1. Remunéra)on
des
médecins
(agréés)
Choisir
et
implémenter
le
meilleur
modèle
pour
l’hôpital
Illustra(ons
exemplaires
à
l’aide
d’extraits
de
projets
réels.
(ici:
Démonstra(on
aux
médecins
agréés
pour
les
impliquer
dans
les
négocia(ons
d’un
modèle
de
rémunéra(on.)

2. L’introduc)on
des
SwissDRG
a
modifié
les
rela)ons
de
la
Clinique
avec
l’Etat
et
les
médecins
agréés
Flux
et
rela(ons
entre
les
acteurs
du
secteur
privé
avant
2012
après
2012
Base
Complémentaire
Etat
Base
Complémentaire
$
$
$
$
$
$
$
:
facture
$
:
flux
monétaire
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2
m

3. La
négocia)on
de
contrats
avec
les
médecins
pour
leur
rémunéra)on
par
la
clinique
est
clé
Changements
principaux
du
système
dans
le
secteur
privé
(situa(on
en
août
2011)
1. La
clinique
facture
en
DRG;
après
2012
La
valeur
du
point
de
base
dépend
des
négocia(ons
avec
les
assurances
et
de
la
par(cipa(on
de
l’Etat
(planifica(on
hospitalière)
Etat
Base
Complémentaire
2. La
facture
à
l’assurance
complémentaire
reste
inchangée
1 2 3
3. Le
médecin
con)nue
à
facturer
sa
presta)on
à
$
$
$
l’assurance
complémentaire
Il
ne
semble
pas
encore
décidé
si
le
montant
se
voit
ajusté
(réduit)
ou
non
4 $
4. La
clinique
verse
également
des
honoraires
aux
médecins
5 5. La
hauteur
des
flux
financiers
reste
à
définir
Il
est
dans
l’intérêt
de
la
clinique
de
lier
ces
honoraires
directs
à
la
par(cipa(on
du
médecin
et
à
l’établissement
de
la
facture
DRG
:
facture
$
:
flux
monétaire
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3
m

4. Les
changements
de
la
LAMal
apportent
des
modifica)ons
importantes
pour
les
médecins
agréés
et
les
cliniques/hôpitaux
Obliga(ons
exemplaires
• Planifica(on
hospitalière
(décision
liée
à
des
contraintes
actuellement
encore
peu
claires)
• Négocia(on
avec
assureurs
(base-­‐rate
ou
sor(e
du
système
pendant
1-­‐2
années)
• Etablissement
de
contrats
avec
les
médecins
agréés
(rétribu(on
de
la
par(e
médicale
des
DRG)
• Sta(s(ques
OFS:
coûts
par
cas
et
codage
complet
(mise
à
disposi(on
à
l’OFS
et
aux
assureurs
d’une
comptabilité
«analy(que»
beaucoup
plus
détaillée
qu’auparavant)
Nouvelles
obliga(ons
en
2012
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m

5. Une
clinique
peut
figurer
sur
la
liste
cantonale
ou
être
conven)onnée
Listes
cantonales
et
planifica(on
hospitalière
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5
m

6. Une
clinique
peut
être
soumise
à
différents
régimes
impliquant
différents
statuts
Planifica(on
hospitalière
–
les
différents
régimes
LAMal
(liste
cantonale)
LAMal
(conven(on)
Non
LAMal
Clinique
répertoriée
Clinique
conven(onnée
Clinique
conven(onnée
Assurance
complémentaire
Assurance
complémentaire
Assurance
complémentaire
Pa(ent
Pa(ent
Pa(ent
Assurance
de
base
Assurance
de
base
(45%
du
tarif
LAMal)
(45%
du
tarif
LAMal)
Canton
(55%
du
tarif
LAMal)
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m

7. Les
pa)ents
ont
également
le
libre
choix
de
l’hôpital,
s’il
est
sur
une
liste
cantonale
et
moins
cher
que
dans
son
canton
de
domicile
Changement
de
canton
pour
des
pa(ents
LAMal
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7
m

8. La
Suisse
introduit
un
nouveau
système
de
financement
hospitalier
pour
promouvoir
l’efficacité,
l’adéqua)on
et
l’économicité
des
soins
à
la
charge
de
l’assurance
de
base
(millions
de
CHF)
Evolu(on
des
coûts
hospitaliers
10'000
Ambulatoir
e
+
9'000
Sta(onnair
e
29%
8'000
7'000
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
2004
2005
2006
2007
2008
Source:
Santésuisse
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8
m

