Drssa D'Alessandro Pisa

1. Pisa, 7 Giugno 2008
La terapia nutrizionale
della nefrolitiasi
Claudia D’Alessandro
Dipartimento di Medicina Interna
Università di Pisa

2. Nefrolitiasi
nella società del benessere
correlazione con abitudini dietetiche
Nurses’ Health Study, 2004; Health Professionals Follow-up Study, 2004

3. calciuria, ossaluria, uricuria, fosfaturia
magnesiuria, citraturia
pH urine

4. …vediamo ruolo di…
proteine
carboidrati
acqua e
bevande
grassi
latte e derivati
frutta e verdura
sale

5. Terapia idropinica
provvedimento valido per tutti i tipi di calcolosi
diuresi di almeno due litri al giorno  il
rischio di sovrasaturazione
quanto: non si deve dire quanto bere, l’obiettivo è il
volume di diuresi da ottenere!
come: distribuzione durante tutta la giornata
quale tipo di acqua: generalmente oligominerale, o
sulla base del tipo di calcolosi o fattore di rischio

6. e le altre bevande?




Bevande che  pH urinario e escrezione di citrato:
succo d’arancia, limonata, succo di ribes
Bevande che  volume urinario: tè, caffè, birra, vino
Bevande che  escrezione ossalato: bevande a base di
cola
Succo di pompelmo e di mela:  rischio di formare
calcoli mediante meccanismo/i ancora da chiarire

7. Proteine
proteine animali hanno effetto sfavorevole
 uricosuria e fosfaturia
> contenuto purine e fosforo
 pH urinario e escrezione citrato
 calciuria
 ossaluria
effetto acidificante
di S-AA (Met, Cys)
? > contenuto precursori ossalato
(Tyr, Phe, Trp, OH-pro)
Eisenstein J et al., Nutr Rev, 2002

8. Proteine
Effetti di apporto proteico (2g/kg p.c.) con la dieta Atkins per 6
settimane
700
600
∆ , mg/dl die
500
400
300
200
100
0
-100
-200
calciuria
uricosuria
fosfaturia
citraturia
Robertson WG et al., Clin Sci, 1979

9. Proteine
proteine vegetali hanno << potenziale litogenico
≠ contenuto purine, fosfati, AA solforati, precursori di
ossalato
apporto proteico: 0.8-1 g/Kg p.c./die
 proteine animali
 carico di purine, precursori ossalato, carico acido
 uricuria, ossaluria, calciuria e  citraturia

10. Carboidrati
carico di glucosio
 calciuria soggetti normali
 calciuria pazienti con
Lernann J et al., N Engl J Med, 1969
calcolosi
diete a basso (220 g), medio (450 g), alto (600 g) contenuto di
carboidrati
 calciuria ∝ apporto carboidrati
Thorn JA et al., Urolithiasis Clinical and Basic Research, 1981
Riduzione del riassorbimento del calcio da parte dell’insulina ?

11. Carboidrati
55-60 % apporto calorico giornaliero
 zuccheri semplici
preferire cereali e derivati,
preferibilmente integrali
assorbimento, fibre


lento

12. Grassi
 prevalenza ipercolesterolemia in soggetti affetti da
calcolosi
Hatch M et al., N Y State J Med, 1991
intake lipidi ∝ escrezione ossalato
Masai M et al., Br J Urol, 1995
25-30 % apporto calorico giornaliero
preferire grassi vegetali
 colesterolo (< 300 mg/die)


13. Latte e derivati
 apporto calcio 400 1200 mg
…studi successivi…
 apporto calcio
 calciuria soggetti normali
 calciuria pazienti con
calcolosi
1. non  calciuria in gran parte ipercalciurici
2. bilancio calcio negativo e osteopenia
33 assorbimento intestinale ossalato
4. formazione K, Na-ossalato facilmente assorbibili
rischio calcolosi << con apporto calcio 1000 mg/die

14. Latte e derivati
dieta normocalcica
 proteine animali
iposodica

+ efficace di dieta ipocalcica in prevenzione recidive

Borghi L et al., N Engl J Med, 2002

15. Sale
 apporto sale di 6
g
 calciuria (1 mmol) soggetti normali
 calciuria (2 mmol) pazienti
con calcolosi ipercalciurici
apporto medio sale >> linee guida nei paesi industrializzati
10 g/die
24 g/die
effetto NaCl si somma a quello delle proteine
 apporto
sale
 citrato
urinario
Chips

