1. 17 de maio de 11:00 a 13:00h
Praza da Pescadería (detrás da Oficina da Xuventude)
* 10 participantes como mínimo para que a actividade se realice
DATOS PARTICIPANTE
Nome e Apelidos: ________________________________________________________________D.N.I.________________
Data de Nacemento: ______________________________________Empadroado en Sada: Si □ Non □
Enderezo: _______________________________________________________________________________________________
Concello: ______________________ C.P.: __________ E-Mail__________________________________________________
Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________
DATOS MÉDICOS
¿Segue algún tratamento médico? Si Non Motivo___________________________________________
Alerxias: ______________________________________________________________Sabe nadar ? : Si Non
Outras observacións :_________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN (só para participantes menores de idade)
Eu D/Dña_________________________________________________________________________con DNI nº ________________________e como
pai nai titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia a esta actividade organizada polo Concello de
Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma no
teléfono _____________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.
Sada, _________ de __________ de 2012
Asdo.:
O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo organismo público
CONCELLO DE SADA e a súa publicación na páxina web www.concellodesada.com.
En caso de negarse marque o seguinte recadro
Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os datos
personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de
Sada, autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas relativas ao Concello
de Sada, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico. Acepto Non acepto
Data Entrega: Selo Entidade: