Aula apresentada no NEBAC sobre tratamento de Enterobacterias produtoras de Carbapenemases

1. Tratamento de infecções
por enterobactérias
produtoras de
carbapenemase (CRE)
Felipe Francisco Tuon, MD, PhD
Professor de Infectologia da UEPG
Médico Infectologista do HC-UFPR
Coordenador do SCIH do HUEC-PR

2. KPC
• Tratamento de Enterobactérias KPC
– Como identificar?
– Quando suspeitar?
– Como tratar?
• Empírico
• Após cultura
• Se tivessemos MIC

3. Qual o gênero dos participantes?
00
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima

4. Qual o gênero dos participantes?
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima
0%
0%
0%

5. Caso #1
• 32H, politrauma, 16 dias
de UTI com TCE grave e
coma. Em VM desde
admissão. Usou
ampicilina/sulbactam por
7 dias e depois trocou
para pipe/tazo devido
VAP. Dois dias depois novo
quadro de VAP, LBA e
iniciado meropenem 1g
8/8h.
• Resultado de cultura no
4º. dia

6. Caso #1
00
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero

7. Caso #1Caso #1
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
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0%
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8. • Qual o mecanismo de resistência?
– AmpC-type cefalosporinase níveis basais
• Cef 1a e 2a.
• Inserção de sequencia ISAba1 aumenta expressão resultando na
resistência a ceftazidima, até para carbapenêmicos
• Oxacilinase (OXA51/69) bem fraquinha
– Adquiridas
• Metalo – potentes carbapenemases
• Oxacilinase – IMI>>MERO
• Perda porina (menos comum)
• Mutação de PBP (menos comum)
• Associação para Acinetobacter?
Discussão
Nordmann - 16882287

10. Question 3
00
1 - Aztreonam
2 - Polimixina
3 - Polimixina + aztreonam
4 - Polimixina + meropenem
5 - Polimixina + rifampicina

11. Question 3
1 - Aztreonam
2 - Polimixina
3 - Polimixina + aztreonam
4 - Polimixina + meropenem
5 - Polimixina + rifampicina
0%
0%
0%
0%
0%

12. Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27
Aminoglicosídeo com ESBL (3a, 4a) – Nao incluiu carbapenemico

13. Não há diferença?
Geral
Pseudomonas
Por que não fazemos?

14. 58 pacientes randomizados
Por que não fazemos?

15. Vamos para CRE

16. • CRE mata mais que ESBL ou “Wild”?
CRE?
1
SIM
+ comorbidade, + invasão, +
UTI, + graves
?

17. Perda de porina
Mesma mortalidade

18. • Resposta
terapeutica em
modelo in vivo é
diferente para KPC
usando doripenem
com mesmo MIC
para não KPC
Por outro lado

19. Serie de casos – Tratados com Carba

20. • 1os. Artigos de avaliacao de mortalidade

21. Nenhuma monoterapia

22. • 20 bacteremias do HUEC
TUON FF, BJID 2013

23. Tigeciclina

24. • Aparecimento de resistência à tigeciclina
– Bomba de efluxo
Comum na prática

25. Você usaria para KPC?
00
1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC

26. Você usaria para KPC?
1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC
0%
0%
0%
0%

27. • 0.6 to 0.9 mg/l para 50mg q12
• E-test
• Proibido em Bacteremia, pulmão, SNC
• Baixa excreção urinária
MIC Tige para KPC no HUEC

28. KPC na urina

29. • Doxiciclina, gentamicina. (20 casos)

30. • A tigeciclina atingiu concentrações maiores
nos tecidos do que no soro na vesícula biliar
(38 vezes, n=6), pulmão (8,6 vezes, n=1) e
cólon (2,1 vezes, n=5)
Outras infecções
BULA - TYGACIL

31. • Dobrar dose da tigeciclina?
Duvidas
Cunha BA. JCM 2009

32. Polimixinas

33. Voce usaria colistina para KPC?
00
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI
ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI
12/12h
4 - Não, usaria polimixina em dose de
25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado

34. Voce usaria colistina para KPC?
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI
ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI
12/12h
4 - Não, usaria polimixina em dose de
25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado
0%
0%
0%
0%
0%

35. Colistina

36. • Colistina 5mg/kg/dia X Polimixina 2,5mg/kg/dia
• 9M ataque e manutencao 4,5M 12/12h
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Poli B? = 4.5M ataque e 2M 12/12h?
• Alcança níveis para MIC = 2
• Dose habitual MIC = 0,5
Altas doses de Poli E

37. Colistina vs Polimixina

38. • 504 amostras – diluição em ágar

39. Aminoglicosídeos e fosfomicina

40. • Aminoglicosídeos
– Se sensível ?
– Alguns casos inseridos nas séries
– Utilização duvidosa como monoterapia
– Indicado apenas para ITU

41. • Fosfomicina
– Não temos formulação
intravenosa
– PK/PD VO vs IV

42. • Fosfomicina
– Não temos formulação
intravenosa
– PK/PD VO vs IV

43. Terapia combinada

44. • Ertapenem como droga suicida
2 carbapenemicos
!
Erta reduz inóculo

45. • Para Pseudomonas com KPC não houve
diferença em modelo in vivo
2 carbapenemicos

46. • 2 pacientes de bacteremia no HUEC sem
sucesso! (Enterobacter e Kleb)
2 carbapenemicos

47. 16 pacientes = sem diferença

48. Polimixinas + carbapenemicos

49. • Sinergismo
• Col+Dor
•
Polimixinas + carbapenemicos

50. • Retrospectivo
• 125 bacteremias
Terapia combinada

51. • APACHE MENOR?
Terapia combinada

52. • Associação com meropenem?
Terapia combinada

53. Terapia Combinada

55. MIC
Infecções
N pq p/
cada
Ass
Gravidade
Revisão sistemática

56. • Polimixina
– Falha
• Monoterapia = 73% (11)
• Combinada = 29% (34)
– +tige
– +carba
– +AG
• Carbapenem
– Falha
• Monoterapia = 60% (20)
– 6 casos com MIC <=4
• Combinada = 26% (19)

57. • Tigeciclina (26)
– Falha
• Monoterapia = 29% (7)
• Combinada = 37% (19)
• Aminoglicosideos
– Falha
• Monoterapia = 0% (6)
• Combinada = 17% (24)

59. • Terapia combinada baseada em antibiograma
– Ideal se MIC
• Colistina com doses de 300mg e 150 q12h
• Carbapenemico associado se MIC <8
– Dose 2g 8/8h em infusao continua ou estendida
• Não usar fosfomicina/AG/tigeciclina monoterapia

61. Proposta baseada em literatura
Colistina
Meropenem
Se MIC < 8
Tigeciclina/AG
Ertapenem
(se refratário)

62. • Combinamos atb para justificar
uma dose insuficiente?
Minha Opinião

63. Polimixina

64. Aminoglicosideos

65. • Colistina
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Polimixina
– ?
• Amicacina
– 25 mg/kg
• Tigeciclina
– 400mg ataque e depois 100mg 12/12h
• Meropenem
– 2000mg infusão estendida
Proposta de doses

66. Se MIC < 8

70. Paul Ehrlich – Hit hard and Fast
Eu acho que a terapia combinada, no futuro, conquistará um campo cada vez
maior de ação.