16. Frutta e Verdura
sono ricchi di ossalato
nei vegetariani prevalenza nefrolitiasi è minore
1. pochi vegetali  ossaluria
2. velocità di assorbimento ossalato alimentare
molto bassa nella > parte delle persone
3. iperassorbimento di ossalato solo nel 4%
dei pazienti con calcolosi
• spinaci
• asparagi
• rabarbaro
• barbabietole
• noci • te
• cioccolato
• crusca di frumento
• fragole
4. assorbimento ossalato influenzato da intake calcio

17. Frutta e Verdura
…inoltre…
 contenuto di acqua, K, Mg
contengono carbonato e citrato
 potere alcalinizzante
 contenuto proteine e sale
presenza di fitati
 escrezione urinaria calcio
Grases F et al., Urol Int, 2004

18. Studi Epidemiologici di prevenzione primaria
nella popolazione generale
Supplementi di Calcio
Calcio al. > 1g vs < 0.6 g
20
-40
15
Proteine an. > 60 g vs <50 g
52
Saccarosio > 56 g vs 23 g
30
Sale > 10 g vs 5 g
Potassio >100 mmol vs 74 mmol -45
Bevande > 2.5 L vs < 1.2 L
-35
-50
0
50

20. Indicazioni dietetiche generali
per il paziente con calcolosi renale
1. mantenere volume urinario ≥ 2 litri/die
2. limitare apporto sale ≤ 6 g/die
3. limitare apporto proteine animali
4. preferire proteine di origine vegetale (cereali e legumi)
5. non eliminare latte, yogurt, formaggi freschi
6. consumare liberamente la verdura evitando cibi ad alto contenuto
di ossalato

21. Sindrome metabolica
• obesità addominale
• dislipidemia
•
glicemia a digiuno
alterazioni dei meccanismi
tubulari di acidificazione
pressione arteriosa
•
insulino-resistenza
• iperuricemia
• malattia coronarica
iperacidità
urinaria
ipocitraturia
litiasi urica
litiasi calcica
EVENTI
CARDIOVASCOLARI
Attenta valutazione
metabolica e
nutrizionale del
paziente con

22. Indicazioni dietetiche
per il paziente con calcolosi renale
1. mantenere volume urinario ≥ 2 litri/die
2. limitare apporto sale ≤ 6 g/die
3. limitare apporto proteine animali
4. preferire proteine di origine vegetale (cereali e legumi)
5. non eliminare latte, yogurt, formaggi freschi
6. consumare liberamente la verdura evitando cibi ad alto contenuto
di ossalato
7. limitare l’apporto di zuccheri semplici, colesterolo e acidi grassi
saturi
8. preferire carboidrati complessi e l’olio d’oliva
9. controllare peso corporeo
10. praticare regolare attività fisica

24. Alimenti da preferire
Pane bianco o integrale
Pasta, riso
Altri cereali (farro, orzo, mais)
Fette biscottate
Pizza
Patate
Verdura
Frutta fresca
Latte, yogurt
Formaggi freschi
Gelato
Olio extraverg. d’oliva
Vino
Birra
Caffè, the
Modifiche rispetto al consumo abituale
Alimenti da consumare secondo le quantità indicate
Carne e pollame
- - - - - grammi al giorno, in sostituzione
Pesce
- - - - - grammi al giorno, in sostituzione
Prosciutto, bresaola
- - - - - grammi al giorno (1 volta alla settimana)
Uova
Alimenti da evitare
Cioccolato
Dolci, pasticceria
Burro, margarina
Superalcolici
1-2 alla settimana
Alimenti sotto sale
Dado
Insaccati
Formaggi stag.
Spinaci
Succo di pompelmo
Succo di mela
Frutta secca
Frattaglie
Pesce azzurro
Selvaggina

25. Metodi di cottura consigliati
Verdure: bollite, al vapore, trifolate, al pomodoro, al forno
Carne: al vapore, al piatto, bollita, ai ferri, alla griglia, arrosto, con pomodoro
Pesce: come sopra e “al cartoccio”
Uova: in camicia, alla coque, cotte in padella con poco olio
Introduzione di liquidi (in genere acqua oligominerale): in media variabile da 1 a 3
litri, tale comunque da mantenere un volume di diuresi di almeno 2 litri al giorno
Note:
Visita di controllo:

26. inquadramento clinico del paziente e
definizione della terapia:
chirurgia, endourologia, ESWL,
farmaci, dieta
personalizzazione della dieta
counselling
izionista
nutr
nefrologo, urologo
medico di
medicina
pazie
nt e
generale
selezione dei pazienti
Informazione
Follow-up
collaborazione
aderenza alle prescrizioni
motivazione