1. LifeLine By Dollar Phone
IMPORTANTE
Complete y rme la página 1.
Además, haga una copia de su tarjeta de bene cios del programa
por el cual está recibiendo asistencia actualmente o un
comprobante de ingresos en el hogar.
Luego, puede utilizar estos medios para enviar estos datos a
Xchange para que los procesen:
Fax: 212.321.3600
Correo postal:
Dollar Phone Enterprise, Inc.
232 Broadway
Brooklyn NY 11211
Correo electrónico: LifeLineOrders@dollarphone.com

2. Solicitud del servicio 1of 3
adherido al programa
LifeLine de Dollar Phone
(Servicio telefónico con descuento en Metro NY)
DIRECCIÓN Y NÚMERO DE TELÉFONO DEL CLIENTE
Nombre del solicitante Número de teléfono particular
(apellido) (primer nombre) (inicial del segundo nombre) (Incluya el código de área)
Domicilio (_____) ______-___________
(número) (calle) (número de apartamento, si corresponde) Número de teléfono en el que pueden
New York encontrarme para organizar el servicio
(ciudad o pueblo) (estado) (código postal) (_____) ______-___________
REQUISITOS
Proporcione su Número de Seguro Social
Adjunte una fotocopia
Proporcione el número de identi cación de su tarjeta de bene cios de su tarjeta de beneficios.
(No envíe la original)
Estoy recibiendo asistencia de: (Marque solamente un programa)
Cupones para alimentos (FS) Asistencia a la familia Pensión para cónyuges supérstites de veteranos de guerra (SSP),
Medicaid Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Pensión por discapacidad para veteranos de guerra
Asistencia de la red de protección social Programa de Asistencia de Energía para Hogares (HEAP) Programa Nacional de Almuerzo Escolar,
Es elegible por los ingresos (IE) pero no está recibiendo los bene cios. Proporcione pruebas de la No envíe documentación
documentación de ingresos. Consulte el cuadro en la página 3. original.
ELIJA UN PLAN (Consulte la página 2 para ver los detalles del plan)
Plan A LifeLine Dollar Phone Plan B LifeLine Dollar Phone Plan C LifeLine Dollar Phone Paquete de funciones Plus Add Non-Published ($2.95)
Básico Local EE. UU. Plus (Para Plan A/ Plan B)
Funciones adicionales: _______________________________________________________________________________
Proveedor telefónico actual ______________________________________
Todos los planes incluyen prevención del fraude sin costo. La prevención del fraude evita que su factura de larga distancia tenga cargos adicionales innecesarios controlando sus llamadas a números con tarifa especial. Puede
estar seguro de que su factura de llamadas a números especiales nunca excederá el límite que usted je. A partir de ese límite, un mensaje derivará la llamada a Atención al Cliente para evitar un uso fraudulento.
Método opcional de pago � Master Card � Visa � Discover � Amex � Cheque electrónico
Nombre_________________________________________ N. ° decuenta______________________________________________________________
Fecha de vencimiento________________________________________ Número CVV_______ Número de recorrido del cheque/número ABA_______________________________
LEA Y FIRME LA SIGUIENTE DECLARACIÓN
Carta de autorización: Mediante mi rma al pie, autorizo a Xchange Telecom Corp a Cumplimiento de requisitos: Asimismo, certi co que:
convertirse en mi nuevo proveedor de servicios telefónicos para reemplazar mis servicios de . No soy dependiente de otra persona a los nes de los impuestos federales sobre la renta.
telecomunicaciones actuales en el suministro del servicio local, interurbano (intraLATA), . Mi servicio telefónico está registrado a mi nombre.
