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Tratamento de infecções
por enterobactérias
produtoras de
carbapenemase (CRE)
Felipe Francisco Tuon, MD, PhD
Professor de Infectologia da UEPG
Médico Infectologista do HC-UFPR
Coordenador do SCIH do HUEC-PR
KPC
• Tratamento de Enterobactérias KPC
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Qual o gênero dos participantes?
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1 - Homens
2 - Mulheres
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Qual o gênero dos participantes?
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima
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Caso #1
• 32H, politrauma, 16 dias
de UTI com TCE grave e
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admissão. Usou
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7 dias e depois trocou
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Caso #1
00
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
Caso #1Caso #1
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
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• Qual o mecanismo de resistência?
– AmpC-type cefalosporinase níveis basais
• Cef 1a e 2a.
• Inserção de sequencia ISAba1 aumenta expressão resultando na
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• Oxacilinase (OXA51/69) bem fraquinha
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Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27
Aminoglicosídeo com ESBL (3a, 4a) – Nao incluiu carbapenemico
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• 20 bacteremias do HUEC
TUON FF, BJID 2013
Tigeciclina
• Aparecimento de resistência à tigeciclina
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Comum na prática
Você usaria para KPC?
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1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC
Você usaria para KPC?
1 - Sim
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• 0.6 to 0.9 mg/l para 50mg q12
• E-test
• Proibido em Bacteremia, pulmão, SNC
• Baixa excreção urinária
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Cunha BA. JCM 2009
Polimixinas
Voce usaria colistina para KPC?
00
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI
ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI
12/12h
4 - Não, usaria polimixina em dose de
25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado
Voce usaria colistina para KPC?
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5 - Só se for combinado
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Colistina
• Colistina 5mg/kg/dia X Polimixina 2,5mg/kg/dia
• 9M ataque e manutencao 4,5M 12/12h
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Poli B? = 4.5M ataque e 2M 12/12h?
• Alcança níveis para MIC = 2
• Dose habitual MIC = 0,5
Altas doses de Poli E
Colistina vs Polimixina
• 504 amostras – diluição em ágar
Aminoglicosídeos e fosfomicina
• Aminoglicosídeos
– Se sensível ?
– Alguns casos inseridos nas séries
– Utilização duvidosa como monoterapia
– Indicado apenas para ITU
• Fosfomicina
– Não temos formulação
intravenosa
– PK/PD VO vs IV
• Fosfomicina
– Não temos formulação
intravenosa
– PK/PD VO vs IV
Terapia combinada
• Ertapenem como droga suicida
2 carbapenemicos
!
Erta reduz inóculo
• Para Pseudomonas com KPC não houve
diferença em modelo in vivo
2 carbapenemicos
• 2 pacientes de bacteremia no HUEC sem
sucesso! (Enterobacter e Kleb)
2 carbapenemicos
16 pacientes = sem diferença
Polimixinas + carbapenemicos
• Sinergismo
• Col+Dor
•
Polimixinas + carbapenemicos
• Retrospectivo
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Terapia combinada
• APACHE MENOR?
Terapia combinada
• Associação com meropenem?
Terapia combinada
Terapia Combinada
Tratamento de kpc
MIC
Infecções
N pq p/
cada
Ass
Gravidade
Revisão sistemática
• Polimixina
– Falha
• Monoterapia = 73% (11)
• Combinada = 29% (34)
– +tige
– +carba
– +AG
• Carbapenem
– Falha
• Monoterapia = 60% (20)
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• Combinada = 26% (19)
• Tigeciclina (26)
– Falha
• Monoterapia = 29% (7)
• Combinada = 37% (19)
• Aminoglicosideos
– Falha
• Monoterapia = 0% (6)
• Combinada = 17% (24)
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• Terapia combinada baseada em antibiograma
– Ideal se MIC
• Colistina com doses de 300mg e 150 q12h
• Carbapenemico associado se MIC <8
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Proposta baseada em literatura
Colistina
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Se MIC < 8
Tigeciclina/AG
Ertapenem
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Minha Opinião
Polimixina
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• Colistina
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
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