O documento descreve casos clínicos de glomerulopatias. O primeiro caso é de um homem de 23 anos com creatinina elevada de 3,26 mg/dL. Exames mostraram proteinúria grave, hematúria e hipertensão. O segundo caso é de uma mulher de 21 anos com edema, proteinúria e hipertensão. O documento fornece detalhes sobre classificação, sintomas e abordagem de glomerulopatias.

1. Glomerulopatias
Luiz Fernando Kunii
Docente do Departamento de
Clínica Médica
Disciplina de Nefrologia

2. Caso Clínico
Um rapaz de 23 anos, branco,1,82 cm de altura/83 Kg,
previamente hígido, é encaminhado ao nefrologista porque
num check-up de rotina evidenciou-se creatinina de 3,26
mg/dL (repetição: 3,22 mg/dL). Nada havia de antecedentes
mórbidos relevantes e o exame físico do paciente, exceto
pela pressão arterial de 142/94 mmHg era normal. A
investigação diagnóstica mostrou urina I com densidade de
1020, hematúria (20.000; 275.000/mL) e ++/+++ de
proteinúria. Proteinúria de 24 horas: 3,97 g/dia, Albumina
de 3,0 g/dL, Colesterol total de 350 mg/dL (LDL:292 mg/dL),
Ht:39%/Hb:13,2 g/dL, frações do Complemento normais,
Ultra-som com Rim D de 10 cm e Rim E de 11 cm, com
afilamento do parênquima e diferenciação cortico-medular
prejudicada. Sorologias para HIV, HCV e HBV negativas.

3. Caso Clínico
Uma garota de 21 anos reclama que vem edemaciando
muito nos últimos 3-4 meses (edema facial matutino; de
mmii vespertino) e que sua urina anda muito espumosa.
Além disto, na semana passada foi visto na Unidade Básica
de Saúde (UBS) que a sua Pressão Arterial, que sempre fora
baixa, estava em 160/100 mmHg. Naquela ocasião feito
exame de urina, que documentou 95.000 hemácia/mL e +++
de proteína, e de creatinina cujo resultado foi 1,65 mg/dL.
Na consulta com nefrologista, a paciente referia que neste
mesmo período vinha tendo febre baixa quase todos os dias
e a se alimentando muito mal por falta de apetite e por
aftas na boca (caiu de 67 para 61 Kg). Além disto, seus
cabelos estavam caindo muito e as juntas das mãos e seus
cotovelos viviam inchando, doendo e ficando vermelhas.

4. Hipócrates – 460 a 370 a.C.
“Pai da Nefrologia”
Aforismos :
“Urina incolor é ruim”
“Bolhas na superfície da urina indicam
doenças dos rins e sofrimento
prolongado”
“Doenças dos rins e da bexiga são de
difícil cura em idosos”

5. • História
– Aristóteles (384 – 322 a.C)  rins eram
“adjuvantes” na formação de urina
– Galeno (121 – 201 d.C.)  Rins formavam urina
através da “coagem”
– Arataeus  descreveu a litíase renal, as cólicas, e
as “Glomerulonefrites” (urina contendo sangue,
periodicamente, em indivíduos pálidos, sem
apetite com olhar lento e edemaciado, alguns
afetados por melancolia e paralisia”)

6. • Marco histórico – invenção do
microscópico por Galileu Galilei
• 1666  Malpighi descreveu o
Glomérulo
“o rim é formado por pequenos corpúsculos
arredondados como ninhos de pequenos
vermes, ligados aos túbulos proximais.
Esses corpúsculos são unidos como maçãs
aos vasos sanguíneos, formando uma
estrutura semelhante à de uma árvore”

7. • 1937 – Original Papers of Richard Bright on
Renal Disease, Londres  primeira descrição
de associação entre albuminuria, edema e
doença renal.