. La dirección que gura es mi domicilio principal, no una dirección secundaria ni una empresa.
intraestatal (larga distancia) e interestatal de larga distancia. Autorizo a Dollar Phone Enterprise,
. Nadie en mi casa actualmente recibe asistencia de LifeLine a través de otro proveedor telefónico,
Inc. y a Xchange Telecom Corp a actuar como mis representantes para efectuar este cambio, e
indico a mis servicios de telecomunicaciones actuales que trabajen con el nuevo proveedor incluso un proveedor de telefonía celular.
. Declaro que se ha incluido toda prueba de ingresos combinados para este hogar. (Consulte el cuadro
designado para realizar el cambio. Comprendo que sólo es posible seleccionar a un proveedor
para cada tipo de servicio. Autorizo a Xchange Telecom Corp a suministrar los servicios locales, en la página 3).
. Si resulto inelegible para los bene cios o algunas de las condiciones detalladas anteriormente, me
interurbanos (intraLATA), intraestatales (larga distancia) e interestatales de larga distancia tal
como se indica previamente. Certi co que he leído y comprendo esta Carta de Representación. comunicaré inmediatamente con Xchange Telecom, Dollar Phone Enterprise, Inc. y sus subsidiarias y
Asimismo certi co que tengo dieciocho años de edad o más y que estoy autorizado para asociadas para informarles que no soy elegible para los servicios de LifeLine.
cambiar de empresa de telefonía para los servicios de los números de teléfono mencionados.
Términos y condiciones: Certi co que toda la información anterior es correcta y autorizo a la O cina de Asistencia Temporaria y Discapacidad de Nueva York, a otros administradores de los
programas anteriores, a Xchange Telecom y Dollar Phone Enterprise, Inc., y a sus subsidiarias a intercambiar toda información necesaria para veri car mi derecho a la tarifa con descuento del
servicio LifeLine de Dollar Phone. Comprendo que cuando ya no cumpla los requisitos, si esto ocurre, mi servicio LifeLine de Dollar Phone cambiará a la tarifa residencial regular.
Asimismo acepto los términos de servicio publicados en http://www.xchangetele.com/termsofservice.aspx y entiendo que pueden cambiar. En caso de no estar de acuerdo con el cambio,
inmediatamente dejaré de utilizar el servicio y me comunicaré con Dollar Phone Enterprise, Inc. Acepto que la continuación del uso del servicio después de la revisión implica la aceptación de
dichos términos de servicio.
Asimismo acuerdo suscribirme al servicio de limitación de llamadas con tarifa especial de Xchange ("TLS") que bloqueará todas las llamadas con tarifa especial que excedan $_ (si aparece un
espacio en blanco, $25.00) por mes. Selecciono el bloqueo de las llamadas con tarifa especial. No opto por TLS.
Firma____________________________________________________ Fecha________/________/________ Identi cación del agente__________________
ENVÍE POR CORREO O POR FAX LA SOLICITUD FIRMADA Y EL COMPROBANTE DE ELEGIBILIDAD A:
Dollar Phone Enterprise, Inc., 232 Broadway, Brooklyn, NY 11211
Comuníquese con nosotros al: 212.321.3300 Fax: 212.321.3600 www.LifeLineNuevaYork.com
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3. Planes de New York Metro
Planes y servicios de LifeLine
Plan A Plan B Plan C
Básico Local EE. UU. Plus
$1.00/ mes $10.15/ mes $28.60/ mes
Local Usage $.09/llamada Ilimitado Ilimitado
Regional Usage $.099/minuto $.099/minuto Ilimitado
Uso intraestatal $.069/minuto $.069/minuto Ilimitado
IntraState Usage $.045/minuto $.045/minuto Ilimitado
InterState Usage No incluido No incluido Incluido
Identi cador de llamadas Costo Costo
adicional adicional 
Llamada en espera Costo Costo
adicional adicional 
Costo Costo
Llamada tripartita adicional adicional 
Rechazo de llamadas Costo Costo
anónimas adicional adicional 
$1.16 $11.90 $33.54
estimado con estimado con estimado con
impuestos impuestos impuestos
 Agregar Paquete de funciones por solo $13.95   El Plan C incluye el Paquete de funciones GRATIS 
Productos Complementarios Opcionales de LifeLine Dollar Phone:
¡Agregue un Paquete de Productos opcionales LifeLine: Funciones simples $2.95 (por función)
funciones por solo $13.95 Mantenimiento de cableado interno $2.49  Rechazo de llamadas anónimas con identi cación
mensuales! El paquete de funcio-  Bloqueo del servicio de información telefónica
nes incluye nuestras cuatro funcio- Buzón de voz $4.95
 Desvío de llamadas sin respuesta
nes más populares: Paquete de funciones Premium $5.95  Desvío de llamadas Ultra
Buzón de voz Desvío de llamadas  Desvío de llamadas por línea ocupada
Identi cación de llamadas
*69-Retorno de llamada *66-Rellamada  Desvío de llamadas variables
con nombre
automática  *69-Retorno de llamada
Llamada en espera
Llamada tripartita  *66-Rellamada automática
Rechazo de llamadas  Marcación rápida 8
anónimas  Número privado
*Llamadas locales ilimitadas dentro de su área de llamadas locales.
