3. abdominal cavity
1. thoracic abdomen
2. retroperitoneal abdomen
3. true abdomen
♠ all injuries below the level of the nipple line should
be suspected to be an abdominal injury
محمد رضا رجبی 3
4. thoracic abdomen
located in the upper abdomen
protected by the ribs
Structures in the include:
Liver
Spleen
Diaphragm
stomach
محمد رضا رجبی 4
6. true abdomen
including :
small and large intestines
bladder
In females
Uterus
fallopian tubes
ovaries
are also included within this area
محمد رضا رجبی 6
7. تروماي شكمي : 1. تروماي نافذ 2. ترومای غيرنافذ
به طور كلي ميزان مرگ و مير ناشي از تروماي غير نافذ خيلي بيشتر
از تروماي نافذ است
ترومای بالنت شايعترين مکانيسم ترومای شکم مخصوصا ناشی از وسايل
نقليه موتوری است
در بيماران مبتال به تروماي بالنت كه از نظر هموديناميكی مشكلي نداشته
باشند، سی تی اسكن يكي از بهترين وسايل تشخيصي است
در بيماران هوشيار و بيدار هنوز هم معاينه فيزيکی جهت پيشگويی وجود
آسيب شکمی قابل اعتماد ترين روش است ولی حتی معاينه دقيق نيز به
علت پاسخهای مثبت ومنفی کاذب در % 02 – 01 بيماران گمراه کننده
است .
محمد رضا رجبی 7
8. Abdominal injuries
third leading cause of traumatic death
13–15 percent mortality rate associated with
abdominal trauma
abdominal injuries
very subtle (to be difficult to analyse or describe)
diagnosis may missed
resulting in severe blood loss
محمد رضا رجبی 8
9. نزديك به 06 درصد از همه تروماهاي غير نافذ به علت حوادث ناشي از
خودروهاست
02 درصد تروماهاي نافذ در ناحيه شكم روي مي دهد
طحال، كبد، كليه ها وروده ها شايع ترين ارگان هاي آسيب ديده در
تروماي شكمي هستند
شايع ترين عضوي كه در تروماي غير نافذ آسيب مي بيند طحال است و
شايع ترين عضوي كه در تروماي نافذ آسيب مي بيند، روده ها هستند.
در بيماران ترومايي، تروماي غير نافذ ناشي از تصادف با اتومبيل
بيشترين علت الپاراتومي اورژانسي بوده است.
محمد رضا رجبی 9
10. mechanism
• Blunt trauma:
MVC (Motor Vehicle Crashes /accident)
Seatbelt injury
fall from ht
crash injury
sport injury
Penetrating injuries:
Stab wound
gunshot
محمد رضا رجبی 11
11. Initial Assessment
History
mechanism of injury
speed and size
area of the abdomen that was initially impacted
presence of any nausea, vomiting or pain
Primary & Secondary Assessment
A. Airway and cervical spine immobilization
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure/Environment
محمد رضا رجبی 12
12. purpose of the primary assessment :
identify and correct life-threatening conditions
Secondary assessment ( systematic head-to-toe ) :
identify all injuries present
محمد رضا رجبی 13
13. Evaluation abdominal injury
Inspection
1. shape and contour of the abdomen (flat, round, distended )
2. evidence of wounds ( lower chest, abdomen, flanks and lower back )
3. Bruising over the LUQ : spleen injury
4. Bluish discoloration around the umbilicus (Cullen’s sign) :
blood in the abdominal wall
5. bluish discoloration over the flank (Grey-Turner’s sign) :
retroperitoneal bleeding
6. inspect any penetrating injury for size and location
7. pelvic area : soft tissue injuries
8. blood at the urethral meatus, vagina, or rectum
محمد رضا رجبی 14
14. Evaluation abdominal injury…
Auscultate
1. bowel sounds
absence of bowel sounds + pain, + abdominal distension +
guarding = suspicion for abdominal injury
2. presence of bowel sounds in the chest
ruptured diaphragm with resultant herniation of abdominal
contents into the chest cavity
Percussion
hyperresonance : presence of air in the abdominal cavity