8. • Glomerulopatia
Doença
decorrente
de
dano
glomerular,
que
acarreta
perdas/alterações
variáveis
na
seletividade da filtração e também, no
ritmo de filtração glomerular

9. • Em condições normais:
URINA I
•
≤ 10.000 CÉLS EPITELIAIS/mL
• ≤ 5.000 LEUCÓCITOS/mL
• ≤ 7.000 HEMÁCIAS/mL
• PROTEÍNA AUSENTE
• HEMOGLOBINA AUSENTE
• CILINDROS AUSENTES

11. • Barreiras à filtração

12. • Classificação
– Etiológica
– Forma de Apresentação
– Complemento
– Histopatológica
Primárias
Lesões mínimas
GESF
Membranosa
MembranoProliferativa
Nefropatia por IgA
Secundárias
Doenças metabólicas
Doenças auto-imunes
Infecçoes
Vasculites
Doenças neoplásicas
Drogas

13. • Classificação
– Etiológica
– Forma de Apresentação
– Complemento
– Histopatológica
•ANORMALIDADE URINÁRIA ASSINTOMÁTICA:
•PROTEINÚRIA NÃO NEFRÓTICA E/OU
HEMATÚRIA MICROSCÓPICA
•SÍNDROME NEFRÍTICA
•SÍNDROME NEFRÓTICA
•SÍNDROME NEFRÍTICA/NEFRÓTICA
•GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
•GLOMERULONEFRITE CRÔNICA

14. • Classificação
• Normal
– Etiológica
– Forma de Apresentação
– Complemento
– Histopatológica
•
•
•
•
•
•
•
PAN
WEGENER
PÚRPURA HS
GOODPASTURE
BERGER
GNRP PAUCI-IMUNE
GNRP ANTI-GBM
• Baixo
•
•
•
•
•
•
LES
CRIOGLOBULINEMIA
NEFRITE DO SHUNT
GNDAPS
GNMP
ENDOCARDITES BACTERIANA

15. • GLOMERULONEFRITE
DOENÇA CARACTERIZADA POR
INFLAMAÇÃO INTRA-GLOMERULAR E
PROLIFERAÇÃO CELULAR ASSOCIADAS
À HEMATÚRIA

16. Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com
síndrome nefrítica

18. • Síndrome nefrítico
– PÓS-INFECCIOSA
– GLOMERULONEFRITE POR
IGA
– VASCULITE RENAL
• Síndrome Nefrótico
– NEFROPATIA DIABÉTICA
– LESÕES MÍNIMAS
– GLOMERULOSCLEROSE
FOCAL
– NEFROPATIA MEMBRANOSA
• Síndrome
nefrítico/nefrótico
•GLOMERULOESCLEROSE FOCAL
•MEMBRANOPROLIFERATIVA
•GLOMERULONEFRITE POR IGA

19. Distribuição de GN Primárias na FMUSP
(1979 – 1999; n = 943 pacientes)
300
250
200
150
100
50
0
GESF
G Memb
GNMP I
N IgA
Bahiense-Oliveira M, Saldanha LB, Mota EL, Penna DO, Barros RT, RomãoJúnior JE. Clin Nephrol 61:90-7, 2004

20. Síndrome Nefrítico

21. Síndrome Nefrítico
• Definição
Hematúria
Hipertensão arterial
Oligúria
Déficit de função renal
Edema
• Etiologia
– Primária
– Secundária
Nefrologia Janeiro/10
–
–
–
–
–

22. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10

23. SÍNDROME NEFRÍTICO
•
Nefrologia Janeiro/10
GNDA pós streptocóccica
– Causa mais comum de Nefrite Aguda
– Ocorre mais em crianças
• Pico – entre 5 e 12 anos
• Raramente ocorre em menores 3 anos
– Adultos < 10% dos casos
– Após infecçoes por Streptococcus Beta Hemoliticos do grupo A
– Doença clinicamente detectável
• I.V.A.S – 5 a 10% dos casos
• Infecções cutâneas – 25% dos casos
– História Natural da doença
• Tempo entre infecção e início dos sintomas

24. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10
Estreptococos B-Hemolítico ( Grupos A e C)
Staphylococcus aureus
Staphyloccus epidermidis
Streptococcus viridans
Streptococcus fecalis
Streptococcus mutans
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aureuginosa
Escherichia coli
Salmonella typhi
Mycobacterium leprae
Treponema pallidum
Yersinia enterocolitica
Legionella pneumophila
Propionibacteriu acnes

25. Síndrome Nefrítico
– Cepas nefritogênicas:
• Proteína M da parede celular
Nefrologia Janeiro/10
– Mais de 80 s
– Sorotipos: 12, 4, 1, 3, 25, 49. - IVAS.
– Sorotipos: 57, 60. - Impetigo.

26. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10

27. Síndrome Nefrítico
• Laboratório
– Hematúria
– Complementos
– Sorologias
•
•
•
•
•
Anti-streptolysin (ASO)
Anti-hyaluronidase (AHase) **
Anti-streptokinase (ASKase)
Anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase (anti-NAD)
Anti-DNAse B antibodies **
Nefrologia Janeiro/10
• C3 e CH 50  diminuídos com retorno ao normal em 4 a 8
semanas
• C4  pode estar normal

28. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10

29. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10

30. Hemácias no
espaço urinário

31. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10

32. Síndrome Nefrítico
• Tratamento
Nefrologia Janeiro/10
– Controle do edema
– Controle de Pressão Arterial
– Antibióticoterapia
– Corticóides ???

33. Síndrome Nefrítico
• Diagnóstico Diferencial
Nefrologia Janeiro/10

34. Nefrologia Janeiro/10

35. Síndrome Nefrítico
• Lupus
– Entre 16 e 39% dos pacientes tem nefropatia
– Fisiopatologia
– Classificação – Classes:
•
•
•
•
I – Mesangial mínima
II – Mesangial proliferativa
III – Focal
IV – Difusa
Nefrologia Janeiro/10
• Deposição de imunocomplexo
• AntiDNAds x DNA
• Outros fatores

36. Síndrome Nefrítico
• Lupus
– Diagnóstico Diferencial
História
Exames Laboratoriais
Sorologias
Histopatologia
• GN Anticorpo Anti-MBG
– Diagnóstico Diferencial
• História
Nefrologia Janeiro/10
•
•
•
•

37. Síndrome Nefrítico
• Nefropatia por IgA
– Diagnóstico Diferencial
História
Exames Laboratoriais
Sorologias
Histopatologia
• GN MembranoProliferativa
– Diagnóstico Diferencial
• História
Nefrologia Janeiro/10
•
•
•
•

38. Síndrome Nefrítico
• GN associada a Endocardite
– Diagnóstico Diferencial
História
Exames Laboratoriais
Sorologias
Histopatologia
• GN associada a vasculites
– Diagnóstico Diferencial
• História
Nefrologia Janeiro/10
•
•
•
•

39. Síndrome Nefrítico
Nefrologia Janeiro/10

40. Sindrome Nefrótico

41. Sindrome Nefrótico

42. Sindrome Nefrótico
• Definição
– Proteinuria > 3,0 g /24h (albuminuria)
– Hipoalbuminemia < 3,0g/dl
– Edema Periférico
• Tipos de proteinuria
– Glomerular  albumina
– Tubular  proteinas de baixo peso (Bence Jones,
p.ex)
– Overflow  proteinas baixo peso ( MM, rabdomiolise,
...)