9. Les
DRG
sont
un
système
de
classifica)on
des
pa)ents
u)lisé
pour
le
financement
hospitalier
dans
le
cadre
de
la
LAMal
Défini(on
et
historique
des
Diagnosis-­‐Related
Groups
• En
France,
on
parle
de
Groupes
Homogènes
de
Malades
(GHM).
• Ini(alement,
les
DRG
ont
été
u(lisés
comme
ou)l
de
ges)on
interne
pour
les
hôpitaux.
• Aujourd’hui,
ils
servent
au
remboursement
des
presta(ons
hospitalières
ou
à
la
planifica(on
budgétaire
dans
de
nombreux
pays.
• En
Suisse,
de
nombreux
hôpitaux,
dont
les
HUG,
facturent
déjà
selon
les
AP-­‐DRG.
• Dès
le
1er
janvier
2012
les
SwissDRG,
basés
sur
les
G-­‐DRG
allemands,
seront
u(lisés
pour
le
remboursement
de
la
par(e
LAMal
des
soins
aigus
soma(ques
dans
les
hôpitaux
suisses.
La
rhéabilita(on
et
la
psychiatrie
sont
aussi
concernées.
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9
m

10. L’objec)f
des
DRG
est
de
faire
baisser
les
coûts
en
incitant
les
hôpitaux
à
adopter
les
«
best
prac)ces
»
Evolu(on
du
coût
moyen
et
des
différences
de
coûts
entre
hôpitaux
Coûts
Coûts
des
hôpitaux
individuels
Coût
moyen
Temp
s
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m

11. Plus
d’éléments
seront
pris
en
considéra)on
pour
déterminer
le
paiement
dans
le
cadre
de
l’assurance
de
base
Comparaison
entre
le
financement
par
forfaits
journaliers
et
par
cas
(SwissDRG)
• avant
2012
après
2012
Données
Durée
de
Diagnos(c
Diagnos(cs
Procédures
admin.
séjour
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
Codage
Groupeur
DRG
Paiement
Paiement
D’après
SwissDRG
SA
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m

12. Les
DRG
requièrent
les
informa)ons
médicales
liées
au
cas
Eléments
déterminants
du
forfait
par
cas
Diagnos(c
Diagnos(cs
Procédures
Données
adm.
principal
secondaires
opératoires
Sévérité
Codés
selon
la
Classifica(on
Interna(onale
des
Codées
selon
la
• Données
Maladies
(CIM-­‐10,
ICD-­‐10
en
anglais)
de
Classifica(on
administra(ves
l’Organisa(on
Mondiale
de
la
Santé,
modifiée
Suisse
des
(âge,
sexe,
durée
de
Interven(ons
séjour)
Chirurgicales
• Degré
de
sévérité,
(CHOP)
de
l’Office
complica(ons
Fédéral
de
la
• Poids
à
la
naissance
Sta(s(que
• Etc.
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m

13. Le
financement
par
DRG
incite
à
raccourcir
la
durée
des
séjours
hospitaliers
Comparaison
entre
le
financement
par
forfaits
journaliers
et
par
cas
avant
2012
après
2012
Paiement Paiement
Jours Jours
La
clinique
est
incitée
à
garder
le
La
clinique
gagne
plus
d’argent
avec
pa(ent
plus
longtemps.
les
séjours
plus
courts
et
est
moins
payée
pour
les
séjours
plus
longs.
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m

14. Le
financement
par
DRG
rend
les
coûts
plus
transparents
et
comparables
Décomposi(on
du
montant
payé
sur
la
base
des
SwissDRG
Calcul
par
SwissDRG
Négocia(ons
entre
SA,
valable
pour
hôpitaux
et
assureurs,
toute
la
Suisse
validées
par
les
Cantons
Forfait
par
cas
= Cost-­‐weight
(points)
x
Baserate
(prix
du
point)
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m

15. Avec
les
DRG,
les
cas
complexes
ne
seront
pas
payés
correctement
si
le
codage
n’est
pas
complet
Différences
de
rémunéra(on
possible
(cas
exemplaire)
Diagnos)c
Césarienne
Césarienne
Césarienne
principal
Diagnos)cs
Complica(ons
Diabète
secondaires
mul(ples
Cost-­‐weight
0.831
0.972
1.631
Revenu
de
la
clinique
CHF
8’310
CHF
9’720
CHF
16’310
(baserate:
CHF
10’000)
Varia)on
par
rapport
au
cas
17%
simple
+
CHF
1’410
Source:
Résultats
du
web
grouper
SwissDRG
,
KV
1.0.
Hypothèse:
baserate
=
CHF
10’000,
résultats
arrondis
pour
le
100%
du
montant
du
DRG
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m