1. Pourquoi il faut
monitorer la curarisation
et ne pas hésiter à
décurariser
Dr Florent Capron

2. J RIPART curares 2007

4. Pharmacodynamie des curares
• DA95: dose active produisant 95% de dépression
de la force musculaire au niveau de l’adducteur du
pouce (AP).
• Délai d’action: délai entre la fin de l’injection et
l’obtention du bloc maximal à l’AP pour 2 fois la
DA95 ( dose moyenne d’intubation)
• Durée d’action clinique pour 2 DA95: délai
entre la fin de l’injection et la récupération de 25%
de la force musculaire initiale

5. Pharmacodynamie des curares
longue intermédiaire courte
Pancuronium Vécuronium Atracurium Rocuronium Cisatracurium Mivacurium Succinylcholine
(Pavulon) (Norcuron) (Tracrium) (Esmeron) (Nimbex) (Mivacron) (Célocurine)
2 x DA95 0,1 0,1 0,5 0,6 0,1 0,15 à 0,2 1
(mg/kg)
Délai d’action 3-5 2-3 2-3 1,5-2 3-5 2-3 1
(min)
Durée d’action 60-120 45 45 45 45 15-20 6-13
(min) (30-45) (30-60) (30-75) (40-60)

6. France: 1994-1996
- AG avec curares: 2,4 million par an
- Accidents anaphylactiques: 452 en 30 mois
(15/mois)
- Incidence de l’anaphylaxie:
. curares: 181/2400000 = 1/13259
. 5 à 10% de réactions sévères
. Succinylcholine 1/2700

7. France 1997-1998
• Réactions anaphylactiques (n = 467)
• dues au curares 70% (n = 336)
– Rocuronium : 29%
– Succinylcholine : 23%
– Atracurium : 21%
– Vécuronium : 18%
– Pancuronium : 6%
– Mivacurium : 3%
Laxenaire MC et al, BJA 2001

8. Le monitorage de la
curarisation
- avec quel instrument?
- avec quel type de stimulation?
- avec quel muscle?
- et à quel moment?

9. Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire :
méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire
Mécanomyographie = méthode de référence
Mesure de la force musculaire
Accélérométrie (= TOF Watch)
Accélémyographie
Mesure de l’accélération de la réponse musculaire F=mxa
Electromyographie
Mesure de la réponse électrique (EMG)
Phonomyographie
Mesure de la réponse acoustique

10. les différents modes de stimulations
• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)
• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)
• Double Burst stimulation (qualitatif)
• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)
• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

11. les différents modes de stimulations
• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)
• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)
• Double Burst stimulation (qualitatif)
• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)
• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

12. Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)

14. Evaluer la curarisation résiduelle

15. Orbicularis Oculi
Corrugator Supercilii
Donati, Anesthesiology, 2001

16. les différents modes de stimulations
• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)
• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)
• Double Burst Stimulation (DBS) (qualitatif)
• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)
• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

17. Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en « double-burst » (DBS)
- Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms
- Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms
→ On observe une fatigue en présence d’un curare
NB : Epuisement de la réponse
↓ Libération d’Ach
- Evaluation exclusivement tactile ou visuelle
- Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle

18. les différents modes de stimulations
• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)
• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)
• Double Burst stimulation (qualitatif)
• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)
• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

19. Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation post-tétanique (PTC)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Profondeur du bloc

20. les différents modes de stimulations
• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)
• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)
• Double Burst stimulation (qualitatif)
• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)
• Tétanos
50 et 100 Hz
(qualitatif)

21. Quel muscle?
Pharmacologie des curares
→ Sensibilité différente des groupes musculaires
Réponse motrice à une stimulation nerveuse
Adducteur du pouce
1 DA95
Muscle sourcilier
(adducteur laryngé)
Temps
Plaud B et al. Anesthesiology 2001

22. Quel muscle?
Mean first twitch height (T1) against time after 0.5 mg/kg rocuronium

23. Quel muscle?
Fig. 4. Mean first twitch height (T1) against time after 0.6 mg/kg rocuronium

24. Quel muscle?
Orbicularis Oculi
Corrugator Supercilii
Donati, Anesthesiology, 2001

25. Curarisation et groupes musculaires
muscles lents et sensibles muscles rapides et sensibles
muscles périphériques muscles glottiques (supra-hyoïdiens)
adducteur du pouce masséter
muscles rapides et peu sensibles
diaphragme
muscles abdominaux
muscles laryngés
orbiculaire de l’œil - sourcilier

26. Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- Installation de la curarisation : intubation
→ Stimulation en train-de-quatre (Td4)
- Abolition des réponses
→ Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier
NB : Intensité de stimulation :
20-30mA

27. Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- La curarisation peropératoire
→ Bloc neuromusculaire profond
→ Adducteur du pouce : PTC < 5
ou
→ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4

28. Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- La récupération du bloc neuromusculaire
→ Stimulation en train-de-quatre (Td4)
T4/T1 ≥ 0,9
à l’adducteur du pouce

29. Modes et sites de stimulation
TOF > 90%
quantitatif
?
TOF au
NON NON
sourcilier

30. Curarisation résiduelle
Ça existe encore?

31. Curarisation résiduelle
Naguib, Anesth Analg, 2010

32. Curarisation résiduelle en salle de réveil
• Baillard, BJA, 2000
• 568 patients, vécuronium, isoflurane, durée anesth 100’
• 239 patients (42%) curarisation résiduelle ⇒ rapport du
train-de-quatre (TOF) < 70%
– 145 extubés
• 329 patients absence de curarisation résiduelle
– Plus jeunes
– Dose moindre de vécu (6.2 vs 7.7)
– Tps entre dernière injection et TOF en salle de réveil
plus grand (131’ vs 117’)

33. Curarisation résiduelle en salle de réveil
• Une DOSE UNIQUE de Vécuronium, rocuronium ou atracurium. Pas de
décurarisation. Isoflurane.
• 16% et 42% des patients avaient un TOF respectivement < 70% et 90%
• 2h après, encore 10% ont un TOF < 70% et 37% < 90%
Incidence en France
de la curarisation résiduelle
526 patients consécutifs sur période de 8 mois
70 T4/T1 < 0,9
% patients
60 T4/T1 < 0,7
50
40
30 * *
20
*
10 *
0
< 60 [60-90] [90-120] > 120 min
B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

34. Curarisation résiduelle
C’est grave?

35. Curarisation résiduelle
Naguib, Anesth Analg, 2010

36. Curarisation résiduelle et complications
• Lunn, Anaesthesia, 1983
36 décès liés à l’anesthésie
11 détresses respiratoires post opératoires
⇒ 50% due à une curarisation résiduelle
• Tiret, Can J Anaesth., 1986
67/ 200 000 décès
⇒ 50% dus à une détresse respiratoire post opératoire

37. Curarisation résiduelle et complications
hypoxémie
• Risque d’hypoxémie obstructive par curarisation des
muscles de la paroi ant du pharynx
• Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie
Erikson, Anesth Analg, 1999

38. Curarisation résiduelle et complications
protection des voies aériennes supérieures
• Épisodes d’aspiration à des rapports de train-de-quatre
(TOF) de 0.6, 0.7 et 0.8
Pression sphincter supérieur Incoordination pharyngo-laryngée
de l’œsophage et à la déglutition
curarisation résiduelle
mmHg
150
* = p<0,05 vs contrôle
100
*
* *
50
0
contrôle 0,6 0,7 0,8 >0,9 Td4 ratio
d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997
d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Erikson, Anesthesiology, 1997

39. Curarisation résiduelle et complications
Pression de fermeture des voies aériennes supérieures (Pcrit)
Herbreist, Anesthesiology, 2009

40. Les curares visent les voies
aériennes supérieures
T4/T1 =100% T4/T1 = 50% T4/T1 = 80%
Critère de récupération: T4/T1 > 90%
Eikermann et al. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175: 9

41. Curarisation résiduelle et complications
La curarisation résiduelle est un facteur
de risque indépendant de complications respiratoires
post-opératoires.
Complications
pulmonaires (%)
60 %
Td4 < 0,7
40 %
20 %
Td4 > 0,7
0%
20 30 40 50 60 70 80
âge (années)
Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for
postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997

42. Mortalité et coma dans les 24 premières heures post-op (807/869000 anesthésies)
Arbous, Anesthesiology, 2005

43. Curarisation résiduelle
Comment la détecter?

44. Peut on éviter
la curarisation résiduelle ?
T4/T1
1
Décurarisation adéquate
0,9
0,7 Traction canule buccale
0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)
0,4 Head Lift Test (HLT)
0,3 Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4)
0,2 Ventilation minute adéquate
0

45. Evaluer la curarisation résiduelle
1.2
1.0
0.8
0.6
MMG TOF ratio
0.4
0.2
0
AMG TOF DBS TET50 TET100
Hand
Wrist
Capron, Anesth Analg, 2005

46. TOF quantitatif à l’accéléromyographie
Valeur prédictive négative % (IC=95%)
Groupe A Groupe B
AMG TOF calibré non calibré
ratio
90% 37 (20-56) 40 (23-59)
95% 70 (51-85) 60 (41-77)
100% 97 (83-100) 77 (58-90)
Pour exclure une curarisation résiduelle de façon fiable avec
l’accéléromyographie:
-un rapport de train-de-quatre (T4/T1) à 100%
-la calibration de l’AMG sont obligatoires
Capron, Anesthesiology, 2004

47. Naguib, Anesth Analg, 2010

48. TOF quantitatif vs qualitatif
Murphy, Anesthesiology, 2008

49. Curarisation résiduelle
Faut-il décurariser et quand?

50. Décurarisation
Europe USA
When a nondepolarizing
relaxant has been given,
do you always administer Yes 18% 34.2%
an anticholinesterase at
the end of surgery?
No 82% 65.8%
Naguib, Anesth Analg, 2010