43. Sindrome Nefrótico
Como medir a proteinuria ?

44. Sindrome Nefrótico

45. Sindrome Nefrótico
• Etiologia
– Em crianças
 90% nos menores que 10 anos é por Doença
de Lesões Mínimas,
 50% nos maiores que 10 anos.
– Adultos
 30% são secundários a doenças como DM,
amiloidose, LES.
 70% são devido a glomerulopatias :
- 33% GESF (em pacientes negros > 50%)
- 33% Membranosa
- 15% Lesões mínimas

46. Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia

47. Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
–Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia

49. Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
–Hipoalbuminemia
–Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia

50. Sindrome Nefrótico
• Hipoalbuminemia
– Perdas - > 3g /24h
– Produção hepática ???
– Porque não fica equilibrado o valor da albumina
sérica??
• Edema

51. Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
–Hiperlipidemia
–Lipiduria
• Complicações
– Desnutrição
– Hipovolemia

52. Sindrome Nefrótico
• Hiperlipidemia e Lipiduria
– Aumento da produção em resposta a perdas
proteicas
– Aumento da excreção de lipides

53. Sindrome Nefrótico
• Fisiopatologia
– Proteinuria
– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia
– Lipiduria
• Complicações
–
–
–
–
Desnutrição
Hipovolemia
IRA
Tromboembolismo

54. Sindrome Nefrótico
O que fazer??

55. Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal

56. Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal

57. Sindrome Nefrótico
• Biópsia Renal

58. Sindrome Nefrótico

59. Sindrome Nefrótico

60. Sindrome Nefrótico
• Tratamento
– Proteinuria
– Edema
– Hiperlipidemia
– Hipercoagulabilidade
– Tratamentos específicos para doença

61. • Lesões mínimas
– Muito comum na infância
– Principal causa de síndrome nefrótico em crianças
– Poucas vezes se realiza biópsia
– Adultos etiologia < 25%
– Crianças (1 a 6a)  80 a 95% dos casos

62. • Lesões Mínimas (cont.)
– Etiologia
Secundária
Primária
Drogas (penicilamina,
ampicilina, mercurio, AINES...)
Sem Atopia
Alergênicos
Com atopia + HLA B12
Doenças neoplásicas
Infecções
Virais
Esquistossomose

63. • Lesões Mínimas (cont.)
– Quadro Clínico
• Síndrome nefrótico
• Raramente  HEMATURIA
Resposta terapêutica
Ausência de proteinuria por 3 dias
Recidiva
Retorno da proteinuria 1 semana após
remissão
Recidivas frequentes
2 recidivas em 6meses ou 5 em 18 meses
Córtico-sensibilidade
Resposta terapêutica com prednisona
em até 8 semanas após início do tto
Córtico-resistência
Ausência de Remissão após 4 semanas
de Prednisona (cças) 16 semanas (adult.)
Córtico-dependência
2 recidivas consecutivas durante a
retirada do corticóide (até 2 semanas
após)

64. • Lesões Mínimas (cont.)
– Exames Laboratoriais
•
•
•
•
•
•
•
•
Urina I
Proteinúria de 24h
Relação proteina/creatinina urinária
Albumina plasmática
Lipidograma
Creatinina e TFG
Complementos
Eletrólitos

65. • Lesões Mínimas (cont.)
– Tratamento
• Inespecíficos
–
–
–
–
Restrição de sal
Controle da ingesta protéica  1g/kg/dia
Inibidores da ECA ou BRA
Controle da dislipidemia
• Específicos
– CORTICÓIDES ( 1 a 1,6mg/kg/dia)
– Ciclofosfamida (2mg/kg/dia)
– Clorambucil (0,15mg/kg/dia)

66. • GESF (Glomerulosclerose Segmentar e Focal)
– Lesão glomerular caracterizada por colapso
vascular e esclerose mesangial sem envolver o
glomérulo como um todo (Segmentar), e apenas
uma parte dos glomérulos existentes (Focal)
– Principal causa em Adultos
– Entre 32 a 40% dos casos biopsiados são GESF
(Registro Paulista de Glomerulopatias)
– Homens > mulheres, negros
– Idade 25 a 35 anos

68. • GESF (cont.)
– Etiologia
Primária ou Idiopática
Secundária
Pré-eclâmpsia
Formas Familiares ou genéticas
HAS
Drogas
Obesidade Mórbida
Infecções virais (HIV, Parvovirus B19)
Neoplasias
Adaptação funcional
Nefropatia refluxo
Agenesia renal unilateral
Doença policistica do adulto
Pielonefrite crônica
Nefrectomias parciais
Hipoplasia segmentar
Anemia Falciforme
Glomerulopatias
Henoch-Schonlein
Berger
Síndrome de Alport
GNDA pós streptocóccica
Doenças neoplásicas