Los planes de LifeLine de Dollar Phone se aplican solamente a una línea por vivienda elegible. El servicio telefónico debe estar
registrado a nombre del solicitante.

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Servicio de LifeLine por Dollar Phone
¿Qué es el servicio de LifeLine y cómo cali co?
El servicio de LifeLine de Dollar Phone hace que el servicio telefónico sea accesible para hog-
ares de bajos recursos. Si está inscripto en uno de los programas que se detallan a continu-
ación, cali ca automáticamente para inscribirse en uno de nuestros planes telefónicos con
descuento.
· Cupones para alimentos (FS) La documentación que comprueba el programa incluye
· Medicaid lo siguiente:
· Asistencia de la red de protección social
· Una fotocopia de su tarjeta de bene cios
· Asistencia a la familia
(no envíe sus originales).
· Seguridad de ingreso suplementario · Una declaración de bene cios de jubilación/pensión.
· Programa de asistencia de energía para hogares
· Asistencia temporaria para familias necesitadas (TANF)
· Pensión para cónyuges supérstites de veteranos de guerra
· Pensión por discapacidad para veteranos de guerra
· Programa de almuerzo gratuito del Programa Nacional de Almuerzo Escolar
¿Su ingreso doméstico es igual o inferior al 135% del Nivel de Pobreza Federal?
La documentación que comprueba los ingresos incluye lo siguiente:
Integrantes de la familia Ingreso mensual bruto
1 $1,218 · Copia de su declaración más reciente de impuestos estatales o federales.
2 $1,639 · Recibos de pago del último mes.
3 $2,060 · Declaración de bene cios del seguro social.
4 $2,481 · Declaración de bene cios de la Administración de Veteranos de Guerra.
5 $2,901 · Declaración de bene cios por desempleo/indemnización laboral.
6 $3,322 · Una sentencia de divorcio o documentos de manutención de los hijos
(no envíe sus originales).
7 $3,743
8 $4,164
Cada miembro adicional suma $421
Los servicios de LifeLine de Dollar Phone le proporcionan lo siguiente:
· Línea telefónica con descuento mensual. · Bloque gratuito de los números 900 y 976.
· Sin necesidad de depósito. · Restricciones a llamadas gratuitas.
Para solicitar el servicio telefónico con descuento, complete la solicitud y envíela junto con el comprobante de
elegibilidad. Tiene la obligación de comprobar su elegibilidad cuando se suscribe a servicios de LifeLine.
No envíe documentos originales. Con la solicitud, puede enviar una fotocopia de su tarjeta de bene cios.
Si solamente recibe HEAP, envíe una copia de su aviso de aprobación o una copia de una factura reciente de
servicios públicos en la que aparezca su bene cio de HEAP.
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