Dullness : presence of fluid or blood
محمد رضا رجبی 15
15. Evaluation abdominal injury…
Palpation
Guarding
Pain
Rigidity
rebound tenderness
Spasm
Always start away from the area where the patient
verbalizes pain
محمد رضا رجبی 16
16. Treatment
Indwelling urinary catheter
(contraindicate : blood at the urethral meatus for males and females , BPH)
Nasogastic / orogastric tube :
decompress the stomach and reduce the risk of aspiration
(contraindicate: severe facial trauma or suspected basilar skull
fracture )
Cover open wounds (sterile dressings) : prevent hypothermia
Stabilize impaled objects
with bulky dressings for support
DO NOT remove the impaled object
Administer tetanus, antibiotics, and analgesics as ordered
Prepare for surgery
محمد رضا رجبی 17
17. Diagnostic Studies
Abdominal radiographs
CT of the abdomen
Cystogram/urethrogram if blood is present at the
urethral meatus
Ultrasound
Focused Assessment with Sonography for Trauma
(FAST)
Baseline lab studies
Pregnancy testing for females of childbearing years
Diagnostic peritoneal lavage (DPL)
محمد رضا رجبی 18
19. اداره مصدوم با ترومای طحال
پارگی طحال ، صدمه ای حیاتی
نیاز به شناسایی سریع ( ماهیت تروما)
در طی چند ساعت تبدیل به شوک هیپوولمیک می شود
ترومای نفوذی و یا غیر نفوذی به LUQو شکستگی دنده های 01 ، 11 ،
21 سمت چپ ................ عامل آسیب طحال
محمد رضا رجبی 02
20. ترومای طحال
کلیدهای تشخیصی
درد شدید در LUQ
انتشار درد به شانه
توده قابل لمس و بزرگ شونده در LUQ
حساسیت و گاردینگ در LUQ
صدای دال در دق ناحیه LUQ
عالئم پیشرونده شوک هموراژیک
محمد رضا رجبی 12
21. ترومای طحال
مراقبت پرستاری
آسیب شدید :
کنترل دقیق وضعیت شوک هموراژیک
انفوزیون مایعات و خون
آماده سازی بیمار جهت اسپلنکتومی
آسیب خفیف :
مانیتورینگ بیمار به مدت 27 ساعت
دیستانسیون شکم
هماتمز
افزایش میزان WBCبه 00002
کاهش مقدار Hct ، Hb
پیشرفت شوک هموراژیک
بعد از 27 ساعت در صورتيکه در CTاسکن مشکلی نداشت بيمار به بخش منتقل
ميشود
در صورت گسترش عالئم فوق ............. آماده سازس بیمار جهت اسپلنکتومی
محمد رضا رجبی 22
22. اداره مصدوم با ترومای کبد
به دنبال ترومای نفوذی و یا شکستگی دنده های 01 ، 11 ، 21 سمت
راست در ناحیه RUQو یا ترومای غیر نفوذی ( فشار کمربند ایمنی
اتومبیل بر کبد )
عالئم :
درد شدید ناحیه RUQ
انتشار درد به شانه راست
حساسیت و گاردینگ در ناحیه RUQ
پیشرفت سریع شوک در صدمات شدید
محمد رضا رجبی 32
23. ترومای کبد
مراقبت پرستاری
آسیب شدید :
کنترل دقیق وضعیت شوک هموراژیک
انفوزیون مایعات و خون
آماده سازی بیمار جهت اعزام به اتاق عمل
آسیب خفیف ( خونریزی داخل کپسول ) :
مانیتورینگ بیمار به مدت 27 ساعت
دیستانسیون شکم
هماتمز
کاهش مقدار Hct ، Hb
کاهش پالکت ها
پیشرفت شوک هموراژیک
پایش دقیق عوارض ریوی به دلیل هپاتومگالی ( آتلکتازی ، پنومونی، افیوژن پلور )
محمد رضا رجبی 42
24. اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری
بررسی صدمات کلیوی:
1. آثار کوفتگی ، له شدگی ، خراشیدگی و زخم در پهلوها
2. لمس دنده های تحتانی از نظر شکستگی، حساسیت و کریپیتوس
3. هماچوری
اقدام پرستاری:
سونداژ بیمار ( بررسی مداوم رنگ ادرار)
اندازه گیری دقیق جذب و دفع
بررسی عالئم شوک
محمد رضا رجبی 52
25. Bladder and Urethral Injuries
Most bladder injuries are caused by blunt trauma
bladder rupture occurs when the bladder is even only
partially full
urine may leak into the pelvic tissues, vulva, scrotum ,
abdomen
Bladder injuries are frequently associated with pelvic
fractures
occur more frequently in males than females because
the urethra is longer and less protected.
