver sintomas clínicos ou se a história sugestiva Não solicita-se rotineiramente. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

62. Toracoscopia,

63. biópsia da pleura por agulha

66. TC helicoidal

68. Solucionando o Caso Clínico No caso clínico inicial, o derrame pleural por insuficiência cardíaca congestiva é uma possibilidade, uma vez que o paciente tem história desta condição. No entanto, pelo fato de o derrame não ser simétrico e da presença da dor, seria indicada a toracocentese. Um derrame exsudativo indicaria análise citológica, uma vez que o câncer é uma preocupação em particular tendo em conta a idade do paciente e a história de tabagismo pesado. Se o exame citológico não for conclusivo, toracoscopia ou outra avaliação invasiva deve ser considerada. Light, RW. ArchInternMed 1973;132:854-60.

69. DÚVIDAS?