69. • GESF (cont.)
– Quadro clínico e alterações laboratoriais
•
•
•
•
•
Proteinúria (nefrótica ou não )
Hematúria
Alteração de TFG
Hipertensão arterial
Complementos
Criancas(%)
Adultos (%)
Síndrome nefrótica
90
70
Hipertensão arterial
30
45
Hematuria Microscóp.
55
45
Insuficiência Renal
20
30

70. • GESF (cont.)
– Tratamento
•
•
•
•
•
CORTICÓIDES (1 mg/kg/dia) por 16 semanas
Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) – 8 a 12 semanas
Ciclosporina (4 a 5mg/kg/dia) – 6 meses
Tacrolimus ( 0,1mg/kg/dia ) – 6 a 12 meses
Micofenolato Mofetil (20mg/kg/dia) - ???

71. • Glomerulonefrite Membranosa
– Causa importante de Snd Nefrótico em Adultos
– Doença caracterizada pelo espessamento difuso
da Membrana Basal Glomerular por depósitos de
imunocomplexos

72. • Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Etiologia
Primária ou Idiopatica
Secundária
Lupus Eritematoso Sistêmico
Artrite Reumatóide
Doenças Tireóide (Graves/Hashimoto)
Doenças mistas do tecido conjuntivo
Espondilite Anquilosante
Síndrome de Sjogren
Infeções
Hepatite B
Hepatite C
Sífilis
Hanseniase
Endocardites por enterococo
Brucelose
Malária
Neoplasias
Trombose de veia renal
Drogas

73. • Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Quadro Clínico e alterações laboratoriais
•
•
•
•
•
Proteinúria
Síndrome nefrótico ( 70 a 80% dos pacientes)
Hematuria Microscópica
Hipertensão arterial
Alteração TFG
Indicadores de Prognóstico
Idade
Hipertensão arterial
Intensidade da proteinúria
Creatinina plasmática inicial

74. • Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Tratamento
•
•
•
•
•
CORTICÓIDES
Ciclofosfamida
Clorambucil
Azatioprina
Ciclosporina

75. • Glomerulopatia Membranoproliferativa
– “mesangiocapilar”
– Associada a doenças infecciosas com grande
frequência
– Adultos jovens e crianças

76. • Glomerulonefrite Membranoproliferativa
– Etiologia
Doenças sistêmicas
Lupus Eritematoso Sistêmico
Sindrome de Sjogren
Crioglobulinemia
Púrpura de Henoch-Schonlein
Imunodeficiências primarias
Neoplasias
Doenças Infecciosas
Endocardites
Virus
Hepatite B
Hepatite C
HIV
Infecção por Mycoplasma
Doenças hepaticas crônicas
Deficiencia de alfa1 antitripsina
Anemia falciforme
Drogas
Síndrome hemolítico-urêmica

77. • Glomerulonefrite Membranoproliferativa
– Quadro Clínico e Laboratorial
• Síndrome nefrótico / Nefrítico
• Hematuria microscópica
• Complementos
Tipo I  ativação da via clássica do complemento
Tipo II  ativação da via alternativa
• Sorologias para vírus
• Fatores de Prognóstico Pior
–
–
–
–
Proteinuria
Creatinina
Crescentes
Fibroses intersticiais

78. • Glomerulonefrite Membranoproliferativa
– Tratamento
•
•
•
•
•
•
•
CORTICÓIDES
Ciclofosfamida
Clorambucil
Azatioprina
Ciclosporina
Anticoagulantes e antitrombóticos
Plasmaférese

79. • Glomerulonefrite Membranosa (cont.)
– Tratamento
•
•
•
•
•
CORTICÓIDES
Ciclofosfamida
Clorambucil
Azatioprina
Ciclosporina