Présentation de 2009 dans le cadre d'un Forum CACIS

1. Partenariat INPES/CHUM
Anne Guichard
Valéry Ridde
Une grille d’analyse des actions
pour lutter contre les
inégalités sociales de santé (ISS)

2. 2
Contexte du projet
• Des ISS importantes qui s’aggravent
• Appels pressants à l’action (Commission
OMS)
• Réduire les ISS: un défi de SP
– Données descriptives +++
– Peu de données sur les mesures, actions ou stratégies
d’actions permettant d’infléchir la tendance
• Une situation de moins en moins tenable sur le
terrain
– Comment ?
– Quid de l’efficacité de nos actions ?

3. 3
Objectif
• Développer une grille d’analyse de l’efficacité des
actions visant à réduire les ISS
– destinée aux professionnels
• Réfléchir à un dispositif d’appui méthodologique
autour de cette grille

4. 4
Méthode
• Une recherche
– 3 outils d’évaluation des interventions en PS
– Cadre théorique de l’évaluation réaliste
• Inpes/CHUM
• 3 équipes régionales en France
– Bretagne, Rhône-Alpes, Limousin

5. 5
3 Outils d’évaluation des
interventions de PS
• Closing the gap
– 11 critères de qualité : Analyse des besoins,
participation du public, partenariat, évaluation, coût-
efficacité, pérennisation, etc..
• Preffi 2.0 (NIGZ)
• Évaluation de l’efficacité des interventions en
santé communautaire
– Consortium canadien de recherche en PS (Hills et al., 2004)

6. 6
L’approche réaliste
• Approche « d’évaluation réaliste » des interventions en
milieux complexe (Pawson, 2002)
– Efficacité mesurée moins en termes de résultats de santé que sur
l’identification de mécanismes causaux qui dans un contexte
donné vont produire des effets spécifiques
– Prise en compte de la spécificité des contextes
– Prise en compte du pouvoir d’agir (empowerment) (Wallerstein,
2006; Ridde et al., 2007)

7. 7
Ex de mécanismes tirés de la
grille canadienne
Planification concertée
Organisation et action
communautaires
• Implication des partenaires clés • Occasions de formation, aptsages
• Participation signifiante • Leadership partagé
• Valorisation des différents types
d’apports et de savoirs
• Engagement constant des
partenaires
• Une vision commune (une
analyse commune du contexte)
• Réflexion critique sur les
processus et résultats des actions
• Mise en place de processus
réflexifs et de dialogue critique
• Mobilisation de ressources
• Négociation des relations de
pouvoir dans la prise de décisions
• Suivi systématique et ajustements
aux besoins
• Responsabilité et imputabilité
partagées
• Réflexion critique pour adapter
les plans à la réalité
• Planification de l’action • Impact individuel (connaissances,
comportements de santé)
• Evaluation participative

8. 8
Analyse des outils
• Critères d’analyse des outils:
– Prise en compte ISS
– Démarche qualité
– Prise en compte du contexte
– Ancrage théorique
– Facilité d’appropriation/utilisation

9. 9
Forces et faiblesses des outils
ISS Qualité Contexte Local Théorie
Closing the
gap
++ + - - - - - -
Preffi - - + + + ++ - -
Consortium
canadien
- - + + ++ ++ + +

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Intégration des 3 outils
• Critères d’efficacité en PS
– planification, mise en œuvre, pérennisation, évaluation
– Pertinence, présence commune dans les 3 grilles
– Utilisation facilitée dans une optique d’analyse
• Critères « d’équité »
– données de la littérature, expérience, consensus
d’experts dont partenaires régionaux

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Intégration des 3 outils
• Ajout des mécanismes de la grille canadienne
qui ne figuraient pas dans les 2 autres grilles
– ex : concertation, leadership empowerment...
• Ajout spécificités françaises
• Présentation
– Étapes projet

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• 5 rubriques reprenant les étapes d’une démarche de projet
• Planification de l’action, mise en œuvre, évaluation, pérennisation, + pouvoir
d’agir
• Questionnaire de 51 items correspondant à des critères d’analyse
– Critères et mécanismes déterminants de l’efficacité d’une action PS visant
la réduction des ISS
• Colonne commentaires:
– décrire et docuemneter chacun des critères afin de lier les processus de
l’action aux éléments de conexte qui avaient pu se montrer favorables ou
non au déroulement de l’action.
• Glossaire et guide d’aide au remplissage
Présentation de la grille

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1- PLANIFICATION : Analyse du problème et des besoins
La nature du problème des ISS est décrite dans le projet
Les déterminants sociaux susceptibles d’avoir un effet sur la problématique des inégalités
sociales de santé identifiée sont décrits
Des déterminants différents pour les différents sous-groupes cibles de la population (âge,
sexe, culture, position sociale….) concernés ont été identifiés
2- MISE EN ŒUVRE : Accessibilité de l’action
Les barrières de communication (langue, culture) sont prises en compte
Les contraintes économiques du public bénéficiaire sont prises en compte
Les sources de discrimination (sexuelles, religieuses, culturelles….) sont prises en compte
Présentation de la grille (suite)

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3- EVALUATION
Les indicateurs d’effets prennent en compte les sous-groupes de la population (ex: entre riches/pauvres,
hommes/femmes, catégories socioprofessionnelles, etc)
L’évaluation s’interroge sur d’éventuels circonstances ou effets secondaires imprévus ou
contreproductifs (ex : accroissement des inégalités sociales de santé)
4- PERENNISATION
Des activités propices à la poursuite des activités et de leurs effets à la suite de l'arrêt de l’action ont été
prévues dès le début de la planification de l’action
Des actions ont été entreprises pour stabiliser les ressources organisationnelles (financières, humaines,
matérielles, formation) consacrées aux activités de l’action
5- POUVOIR D’AGIR (EMPOWERMENT)
L’intervention vise à renforcer le pouvoir d’agir du(des) public(s) cible(s)
Des activités (ex : formations, jeux de rôle…) sont mises en place pour améliorer la « conscience
critique »
Présentation de la grille (suite)

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Limites méthodologiques et cadre
d’utilisation
• Testée sur 13 projets (nutrition, SM, etc)
• Équipes multidisciplinaires régionales
– Professionnels de PS, appui méthodo
• 15zaine d’entretiens approfondis ( ± 2h)
(Équipes régionales, porteurs de projets,)
– Intérêt et limites de l’outil
– Utilisation/remplissage
– Dispositif d’entretiens

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Limites méthodologiques
• Un questionnaire qui peine à dégager
« simplement » les dimensions qualitatives
recherchées (mécanismes, éléments de contexte)
• Une grille « sophistiquée », difficile d’abord
• Un dispositif d’entretien lourd mais indispensable
pour accompagner les équipes dans l’analyse de
leurs projets

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L’approche réaliste à l’épreuve
du terrain
• Culture du résultat vs culture de la qualité
• De l’effet produit à la compréhension des
mécanismes en cause
• Instrument de réflexivité

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Cadre d’utilisation
• Un outil d’analyse des projets au regard des ISS
– Visée réflexive
– Démarche qualité
– Amélioration des pratiques
• Pas un outil d’évaluation / pas un référentiel / pas
de jugement performance
– gestion de l’attribution des subventions

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Cadre d’utilisation
• Fruit d’un travail exploratoire
– Résister aux tentatives de simplification – pas de
réponse simple à un pb complexe
• Un outil qui a sa place
– Formation ISS
– Dispositif d’appui méthodologique comprenant des
entretiens en profondeur seuls capables de faire
émerger les dimensions qualitatives des projets et de
stimuler une analyse réflexive des équipes en action.