51. Curarisation résiduelle et décurarisation
• 64 adultes, cisatracurium
• Décurarisé à différents niveaux de curarisation par néostigmine
0.07 mg/kg Kirkegaard, Anesthesiology, 2002

52. Antagonistes des myorelaxants
→ Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation
prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 ≈ 8-10%)
Delisle S et al. Anesthesiology 2001

53. Curarisation résiduelle et décurarisation
Figure 1. Time from tactile reappearance of each of the four train-of-four (TOF)
responses to TOF ratio of 0.9 during sevoflurane (•) and propofol ( ) anesthesia.
Individual points represent mean ± SD values. *P < 0.0001 compared with propofol
groups.
Kyo S. Kim, Anesth Analg, 2004

54. Curarisation résiduelle et décurarisation
• Il faut décurariser
– Prostigmine 0,04 mg/kg
– Atropine 0,01 à 0,02 mg/kg
• Attention au délai d’action, d’autant plus que le bloc
est profond et anesthésie sous halogéné.
• Le monitorage quantitatif par accéléromyographie
reste le monitorage le plus fiable en pratique clinique.
• Le but étant une extubation à un TOF ≥ 90%
• Pas de NVPO
• Contre-indications relatives (absolues: coronarien
instable, asthme sévère décompensé)

55. Pré-conclusion (2007)
- Il faut monitorer quantitativement et calibrer
- Il faut décurariser systématiquement si pas
de TOF ou si TOF < 90% surtout sous halogéné
-Les tests cliniques ne servent à rien

56. NEODEC
Hôpital de La Roche sur Yon
• Randomisée, double aveugle
• 3 doses de néostigmine avec placebo:
– Dose normale 40 µg/kg (atropine 20 µg/kg)
– Demi dose 20 µg/kg (atropine 10 µg/kg)
– quart dose 10 µg/kg (atropine 5 µg/kg)
– Soit 4 groupes: n=15 / groupe

57. But de l’étude
• Comparer sous sévoflurane, le temps nécessaire
entre une phase de décurarisation avancée (TOF
=40% soit 4 réponses soutenues) et la récupération
complète du bloc neuromusculaire (TOF ≥ 100%)
pour des doses diminuées de néostigmine
• Diminuer l’incidence des curarisations résiduelles
et donc de ses complications
• Diminuer les effets secondaires de la néostigmine
et de l’atropine en diminuant la dose

58. résultats
Temps de décurarisation entre injection de Néostigmine et TOF 100%
40 µg/kg 20 µg/kg 10 µg/kg Placebo
Temps 6,25 ± 2 7,5 ± 2,4 18,5 ± 11,7 29,2 ± 9,1
(min)
Tous différent sauf Gpe 1 et 2
Graphe en boîtes
Variable(s) groupe : Gpe
50
45
40
35
30
Temps
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4

59. resultats
Pourcentage maximal d’augmentation de la fréquence cardiaque
après l’injection de la néostigmine et de l’atropine
Neostigmine/atropine n %
40 µg/kg / 20 µg/kg 16 64 ± 43
20 µg/kg / 10 µg/kg 14 51 ± 28
10 µg/kg / 5 µg/kg 15 20 ± 16
Placebo 15 12 ± 11

60. TOF ≥ 90-100% = Rien
Anesthesie sous sévoflurane Anesthésie AIVOC propofol
4 réponses non 4 réponses 2 à 4 réponses
soutenues équivalentes non soutenues
TOF < 40% TOF ≥ 40% TOF < 40%
Dose complète Demi-dose Dose complète
40 µg/kg 20 µg/kg 40 µg/kg

61. + =
rocuronium Org 25969
- Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules de
rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction
neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du
curare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste.
- L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y
emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant
toute recurarisation secondaire.

62. - L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniser
des blocs profonds
Gijsenbergh F et al.
Anesthesiology 2005

63. Conclusion pleine d’espoir
Intérêt du monitorage neuromusculaire
et de l’antagonisation
% patients
Monitorage neuromuculaire et/ou antagonisation
100 % patients avec une curarisation residulle en SSPI
80
60
40
20
0
1995 2000 2002 2004
n=435 n=130 n=101 n=218
Baillard C et al. BJA 2005

64. Propositions d’amélioration
• Moniteurs de la curarisation fiables
quantitatifs en salle d’opération
• Décurarisation en salle d’opération
• Décurarisation quasi systématique en
l’absence de TOF quantitatif
• Esmeron alternative à la célo
• Esmeron et Bridion dans la chirurgie de
l’obèse

65. Chirurgie Digestive à la clinique Jules Verne
Genier
Balon Borde
Potiron
Un brin
(père et fils) désespéré!
Fabre