محمد رضا رجبی 26
26. اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری...
بررسی صدمات مثانه و مجاری ادراری
هماتوم پروانه ای در ناحیه داخلی ران ( نشت خون از محل اتصال مجرای 1.
خروجی ادرار در بافت زیر جلدی )
احتباس ادرار 2.
هماچوری 3.
درد شدید در ناحیه سوپراپوبیک 4.
احساس نیاز شدید بیمار برای دفع ادرار ، و در عین حال ناتوانی در دفع آن 5.
وجود خون در مجرای ادراری ( ) urethral meatus 6.
وجود خون و هماتوم در ساکروم 7.
اقدام پرستاری: •
اجتناب از سونداژ
آماده سازی بيمار جهت انتقال به اتاق عمل
محمد رضا رجبی 72
27. اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری...
بررسی صدمات تناسلی :
درد بسیار شدید در نواحی تناسلی .a
کوفتگی و خونریزی در اطراف نواحی تناسلی .b
اقدام پرستاری •
کنترل خونریزی
درمان شوک هیپوولمیک احتمالی
کمپرس سرد و مرطوب ( جهت کنترل درد )
محمد رضا رجبی 82
28. در صورت وجود عالئم شوک :
• گرفتن دو رگ وريدی بزرگ
• مانيتورينگ مداوم عالئم حياتی
• شروع انفوزيون کريستالوييد به ميزان 20 ml / kgدر51 دقيقه اول وسپس
يک ليتر برای ساعت بعد
حفظ فشار خون سيستوليک در حد 100 mmHg •
محمد رضا رجبی 92
29. اداره مصدوم با پارگی دیافراگم
بسیار نادر
به دنبال صدمات نفوذی و غیر نفوذی و شکستگی دنده های تحتانی
صدمات غیر نفوذی : آسیب معموال سمت چپ ( دیافراگم سمت راست توسط کبد
محافظت می شود )
شک به آسیب دیافراگم :
هر نوع زخم یا هماتوم در سطح زیر نوک پستان ها ( بخصوص در سمت چپ )
درد شدید با انتشار به شانه ها
عوارض :
نفوذ احشاء به توراکس و مدیاستن ( دیس پنه ، تاکی پنه ، تاکی کاردی ، هیپوتانسیون ، کالپس
ریه ، شوک )
احتمال وقوع پنوموتوراکس، هموتوراکس
آسیب به آئورت ( آئورت سینه ای در محاظات مهره 21 توراسیک وارد فضای شکمی می شود )
محمد رضا رجبی 03
30. اداره مصدوم با پارگی دیافراگم...
اقدامات پرستاری :
کنترل هموتوراکس و پنوموتوراکس
NG Tubeجهت کاهش فشار از روده ها
انفوزیون وریدی رینگر الکتات
مانیتورینگ دقیق عالئم حیاتی
مانیتورینگ دقیق عالئم شوک
در صورت لزوم انتقال مصدوم به اتاق عمل
محمد رضا رجبی 13
31. Injuries to the Pancreas and Duodenum
near the midpoint of the body in the retroperitoneum
damage to these structures is low ( 1% to 4%)
aorta, portal vein, or vena cava is injured in >75% of cases
of penetrating pancreatic trauma
Mechanisms
Blunt mechanisms injuries to the epigastrium
محمد رضا رجبی 32
32. Injuries to the Pancreas and Duodenum…
Overall Management:
Prompt diagnosis of injuries
Adequate intraoperative exposure
Recognition of major pancreatic duct injuries and
associated injuries
Appropriate intraoperative management decisions
regarding resection and repair
Adequate peripancreatic drainage
Appropriate enteric and biliary diversion, when necessary
محمد رضا رجبی 33
33. Injuries to the Pancreas and Duodenum…
Evaluation and Diagnosis:
Computed Tomography
Diagnostic Peritoneal Lavage ( DPL)
Serum Amylase and Lipase
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
محمد رضا رجبی 34
34. اداره مصدوم با ترومای شکمی تا 27 ساعت بعد صدمه
oحفره شکمی این توانایی را دارد که تا چندین ساعت بعد از تروماعالئم
مربوط به آسیب ارگانهای داخل خود را مخفی نگه دارد لذا بسیار اهمیت
دارد که تا 27 ساعت چنین مصدومی را به دقت مورد مشاهده و کنترل
قرار دهید
oتاکیکاردی ، نبض تند ونخی شکل ، هایپوتانسیون ، تنفس های تند
وسطحی ، کاهش سطح هوشیاری ،پوست سرد ومرطوب ، پوست
خاکستری ورنگ پریده ،اولیگوری و آنوری میتواند نشانه شوک تأخیری
باشد
محمد رضا رجبی 04
35. oاندازه گیری دقیق 0/ Iتا 27 ساعت
oبررسی بیمار از نظر هماچوری ، ملنا ، هماتمز
oسمع شکم ازنظر شنیدن صداهای BS
oدر تروماهای شکمی احتمال پریتونیت زیاد است پس بیمار هر6ساعت
از نظر درد شدید شکمی ، مقاومت در برابر حرکت ، حساسیت شدید
شکمی وسفتی عضالت شکمی و تنفس های تند وسریع بررسی می شود
محمد رضا رجبی 14
36. زارع و همکاران محقق و یا محققین
ارزش تشخیصی تست پریتونئال الواژ در تشخیص آسیب ارگانهای داخل عنوان
شکمی متعاقب تروماهای شکمی در مقایسه با الپاراتومی و درمان
نگاهدارنده
4002 سال انجام تحقیق
توصيفی و به روش مقطعی نوع مطالعه
531 بيمار( 99 مرد ، 63 زن ) که با ترومای شکم مراجعه کرده و انديکاسيون خالصه تحقیق
الپاراتومی اورژانس نداشتند، وارد مطالعه شدند. تمام بيماران الواژ مثبت تحت
الپاراتومی قرار گرفتند .همچنين تمام بيماران الواژ منفی به مدت 5.3 روز تحت درمان
نگاهدارنده، قرار گرفتند . اين تست در 07 بيمار مثبت و در 56 بيمار منفی شد . 36
بيمار ضايعه داخل پريتونئال داشتند که نياز به ترميم و اصالح جراحی داشت و 7 بيمار
ضايع داخل پريتونئال نداشتند يا به عبارت ديگر، نتيجه الواژ مثبت کاذب بود. تمام
بيماران الواژ منفی به مدت 5.3 روز تحت درمان نگاهدارنده قرار گرفتند که در طی
اين درمان 3 بيمار نياز به الپاراتومی پيدا کردند که در هر سه نفر ضايعه داخل شکمی
نياز به اصالح داشت به عبارت ديگر در سه بيمار نتيجه الواژ منفی کاذب بود
الواژ تشخيصی صفاقی در تروماهای شکمی حساس و اختصاصی بوده و دقت نتیجه گیری
بسيار بااليی دارد . لذا در ارزيابی اوليه ترومای نافذ و بالنت شکمی ،
پريتونئال الواژ توصيه می شود محمد رضا رجبی 24
37. جودی و همکاران محقق و یا محققین
آپاندیسیت حاد به دنبال تروماي غیرنافذ شكم در كودكان عنوان
9831 سال انجام تحقیق
Case report نوع مطالعه
در اين مقاله سه كودك معرفي مي شوند كه به دنبال تروماي بالنت شكم به خالصه تحقیق
آپانديسيت حاد مبتال شده اند. اين بيماران شامل دو پسر 5 و 6 ساله و يك دختر
8 ساله مي باشند كه به دنبال تروماي بالنت شكم دچار درد در شكم و عالئم
شكم حاد شده اند و در نهايت تحت آپاندكتومي قرار گرفتند
تروما موجب بروز هماتوم اينترامورال در آپانديس شده و اين امر زمينه نتیجه گیری
آپانديسيت را فراهم ميكند . لذا در بيماران تروماي بالنت كه درد شكمي مداوم
در ناحيه RLQدارند كه قابل توجيه با شرايط بيمار نيست بايد به فكر
آپانديسيت حاد باشيم
محمد رضا رجبی 34